李金峰　王帆　陳金龍

[摘要] 目的 探討不同劑量肌松劑在聽神經(jīng)瘤術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測及術(shù)后并發(fā)癥的臨床觀察。 方法 回顧分析聽神經(jīng)瘤術(shù)中及術(shù)后患者的臨床資料，將患者按不同劑量肌松劑分為四組，Ⅰ組為完全停止肌松，Ⅱ組為維持順阿曲庫銨量的1/8，Ⅲ組為維持順阿曲庫銨量的1/4，Ⅳ組為維持順阿曲庫銨量的1/2；記錄術(shù)中體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP）、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）及面癱發(fā)生率。 結(jié)果 Ⅰ組、Ⅱ組MEP波幅與潛伏期無明顯差異（P>0.05），Ⅰ組、Ⅱ組潛伏期和波幅明顯小于Ⅲ組、Ⅳ組（P<0.05）；前6個(gè)月四組面癱發(fā)生率無明顯差異（P>0.05），6個(gè)月后，小劑量的肌松組發(fā)生面癱的幾率明顯小于其他三組（P<0.05）；面癱累計(jì)發(fā)生例數(shù)做擬合優(yōu)度檢驗(yàn)證實(shí)小劑量的肌松面癱將呈平緩趨勢，而另外三組呈進(jìn)行性發(fā)展。 結(jié)論 小劑量的肌松劑在神經(jīng)電生理監(jiān)測下具有更明顯的MEP敏感性，同時(shí)改善患者面癱發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 肌松；誘發(fā)電位；聽神經(jīng)瘤；面癱

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）30-0110-04

隨著神經(jīng)顯微外科的發(fā)展，以及術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的普及，使得聽神經(jīng)瘤術(shù)中、術(shù)后的要求越來越高[1]；聽神經(jīng)瘤手術(shù)最大的難度在于神經(jīng)的保護(hù)，連續(xù)監(jiān)測神經(jīng)功能在聽神經(jīng)瘤術(shù)中的作用明顯，最為突出的是能及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)者對于神經(jīng)牽拉、剝離的不當(dāng)，提醒術(shù)者采取相應(yīng)措施，其目的可大大降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2]。隨著誘發(fā)電位技術(shù)的發(fā)展，體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP）、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）的術(shù)中神經(jīng)電生理應(yīng)用，其優(yōu)勢在神經(jīng)顯微，尤其是聽神經(jīng)瘤術(shù)中越來越得到重視[3]。肌肉松弛藥物藥理特點(diǎn)對于神經(jīng)電生理檢測的SEP沒有直接減損作用，神經(jīng)電生理的MEP更適合用于調(diào)整肌松后的檢測，但為了使術(shù)中MEP的敏感性、特異性以及穩(wěn)定性提高，應(yīng)選用對MEP干擾較小的麻醉藥物，同時(shí)及時(shí)調(diào)整適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋@樣才能更好地監(jiān)測術(shù)中神經(jīng)損傷[4]；關(guān)于聽神經(jīng)瘤術(shù)中肌肉松弛程度沒有明確的定論，肌松藥物是全部停止，或者維持一定的肌松，兩者對于聽神經(jīng)瘤術(shù)中更好的判斷是否存在損傷以及術(shù)后并發(fā)癥的情況一直是顯微神經(jīng)外科爭論的焦點(diǎn)。本研究將新型肌肉松弛藥順式阿曲庫銨應(yīng)用于聽神經(jīng)瘤手術(shù)，觀察不同劑量導(dǎo)致的肌松程度對MEP影響，以及不同肌松對于術(shù)后患者出現(xiàn)面癱的影響，就其臨床應(yīng)用做出有意義的探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇欲行聽神經(jīng)瘤手術(shù)患者48例，按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiology，ASA）Ⅰ～Ⅱ級，男27例，女21例，年齡27～62歲，平均45歲。術(shù)前均征得患者及家屬的知情同意。根據(jù)患者的癥狀、體征，排除有明顯面神經(jīng)功能損傷的患者；患者均采取全靜脈麻醉，按不同肌松劑量分為四組，Ⅰ組12例切除腫瘤前30 min，完全停止肌松；Ⅱ組12例切除腫瘤前30 min，控制在維持順阿曲庫銨量的1/8；Ⅲ組12例切除腫瘤前30 min，控制在維持順阿曲庫銨量的1/4；Ⅳ組12例切除腫瘤前30 min，控制在維持順阿曲庫銨量的1/2。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30 min靜滴鹽酸戊乙奎0.02 mg/kg，用于抑制腺體分泌，保持呼吸道舒暢，飛利浦MP50監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（PETCO2）、心率（HR）及血壓（BP）；drager麻醉機(jī)行面罩吸氧去氮，咪噠唑侖0.15 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.4 ug/kg，丙泊酚2 mg/kg誘導(dǎo)麻醉后，單次靜脈注入順式阿曲庫完成插管，術(shù)中使用推主泵維持丙泊酚靶控輸注（靶濃度5～8 mg/kg·h鎮(zhèn)靜，瑞芬太尼10 μg/（kg·h）維持麻醉。術(shù)中根據(jù)切除腫瘤前30 min，調(diào)整肌松藥輸注速率，術(shù)中心率維持60～100次/分、平均動(dòng)脈壓60～70 mmHg、室內(nèi)溫度25℃～28℃。

1.3 術(shù)中神經(jīng)電生理檢測[5]

本研究采用的神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)儀為Cadwell公司生產(chǎn)。主要用于監(jiān)測指標(biāo)包括腦干聽覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位、閃光刺激誘發(fā)電位、誘發(fā)肌電圖、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測、腦電圖監(jiān)測等目標(biāo)項(xiàng)目。根據(jù)手術(shù)需要采取監(jiān)測目標(biāo)為腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）、肌電圖（electromyogram，EMG）SEP、MEP等聯(lián)合監(jiān)測方案，提高監(jiān)測的敏感性和特異性。按國際腦電圖學(xué)會制訂的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙上肢體感誘發(fā)電位的記錄電極放置于C3與 C4，而參考電極放置于前額部（FPz）；（2）雙下肢體感誘發(fā)電位的記錄電極置于（Cz），而參考電極置于前額部（FPz）；（3）雙上肢刺激手腕正中神經(jīng)；（4）雙下肢刺激內(nèi)踝部脛后神經(jīng)，刺激強(qiáng)度范圍15～40 mA，一般下肢神經(jīng)刺激強(qiáng)度要稍高于上肢神經(jīng)。調(diào)整并確定刺激強(qiáng)度后，無特殊要求，手術(shù)的整個(gè)過程一般不改變。一般上下肢設(shè)置刺激參數(shù)大致相同，刺激頻率2.1～4.7 Hz，脈寬0.3 ms，疊加 100～300次。MEP的產(chǎn)生主要是經(jīng)頭顱（頭皮電極）刺激腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，而產(chǎn)生能反映動(dòng)作電位的方法，刺激電極置于C1與 C2，記錄電極按標(biāo)準(zhǔn)置于雙上肢手部魚際肌，而下肢直接監(jiān)測的肌肉組為足部踇長肌。刺激標(biāo)準(zhǔn)：（1）每個(gè)單一刺激中的系列刺激次數(shù)為5次；（2）刺激間歇時(shí)間2 ms；（3）刺激強(qiáng)度150～300伏特。同時(shí)地線置于一側(cè)肩部皮下。

判斷異常的標(biāo)準(zhǔn)：面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的術(shù)中監(jiān)測所產(chǎn)生的數(shù)值應(yīng)與首次記錄到的波形進(jìn)行比較，若波幅降低>20%，且潛伏期延長>3 ms，則將所記錄的數(shù)值視為警戒值；重復(fù)記錄，明確警戒值的敏感性和特異性；若變化持續(xù)超過15 min無改善，建議手術(shù)醫(yī)師采取相應(yīng)措施，如停止手術(shù)操作或改變手術(shù)操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用重復(fù)測量方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中操作影像及神經(jīng)電生理。

2.2四組患者M(jìn)EP波幅與潛伏期的比較

在不同的劑量肌松程度下Ⅰ組、Ⅱ組患者的波幅與潛伏期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），Ⅰ組、Ⅱ組患者的波幅與潛伏期明顯小于Ⅲ組、Ⅳ組（P<0.05）。

2.3 四組患者不同時(shí)點(diǎn)出現(xiàn)面癱例數(shù)及累計(jì)發(fā)生面癱的發(fā)展曲線

術(shù)后隨訪1年，前6個(gè)月四組面癱發(fā)生率無明顯差異（P>0.05），但6個(gè)月以后小劑量的肌松組發(fā)生面癱的幾率明顯小于其他三組；面癱累計(jì)發(fā)生例數(shù)做擬合優(yōu)度檢驗(yàn)證實(shí)小劑量的肌松面癱將呈平緩趨勢，而另外三組呈進(jìn)行性發(fā)展。

3 討論

臨床手術(shù)操作的術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測是一門便于指導(dǎo)術(shù)者能夠得到更客觀而又準(zhǔn)確的神經(jīng)電生理信息的專業(yè)技術(shù)[6]，大大提高手術(shù)的精準(zhǔn)性，明顯改善患者預(yù)后，但是排除術(shù)中監(jiān)測的干擾因素，獲得穩(wěn)定、真實(shí)和可靠的波幅波形及潛伏期是手術(shù)的重要前提[7]，同時(shí)，學(xué)者通過大量的病例追蹤發(fā)現(xiàn)術(shù)中神經(jīng)電生理的監(jiān)測能很好的提高手術(shù)敏感性和陰性預(yù)測[8]。

MEP在全麻狀態(tài)下受多種因素影響，我們將各種因素包括手術(shù)溫度、機(jī)體溫度以及環(huán)境的各種因素降到最低，盡可能的提高術(shù)中電生理檢測的敏感性及特異性[9]。本研究發(fā)現(xiàn)（表1），Ⅰ組、Ⅱ組患者在MEP波幅及潛伏期具有更好的敏感性；換言之，電生理醫(yī)師能更好的識別術(shù)者在聽神經(jīng)切除術(shù)中存在對面神經(jīng)的損害，能更好的通過調(diào)整手術(shù)的進(jìn)程，一方面能更好的保護(hù)神經(jīng)，避免神經(jīng)損害[10]；另一方面能更好的將腫瘤切除。有研究報(bào)道[11]，小劑量的肌松能更好地滿足術(shù)中的肌松程度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[12]。本研究結(jié)果提示，小劑量的肌松并不影響術(shù)中神經(jīng)電生理的監(jiān)測，相對于完全無肌松維持，小劑量的肌松在術(shù)中將更好保證手術(shù)順利進(jìn)行，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)后面神經(jīng)癱瘓一直是聽神經(jīng)瘤手術(shù)難度的一個(gè)重要指標(biāo)，如何避免患者面神經(jīng)癱瘓一直是聽神經(jīng)瘤手術(shù)的難題[13]。神經(jīng)電生理的應(yīng)用大大減少聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱的發(fā)生率，改善患者預(yù)后[14]。多數(shù)神經(jīng)外科專家提出，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測，應(yīng)該完全停止肌松的使用，這樣才能更好的顯示神經(jīng)牽拉或損失的靈敏度，立即停止或改變手術(shù)操作；然而，完全停止肌松伴隨著更多的并發(fā)癥，如術(shù)中心率、血壓的波動(dòng)[15]；然而本研究發(fā)現(xiàn)，小劑量的肌松與完全肌松在術(shù)后面神經(jīng)癱瘓上前6個(gè)月無明顯差異（P>0.05），但6個(gè)月后小劑量的肌松組發(fā)生面癱的幾率明顯小于其他三組（表2）。而本文將術(shù)后隨訪1年的面癱累計(jì)發(fā)生例數(shù)做擬合優(yōu)度檢驗(yàn)同樣證實(shí)小劑量的肌松面神經(jīng)癱瘓呈平緩趨勢，而另外三組呈進(jìn)行性發(fā)展（圖3），從研究結(jié)果上看，在小劑量肌松維持的作用下，能更好的避免術(shù)中因完全無肌松狀態(tài)后的并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)能更好的協(xié)助手術(shù)順利進(jìn)程且有更好的預(yù)后[16]。我們的研究提示：適當(dāng)?shù)募∷赡芨玫脑鰪?qiáng)MEP的敏感性，更好的MEP敏感性能更直觀的提醒術(shù)者保護(hù)好面神經(jīng)，避免造成嚴(yán)重后果，改善患者預(yù)后，進(jìn)而保證手術(shù)進(jìn)程。

本研究的患者例數(shù)有限，針對肌松藥物的濃度控制分組不夠細(xì)化，今后我們將進(jìn)一步精確小劑量的濃度，提出更為精確的濃度，將為聽神經(jīng)瘤術(shù)中及術(shù)后提供更為寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

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（收稿日期：2016-08-17）