劉莎莎 張 斌 杜澤敏 蘇 香 廖列輝

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生，廣東 廣州 510006)

濕疹是臨床常見病、多發(fā)病，且易復(fù)發(fā)，是由多種內(nèi)在因素和外在因素共同作用引起的一種變態(tài)反應(yīng)性的皮膚疾病[1]。其病程進(jìn)展緩慢，病因復(fù)雜，臨床上常表現(xiàn)為瘙癢、紅斑、丘疹、水皰、脫屑、肥厚等，患處往往有滲出及融合傾向，伴或不伴納呆、胸悶等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康。濕疹的發(fā)生與患者過敏體質(zhì)及外在的各種刺激密切相關(guān)，內(nèi)在因素多與慢性消化系統(tǒng)疾病、失眠、疲勞、情緒緊張、代謝障礙、內(nèi)分泌失調(diào)及血循環(huán)障礙等有關(guān)；外在因素多為生物性因素，如食物、動(dòng)物皮毛、特殊植物等[2]。綜上，濕疹的發(fā)病機(jī)制為在遺傳的過敏性體質(zhì)的基礎(chǔ)上，受各種因素影響而發(fā)生的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)[3]。目前，針對(duì)該病尚缺少特異性治療方法，多采用抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素類藥物等控制癥狀，但治療效果不佳，副作用較多，且容易反復(fù)發(fā)作。隨著中醫(yī)藥治療在皮膚病領(lǐng)域的不斷發(fā)展，中醫(yī)在濕疹的治療中取得了一定進(jìn)展。

禤國維，廣州中醫(yī)藥大學(xué)首席教授，第二屆國醫(yī)大師，第二、三、五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼。禤教授是嶺南皮膚病流派代表性傳承人，提出“陰陽之要，古今脈承；平調(diào)陰陽，治病之宗”的治病準(zhǔn)則，擅用補(bǔ)腎法、解毒法、祛濕法治療紅斑狼瘡、斑禿、銀屑病、蕁麻疹、痤瘡等皮膚病。尤其在濕疹的診療方面，禤教授結(jié)合自身的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，多以清熱解毒兼顧健脾利濕治療，取得較好療效?，F(xiàn)將禤教授治療濕疹經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中無“濕疹”這一病名，但根據(jù)臨床特點(diǎn)，可將其歸屬于“浸淫瘡”“濕毒”“奶癬”“四彎風(fēng)”等范疇。中醫(yī)古籍中對(duì)濕疹的命名原則為：局部發(fā)病者以發(fā)病部位命名，全身發(fā)病者以病情特點(diǎn)命名，如濕疹位于陰囊，稱為繡球風(fēng)、腎囊風(fēng)；位于乳頭，稱乳頭風(fēng)；位于肚臍，稱臍瘡[4]。《內(nèi)經(jīng)》中提及濕疹的病機(jī)“諸痛癢瘡，皆屬于心”(《素問·至真要大論》)，“地之濕氣，感則害皮肉筋脈”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)[5]?！督饏T要略》中首次將濕疹稱作“浸淫瘡”，曰：“浸淫瘡，從口起流向四肢者，可治；從四肢流來入口者，不可治……浸淫瘡，黃連粉主之?！睂?duì)其相關(guān)癥狀表現(xiàn)及預(yù)后和具體治療方藥有較為詳細(xì)的論述[6]。隨著中醫(yī)藥大家對(duì)濕疹研究和認(rèn)識(shí)的不斷深入，其病因病機(jī)逐步被闡明。目前，濕疹的中醫(yī)病名多為“濕瘡”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，濕瘡主要病因?yàn)椤皾瘛?，其次為“熱”和“風(fēng)”，三者互結(jié)，導(dǎo)致陰氣受損[7-8]。此外，飲食失節(jié)可導(dǎo)致脾胃受損，脾失健運(yùn)，致機(jī)體濕熱內(nèi)生，一旦外受風(fēng)邪，則致兩邪相搏，肌膚受侵，引起濕疹[9]。濕疹大多因濕邪，素體不耐引起，外感風(fēng)邪、內(nèi)傷濕邪，致肌膚血脈受累，濕熱相互作用，日久則損耗陰血，瘙癢無休[10-11]。但實(shí)際上，濕疹的病因更為多樣，病機(jī)也相當(dāng)復(fù)雜。禤教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，以及嶺南地區(qū)氣候特點(diǎn)，認(rèn)為濕疹的不同病程期間，因皮疹和癥狀表現(xiàn)各不相同，其病因和病機(jī)也存在差異。急性濕疹主要病機(jī)為脾虛濕熱蘊(yùn)毒郁于皮膚；慢性濕疹者病程日久，損傷脾胃之氣，脾虛生濕，濕郁化熱，外加風(fēng)濕外邪侵襲皮膚，則使?jié)裾罾p綿難愈。

2 辨證施治

2.1 注重病因治療，強(qiáng)調(diào)標(biāo)本緩急 禤教授認(rèn)為，臨床治療濕疹應(yīng)當(dāng)在辨清虛實(shí)、分清緩急的基礎(chǔ)上辨證論治，綜合祛風(fēng)、清熱、利濕等分步分層治療。治療上要內(nèi)治法與外治法相結(jié)合，以求標(biāo)本兼治。治療時(shí)兼顧健脾清利濕熱，方可切中病機(jī),效若桴鼓。尤其是嶺南地區(qū)，因地處亞熱帶，氣候悶熱潮濕，長夏時(shí)節(jié)陰雨連綿，影響居住人群的脾胃運(yùn)化功能；加之嶺南人喜飲清熱祛濕涼茶，長期飲用易傷脾胃，出現(xiàn)脾虛證候，濕困脾胃最易釀成濕熱體質(zhì)。而濕邪和脾虛又是濕疹的主要病因病機(jī)，在濕疹的治療中應(yīng)重視祛濕之法。

禤教授認(rèn)為，急性濕疹主要為脾虛濕熱蘊(yùn)毒郁于皮膚，治療關(guān)鍵為解毒，兼顧健脾清利濕熱。并適當(dāng)選用中醫(yī)外治法，以中藥外洗法為主，但在外洗時(shí)要注意清洗力度及水溫，切不可過度用力及過熱，以免使皮損加重和病情擴(kuò)散。對(duì)于急性泛發(fā)性濕疹，要適當(dāng)選用抗組胺藥，伴有感染時(shí)配合抗生素，若仍不能控制病情，則考慮短期小劑量或中劑量使用糖皮質(zhì)激素，以期較快控制病情，減輕患者痛苦，并防止形成惡性循環(huán)。病情好轉(zhuǎn)后，可停用西藥，繼續(xù)使用中醫(yī)辨證治療。風(fēng)濕熱郁急性濕疹患者，證見全身散在紅斑、丘疹，伴瘙癢，脫屑，納寐一般，小便可，大便溏泄，舌淡，苔薄黃，脈弱。治宜清熱利濕，祛風(fēng)止癢。自擬皮膚解毒湯。藥物組成：北沙參15 g，土茯苓15 g，烏梅15 g，薏苡仁20 g，防風(fēng)15 g，苦參10 g，地膚子15 g，甘草10 g，生地黃15 g，魚腥草15 g，紫蘇葉15 g，蟬蛻15 g，蒲公英15 g，萆薢15 g。加減：脾弱者加柴胡15 g；風(fēng)熱者加銀柴胡15 g。并口服抗組胺藥氯苯那敏片，外用復(fù)方曲安奈德乳膏。

慢性濕疹日久易傷正氣，損傷脾胃，脾虛生濕，濕郁化熱，再加風(fēng)濕外邪侵襲皮膚，則使慢性濕疹纏綿難愈，禤教授在健脾祛濕的同時(shí)兼顧祛風(fēng)止癢，使正氣得以恢復(fù)，病情向愈。但同時(shí)，慢性濕疹者又因病久入絡(luò)，多有局部皮膚肥厚、苔蘚樣變等，為血瘀之象，治療上若在辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合外治法治療，往往可以在較短的時(shí)間內(nèi)取得較好的效果，如尿素軟膏可以軟化和剝脫增厚的角質(zhì)層。對(duì)于脾虛風(fēng)濕熱蘊(yùn)證患者，因病程日久，證見皮膚干燥脫屑，粗糙肥厚，苔蘚樣變，表面有搔痕、血痂、色素沉著，瘙癢劇烈，伴頭暈乏力，口干，心煩，寐不安，舌淡紅，苔薄白，脈濡細(xì)。治宜健脾利濕。自擬小兒健脾方。藥物組成：北沙參10 g，茯苓10 g，葛根10 g，芡實(shí)10 g，薏苡仁10 g，防風(fēng)5 g，布渣葉10 g，甘草5 g，生地黃5 g，白鮮皮5 g，紫蘇葉5 g。加減：瘙癢影響睡眠者加蟬蛻15 g；肺熱者加麥冬5 g。成人患者加量，并根據(jù)具體情況加減使用。

2.2 加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，重視飲食調(diào)護(hù) 禤教授認(rèn)為，由于濕疹的發(fā)病、發(fā)展及預(yù)后與多種心理社會(huì)因素密切相關(guān)，情緒心理因素可影響濕疹的發(fā)展和治療。特別是在現(xiàn)代社會(huì)中，受環(huán)境污染嚴(yán)重、生活工作壓力大、生活節(jié)奏快、作息不規(guī)律等各種不良條件的影響，更需要指導(dǎo)患者注重心理情緒調(diào)理。對(duì)患者做好健康宣教，避免接觸過敏原，避免搔抓及燙洗，防止皮疹范圍擴(kuò)大、皮損加重，換藥或擦藥時(shí)避免用水沖洗皮損，更不能用熱水、偏堿性(如肥皂水等)液體或任何消毒水燙洗。糾正患者不良生活習(xí)慣，耐心聽取患者傾訴，幫助其認(rèn)識(shí)病因，解除思想顧慮和各種緊張焦慮等不良情緒，保持樂觀心態(tài)。飲食上要注意清淡飲食，少食辛辣油膩及甜食，多吃富含維生素的水果、蔬菜，保持大便通暢。另外，由于在失眠、情緒激動(dòng)、緊張時(shí)均可出現(xiàn)濕疹或誘發(fā)原有濕疹加重，所以要避免精神過度緊張及過勞，放松身心，并適度進(jìn)行有益身心健康的體育運(yùn)動(dòng)。

3 典型病例

例1 蔡某，女，48歲。2018-06-06初診。主訴：全身多處出現(xiàn)紅色丘疹伴瘙癢6個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者6個(gè)月前全身多處出現(xiàn)紅斑、丘疹，伴瘙癢、糜爛、滲出，當(dāng)時(shí)未予重視，于社區(qū)門診診療(具體診療經(jīng)過不詳)，效果欠佳，皮疹無明顯消退，瘙癢劇烈?？滔拢荷袂澹窨?，全身散在紅斑、丘疹，伴瘙癢、糜爛，皮損處有抓痕、脫屑、滲出，納寐一般，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：濕疹。中醫(yī)診斷：濕瘡(風(fēng)濕熱郁證)。治宜清熱利濕，祛風(fēng)止癢。予皮膚解毒湯加減，藥物組成：北沙參15 g，土茯苓15 g，烏梅15 g，薏苡仁20 g，防風(fēng)15 g，苦參10 g，地膚子15 g，甘草10 g，生地黃15 g，魚腥草15 g，紫蘇葉15 g，蟬蛻15 g，蒲公英15 g，萆薢15 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次口服，共14劑。其他藥物治療：消炎止癢乳膏(廣東省中醫(yī)院制劑，粵藥制字Z20070164)，每日2次外用；糠酸莫米松乳膏(上海先靈葆雅制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991418)每日2次外用；消風(fēng)止癢顆粒(國藥集團(tuán)宜賓制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字Z20054779)2袋，每日3次口服；依巴斯汀片(杭州澳醫(yī)保靈藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040503)10 mg，每日1次口服；鹽酸西替利嗪口服液(北京韓美藥品有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093320)10 mL，每晚1次口服。2周為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。2018-06-27二診，服藥后改善，皮膚瘙癢及皮損明顯減輕，面頰部可見淺紅色斑，余無其他不適。初診方去蒲公英，加柴胡15 g。續(xù)服14劑。2018-07-25三診，服藥后病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，皮損減輕，二診方去柴胡，改銀柴胡15 g，續(xù)服7劑。余治療同前，并根據(jù)癥狀改善情況逐步停西藥。隨訪2個(gè)月，患者基本痊愈，目前生活質(zhì)量不受影響。

按：禤教授認(rèn)為，“金曰從革”，從革即肺主皮膚之義，以皮膚解毒湯運(yùn)脾化濕，兼顧祛風(fēng)止癢。本例患者濕疹日久，病情較重，病機(jī)主要為濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)，禤教授認(rèn)為治療上應(yīng)首先解毒，解毒后濕熱之邪亦可隨之而解，同時(shí)兼顧健脾祛濕，祛邪兼扶正，達(dá)到祛風(fēng)止癢作用，方用皮膚解毒湯加減。方中北沙參、土茯苓、薏苡仁、甘草解毒為主，且前三者兼具健脾祛濕之功，可治其本；防風(fēng)、紫蘇葉、蟬蛻祛風(fēng)止癢；生地黃清熱涼血；苦參清熱燥濕，祛風(fēng)止癢；地膚子除濕止癢；蒲公英、魚腥草清熱燥濕解毒；烏梅斂肺生津；萆薢祛風(fēng)利濕。全方重在解毒，不僅解外感之毒，還可以解內(nèi)毒。同時(shí)適當(dāng)配合外用藥以輔助治療，以加強(qiáng)局部止癢消炎的作用，減少患者搔抓，阻斷惡性循環(huán)[12]。久病必虛，苦寒之品易傷脾胃，祛邪之余勿忘扶正，患者二診時(shí)病情好轉(zhuǎn)，故去蒲公英，加柴胡以升脾之陽氣，助氣血生化之源，調(diào)暢氣機(jī)，使郁結(jié)之氣得散。三診病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，皮損減輕，逐漸減少苦寒之藥，改用銀柴胡。銀柴胡味甘微寒，為清熱藥中的清虛熱藥，可祛風(fēng)清熱，以使正氣復(fù)而邪氣自去。

例2 呂某，男，4歲8個(gè)月。2017-05-18初診。主訴：全身皮膚干燥、脫屑、粗糙肥厚、苔蘚樣變、瘙癢3個(gè)月。外院多次治療未見明顯好轉(zhuǎn)，具體治療不詳?？滔拢荷袂?，精神可，納寐一般，小便可，大便溏泄，舌淡，苔薄黃，脈弱。西醫(yī)診斷：濕疹。中醫(yī)診斷：濕瘡(脾虛風(fēng)濕熱蘊(yùn)證)。治宜健脾利濕。予小兒健脾方加減，藥物組成：北沙參10 g，茯苓10 g，葛根10 g，芡實(shí)10 g，薏苡仁10 g，防風(fēng)5 g，布渣葉10 g，麥冬5 g，甘草5 g，生地黃5 g，白鮮皮5 g，紫蘇葉5 g，蟬蛻5 g。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次口服，共14劑。其他藥物治療：他克莫司軟膏(浙江萬晟藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133243)，每日1次外用；尿素乳膏(廣州白云山制藥股份有限公司白云山何濟(jì)公制藥廠，國藥準(zhǔn)字H44023095)，每日1次外用。2017-06-12二診，患兒服藥后諸癥改善，偶有反復(fù)，全身仍有紅斑丘疹瘙癢，瘙癢癥狀較前好轉(zhuǎn)，大便溏泄好轉(zhuǎn)，余無不適。初診方麥冬、蟬蛻均改為10 g，共服14劑，余治療同前。隨訪3個(gè)月，患兒病情好轉(zhuǎn)明顯，未再診。

按：禤教授認(rèn)為小兒濕疹多因素體脾虛，稟賦不耐，飲食不調(diào)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或外感時(shí)邪，諸邪郁結(jié)皮膚所致。本例患兒大便稀溏，舌淡脈弱，為脾虛濕蘊(yùn)的表現(xiàn)[13]；皮膚瘙癢，為風(fēng)邪作祟[14]。故本證屬脾虛風(fēng)濕熱蘊(yùn)，治以健脾利濕，清熱祛風(fēng)止癢。方用小兒健脾方加減治療，方中北沙參、茯苓、薏苡仁、芡實(shí)、布渣葉健脾祛濕以治其本，且茯苓不僅能健運(yùn)利濕，化氣行水，還有健脾之功；防風(fēng)、紫蘇葉、蟬蛻祛風(fēng)止癢；生地黃、甘草清熱解毒；白鮮皮加強(qiáng)止癢；麥冬潤肺生津，兼顧安神；葛根去表邪兼顧解肌，使風(fēng)濕熱邪得以分消。二診患兒癥狀較前明顯減輕，仍有瘙癢，故加重蟬蛻祛風(fēng)止癢，加重麥冬養(yǎng)肺陰清肺熱，兼顧養(yǎng)胃清心。

4 小結(jié)

禤教授認(rèn)為，濕疹發(fā)病大多是各種內(nèi)外因素引起的脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)或郁于肌膚而成，治療上要以中醫(yī)辨證治療為主，配以外治法，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。在治療過程中，需注意心理調(diào)護(hù)和飲食調(diào)理，避免接觸變應(yīng)原，保持情緒舒暢。禤教授結(jié)合自身多年的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過臨床反復(fù)實(shí)踐，通過加減變化總結(jié)出治療濕疹方劑，權(quán)衡邪正虛實(shí)，顧護(hù)脾胃，養(yǎng)胃清心，隨癥加減，適當(dāng)配合外用藥以輔助治療，在減輕患者病情、阻斷惡性循環(huán)、提高患者生活質(zhì)量等方面均取得了較好效果。