程博等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.26.12

摘要 目的：觀察針對性喉返神經(jīng)減壓術(shù)對甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的臨床療效。方法：收治行甲狀腺切除術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷患者132例，隨機(jī)平分兩組。觀察組行針對性喉返神經(jīng)減壓術(shù)，對照組給予傳統(tǒng)治療方法。比較兩組喉返神經(jīng)恢復(fù)情況、嗓音聲學(xué)參數(shù)及喉返神經(jīng)誘發(fā)電位。結(jié)果：治療后6個月，觀察組喉返神經(jīng)恢復(fù)有效率（96.97%）顯著高于對照組（77.27%）（P<0.01）；與治療前相比，兩組患者Shimmer、Jitter、NNE均降低（P<0.05或P<0.01），且觀察組低于對照組（P<0.01）；兩組患者喉返神經(jīng)誘發(fā)電位升高，且觀察組高于對照組（P<0.01）。結(jié)論：針對性喉返神經(jīng)減壓術(shù)可促進(jìn)甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的恢復(fù)，改善聲帶運(yùn)動功能，提高患者聲音質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 甲狀腺手術(shù)；喉返神經(jīng)減壓術(shù)；喉返神經(jīng)損傷；嗓音聲學(xué)參數(shù)；誘發(fā)電位

近年來，隨著自然環(huán)境及生活方式的變化，甲狀腺疾病的發(fā)生率也逐漸升高，因此甲狀腺切除術(shù)開始廣泛應(yīng)用于臨床。喉返神經(jīng)損傷作為甲狀腺手術(shù)中最常見的一種并發(fā)癥，以縫線結(jié)扎損傷、切斷損傷、瘢痕及粘連壓迫損傷等為主要表現(xiàn)，輕則導(dǎo)致患者聲音嘶啞、發(fā)聲疲勞、進(jìn)食障礙，重則造成呼吸困難、窒息等，嚴(yán)重困擾其正常生活。傳統(tǒng)治療方法主要依靠患者自身的聲帶代償或愈合，輔以藥物治療，但40%～60%的患者遠(yuǎn)期療效不佳。針對性喉返神經(jīng)減壓術(shù)通過對喉返神經(jīng)進(jìn)行減壓，可恢復(fù)患者神經(jīng)功能，促進(jìn)其聲帶運(yùn)動功能的恢復(fù)。本研究旨在觀察針對性喉返神經(jīng)減壓術(shù)對甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2014年6月-2016年11月收治行甲狀腺切除術(shù)時發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的患者132例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，各66例。排除甲狀腺手術(shù)前已檢查證實(shí)為聲帶麻痹者、伴有重要臟器功能異常者、具有喉返神經(jīng)減壓術(shù)禁忌證者、因其他原因無法配合研究者等。觀察組男34例，女32例；年齡15～70歲，平均（48.51±10.76）歲；體重50～67 kg，平均（61.03±10.29）kg；損傷類型：喉返神經(jīng)被縫線結(jié)扎者23例，瘢痕粘連壓迫損傷者11例，喉返神經(jīng)被切斷者32例。對照組男37例，女29例；年齡17～73歲，平均（50.21±10.15）歲；體重52～68 kg，平均（62.04±10.11）kg；損傷類型：喉返神經(jīng)被縫線結(jié)扎者25例，瘢痕粘連壓迫損傷者8例，喉返神經(jīng)被切斷者33例。兩組間年齡、性別、體重及損傷類型等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可進(jìn)行對比研究。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會審批且患者及其家屬均知情同意。

方法：對照組于甲狀腺切除術(shù)后給予傳統(tǒng)治療，包括服用血管擴(kuò)張劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥及理療等。觀察組于甲狀腺切除術(shù)后1周進(jìn)行針對性喉返神經(jīng)減壓術(shù)治療?；颊咝腥楹螅瑥脑中g(shù)切口進(jìn)入后開始探查，探查時盡量避開上次手術(shù)區(qū)域，于氣管食管溝處探查到喉返神經(jīng)，順行追蹤至神經(jīng)損傷處。若神經(jīng)已被切斷且無法恢復(fù)時不予干預(yù)，對粘連或被縫線扎結(jié)的部分進(jìn)行松解，在顯微鏡下剪除縫線、去除瘢痕，操作盡量輕柔，避免再次損傷喉返神經(jīng)。

觀察指標(biāo)與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：治療后6個月比較兩組患者的喉返神經(jīng)恢復(fù)情況：①痊愈：聲音完全恢復(fù)正常，喉鏡檢查聲帶運(yùn)動無異常者；②顯效：發(fā)聲明顯改善，但喉鏡檢查顯示聲帶運(yùn)動受限者；③有效：發(fā)聲有改善，但喉鏡檢查顯示聲帶運(yùn)動未改善者；⑤無效：發(fā)聲無改善喉鏡檢查顯示聲帶運(yùn)動未改善者；總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)，總例數(shù)×100%。分析并比較治療前及治療后6個月兩組患者嗓音聲學(xué)參數(shù)振幅微擾（Shimmer）、基頻微擾（Jitter）、標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量（NNE）及喉返神經(jīng)誘發(fā)電位。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對上述指標(biāo)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用X²檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組喉返神經(jīng)恢復(fù)情況比較：治療后6個月觀察組喉返神經(jīng)恢復(fù)總有效率（96.97%）高于對照組（77.27%）（P<0.01），見表1。

兩組患者嗓音聲學(xué)參數(shù)與喉返神經(jīng)誘發(fā)電位比較：與治療前相比，治療后6個月兩組Shimmer、Jitter、NNE均降低（P<0.05或P<0.01），且觀察組低于對照組（P<0.01）；兩組喉返神經(jīng)誘發(fā)電位均升高，且觀察組高于對照組（P<0.01），見表2。

討論

甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷原因主要見于切斷、結(jié)扎或縫扎、電灼傷、鉗夾傷等，損傷類型較為復(fù)雜，主要有神經(jīng)水腫、纖維斷裂、軸突損傷等。傳統(tǒng)理論認(rèn)為暫時性的喉返神經(jīng)損傷可通過保守治療康復(fù)，永久性損傷可通過健側(cè)的代償作用得以恢復(fù)，但臨床實(shí)踐證實(shí)傳統(tǒng)治療方法并不能達(dá)到預(yù)期效果。喉返神經(jīng)減壓術(shù)通過解剖出損傷處的神經(jīng)干，在顯微鏡下剪除縫線、去除瘢痕，松解喉返神經(jīng)，對患者喉返神經(jīng)損傷治療效果顯著，已逐漸應(yīng)用于臨床。

本研究采用針對性喉返神經(jīng)解壓術(shù)對喉返神經(jīng)損傷進(jìn)行治療。已有研究表明，甲狀腺手術(shù)后及時進(jìn)行探查修復(fù)，可改善喉返神經(jīng)被縫扎、瘢痕粘連等不良狀況。本研究結(jié)果中，觀察組治療后喉返神經(jīng)恢復(fù)有效率高于對照組，提示喉返神經(jīng)解壓術(shù)有效促進(jìn)了喉返神經(jīng)損傷的恢復(fù)，與李偉雄的研究結(jié)果相似。嗓音聲學(xué)參數(shù)與誘發(fā)電位等指標(biāo)均可反映患者喉返神經(jīng)的運(yùn)動功能；本研究結(jié)果提示喉返神經(jīng)解壓術(shù)顯著改善了患者的聲帶生理性運(yùn)動功能，與吳志勇的研究結(jié)果相似。

綜上所述，對甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷患者行喉返神經(jīng)解壓術(shù)，可充分解壓喉返神經(jīng)，恢復(fù)其完整性，避免神經(jīng)錯向再生，重新有效支配喉內(nèi)肌，恢復(fù)其聲帶運(yùn)動功能，提高治療效果。endprint