呂陽婷 張凱歌 曹克剛

玄府理論是一種中醫(yī)獨特的微觀理論，具有深刻的內(nèi)涵，不少醫(yī)家將玄府理論運用至臨床診療當中，收獲了滿意的療效，但也存在玄府概念理解片面，開通玄府治法單一的問題。國醫(yī)大師李士懋構(gòu)建了平脈辨證的學術(shù)體系，其中提出的“汗法新論”在發(fā)揮了玄府理論的基礎(chǔ)上，對汗法有獨到的見解。本文以玄府理論為基礎(chǔ)，探討了李士懋“汗法新論”對玄府理論的發(fā)揮，并對玄府理論和汗法開玄的本質(zhì)及其臨床運用進行了思考。

1 對玄府理論的理解

1.1 玄府乃周身氣液之通道

“玄府”一詞首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·水熱穴論篇》：“所謂玄府者，汗空也?！苯鹪獣r期劉完素對玄府進行了深入地發(fā)揮，形成了玄府學說，認為玄府不只是汗孔，而是氣機升降出入之門戶、氣血津液運行之通道，正如《素問玄機原病式》所云：“皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也；一名氣門，謂泄氣之門也；一名腠理者，謂氣液出行之腠理紋理也；一名鬼神門者，謂幽冥之門也；一名玄府者，謂玄微府也?！眲⑼晁貜娬{(diào)玄府不僅是存在于皮膚表面的微細汗孔，人體周身各五官九竅、臟腑內(nèi)外密布的微細孔隙皆是玄府，故云：“人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之。”可見，玄府是布散于周身各處，氣液等物質(zhì)運行的微細通道，現(xiàn)代醫(yī)家通常稱之為“氣液通道”，簡明地概括了玄府的功能。

1.2 開通玄府是臨證一大治則

玄府具有重要的生理意義，通暢則人身各機能正常，若某處玄府不通，則會出現(xiàn)相應(yīng)的疾病，《素問玄機原病式》云“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神識，能為用者，皆由升降出入之通利也；有所閉塞者，不能為用也……玄府閉密而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入”，可見玄府郁閉是致病關(guān)鍵，玄府當“以通為貴，以開為順”，因此開通玄府是臨證的一大治則[1]。

后世醫(yī)家對玄府郁閉病機和開通玄府治則不斷發(fā)揮。河間學派張子和認為外邪致病的實質(zhì)是閉阻玄府，則氣血壅滯，并善用汗、吐、下三法開通玄府，使血氣流通[2]；朱丹溪《丹溪心法》云：“人身諸病多生于郁”，創(chuàng)立了六郁學說，而郁的實質(zhì)是玄府郁閉引起氣血津液的升降出入障礙，正如丹溪弟子王履《醫(yī)經(jīng)溯洄集》云：“郁者，滯而不通之義”，其治療以解郁開玄為法；明代王肯堂《證治準繩》載：“郁之為病，外在六經(jīng)九竅四屬，內(nèi)在五臟六腑……莫不由是氣液不能宣通之所致”，指出玄府郁閉，則氣液不能宣通，故致百病；溫病學派亦有宣通之主張，如葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“大凡經(jīng)脈六腑之病，總以宣通為是。”王孟英《歸硯錄》載：“人身氣貴流行，百病皆由愆滯”，治當調(diào)整樞機，通暢氣機，與開通玄府治則有異曲同工之妙[3]。

2 李士懋“汗法新論”對玄府理論的發(fā)揮

2.1 “紋理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”——玄府的直觀解釋

國醫(yī)大師李士懋李老以劉完素玄府學說為理論基礎(chǔ)，提出“紋理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”[4]。機體三焦、經(jīng)絡(luò)、血脈皆有氣、血、水液運行的通道，除大的運行通道外，在周身臟腑組織各處也敷布著細小的通道，三焦的細小敷布為腠理，經(jīng)絡(luò)的細小敷布為孫絡(luò)、浮絡(luò)，血脈的細小敷布為血絡(luò)，三者相輔相成，是陰陽升降出入和氣血運行的通道，總稱為氣液通道，李士懋將腠理、孫絡(luò)、浮絡(luò)、血絡(luò)，稱之為“紋理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”。紋理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)是玄府理論的發(fā)揮，直觀地解釋了玄府的概念。

2.2 “正汗”——玄府得通之標志

紋理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與汗出功能密切相關(guān)，陰陽運行于肌表的紋理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，以氣血為物質(zhì)基礎(chǔ)，“陽加于陰謂之汗”，從而實現(xiàn)汗出功能。人身之汗有“正汗”與“邪汗”之分，“邪汗”是陰陽失調(diào)而汗出，屬汗出異常，此處不多加闡述?！罢埂笔顷庩柡驼{(diào)，升降出入道路通暢而汗自出，是玄府得通、祛邪外出的標志，因此正汗出是疾病向愈的標志，正如《內(nèi)經(jīng)》所云“精氣勝乃為汗”，古籍中常提及的“汗出而解”即指正汗得出則疾病向愈。正汗出具有4個特征：(1)微微汗出；(2)遍身汗出；(3)持續(xù)不斷，汗后自然收斂；(4)隨汗出脈靜身涼，正如張仲景《傷寒論》中服麻、桂等劑后“取微汗” “遍身漐漐，微似有汗”之意，區(qū)別于邪汗的大汗、局部汗出、陣汗等特征。

2.3 廣義汗法與狹義汗法

2.3.1 廣義汗法 “汗法新論”將汗法分為廣義汗法和狹義汗法。廣義汗法是指利用汗、吐、下、和、溫、清、補、消八法中的任一法或多法，調(diào)和陰陽使正汗出的方法。使正汗出是廣義汗法的核心，而使正汗出的方法不局限于八法之汗法一種，而是利用各種方法調(diào)整陰陽之盛衰使陰陽和調(diào)，陰平陽秘而后正汗自出。張錫純的“廣汗法”也指出“發(fā)汗原無定法”，根據(jù)病機利用各種治法調(diào)整陰陽，皆可得汗，如其所云“非必發(fā)汗之藥始能汗也”。例如，熱邪耗傷津液者，經(jīng)清熱、生津、養(yǎng)陰等治法后，待陰液恢復自可得汗，如白虎湯及白虎加人參湯，方中雖無發(fā)汗劑，亦可見汗出而解；陽郁熱盛者，解郁開腠理則汗出而熱退，如小柴胡湯能和解少陽郁結(jié)，助運中焦氣津，恢復三焦運行和津液輸布的正常，故可見汗出而解，《傷寒論》第101、149、230條均提及服柴胡劑后“汗出而解”；燥屎結(jié)于腸道者，經(jīng)承氣類通腑后亦可汗出而解。通過非發(fā)汗劑使正汗出而疾病向愈的例證還有很多，故廣義汗法中，發(fā)汗無定法，八法皆汗法，使正汗出是廣義汗法的關(guān)鍵。

2.3.2 狹義汗法 狹義汗法是指經(jīng)發(fā)汗劑或針、灸、熏蒸等令汗出的方法，是八法之中的汗法，臨床中狹義汗法常用于治療外感表證，除應(yīng)忌汗的溫病外，狹義汗法是祛邪外出的重要法則。例如，寒或風寒襲表所致的太陽表寒證，寒主收引凝泣，致肌表之玄府拘急不通，引發(fā)陰陽氣血運行障礙，出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、頭身痛等表證，發(fā)汗法能夠疏通肌表之玄府，祛除寒邪，從而起到解表的作用。然而，狹義汗法與廣義汗法的本質(zhì)相同，均是調(diào)和陰陽使正汗出，只不過狹義汗法所采用的治法僅為八法中的汗法一種，例如《傷寒論》太陽病篇的麻黃湯、葛根湯、桂枝湯等發(fā)汗解表劑，但二者的本質(zhì)皆是調(diào)和陰陽，恢復正氣以祛邪。因此狹義汗法的治療范圍不應(yīng)只局限于外感表證，其他如外邪侵犯、里虛不足，發(fā)汗藥與其他扶正藥配合，能夠治里虛、祛外邪；再如陽虛者酌加辛溫發(fā)汗劑，能夠起到激發(fā)陽氣、扶正補虛的作用。

3 通過“汗法新論”對玄府理論的思考

3.1 何為“郁閉”，何為“通”

在玄府理論中，玄府郁閉是致病關(guān)鍵，開通玄府是治療法則，此處“郁閉”和“通”的含義究竟為何？

病理機制中，氣血津液等物質(zhì)升降出入的異常并非只有郁滯不通，還包含著太過、不及、不固等，例如，肝氣升發(fā)太過的眩暈、汗出太過的太陽中風證、心氣不足的心悸、腎氣不固的泄瀉等，很多疾病并沒有明顯的郁滯病機，似乎無法用玄府理論來解釋。但筆者認為，在玄府理論中，玄府郁閉病機應(yīng)具有更廣義的內(nèi)涵，郁閉不僅是郁滯、不通或瘀阻，因玄府功能失調(diào)導致氣血津液等物質(zhì)升降出入的各種異常，均屬于玄府郁閉。相應(yīng)的，開通玄府的含義不僅是使玄府通暢，例如，汗出太過者腠理原本就開泄過度，治療應(yīng)使腠理收斂，因此，“通”也應(yīng)具有更廣泛的含義，即恢復玄府的正常開合通利功能，例如姜春燕等[5]曾提出玄府氣郁、玄府水淤、玄府血瘀、玄府虧虛4種病機，并提出對應(yīng)的通玄祛風、通玄祛痰、通玄祛瘀、通玄補虛4種治法。無論何種治法，能夠恢復玄府功能、調(diào)節(jié)氣血津液之升降出入的治法均屬于通玄府之法。

3.2 正汗出為何是玄府開通之標志

正汗與邪汗皆是腠理開泄的汗出，為何正汗出是玄府得通之標志，而邪汗出卻是病理表現(xiàn)？

疾病狀態(tài)下，恰當?shù)闹畏軌蚣m正病理狀態(tài)下的陰陽失衡，使陰陽恢復和諧，營衛(wèi)之氣的流轉(zhuǎn)建立新的動態(tài)平衡，故正氣內(nèi)生而運于玄府，從而開通郁閉之玄府，表現(xiàn)在體表，即是正氣攜津液運于腠理而為正汗。故正汗出代表正氣內(nèi)生、玄府得通，而廣義汗法能夠開通玄府的內(nèi)在機制在于陰陽和調(diào)、正氣內(nèi)生。至于邪汗，或由疾病本身所致，或由醫(yī)家誤治所致，雖腠理見汗出，但此汗出的機制為陰陽失衡、營衛(wèi)失調(diào)，致津液外泄、腠理不固，并非正氣所生之汗。以熱病中正邪相爭之戰(zhàn)汗為例，若正氣充足，奮起而沖出腠理，正勝邪卻，疾病向愈，此為正汗；若正氣不足無力抗邪，反而使陽氣隨汗外泄，加重正虛或致陽脫，此為邪汗。因此，雖均為汗出，正汗與邪汗在有無正氣這一點上有根本區(qū)別，而汗法開玄的本質(zhì)亦在于使正氣內(nèi)生。

3.3 汗法如何能夠開通玄府

汗法，分為“狹義汗法”和“廣義汗法”，雖概念有所差異，但其本質(zhì)皆為調(diào)整陰陽，其核心皆為使正汗自出，其功能和目的皆為開通玄府，故二法皆屬開通玄府之法。

分而論述，狹義汗法特指八法之中的汗法，發(fā)汗劑性味多辛，辛能走散，又能鼓動陽氣，最易開達玄府，因此汗法是較好的開玄之法。劉完素首創(chuàng)以汗法開通玄府，祛邪外出，提倡以辛味藥“開發(fā)郁結(jié)，使氣液宣通”，后世醫(yī)家不斷發(fā)揮汗法開玄的思路，在一些疾病的治療上取得了滿意的療效。例如，楊釗田等[6]提出用微汗法治療類風濕性關(guān)節(jié)炎，微汗法即通過謹慎使用汗劑令微汗出，緩發(fā)周身陽氣于肌表腠理，使營衛(wèi)通暢，風濕之邪盡去且不傷正；王建茹等[7]提出“病邪在表，汗以透邪外達，邪氣在里，汗以開門逐盜”，主張在治療銀屑病時，輔以汗法開通道路，因勢利導，透邪逐邪于外；郭娜[8]的研究顯示，相比于單純西醫(yī)治療，加用汗法能夠顯著降低陰寒凝滯型不穩(wěn)定性心絞痛患者心絞痛的持續(xù)時間及發(fā)作頻率。汗法開玄的思路已經(jīng)被廣泛運用到臨證當中，能夠疏通周身各臟腑組織的玄府，使全身陰陽氣血的運行道路通暢，現(xiàn)代研究顯示，汗法能夠加快汗腺分泌、擴張周圍血管、改善全身和局部循環(huán)功能[9]。

廣義汗法是通過不同方法調(diào)整陰陽使正汗出的治法。正汗得出表示玄府通暢，玄府通暢則可正常發(fā)揮其輸布氣血津液等營養(yǎng)物質(zhì)的功能、從而起到調(diào)營衛(wèi)、暢氣機、利關(guān)節(jié)、和五臟、通六腑等一系列治療作用。故開玄的治法并不局限于狹義汗法，廣義汗法即使不用汗劑，亦能使正汗自出，玄府自開。

3.4 如何活用汗法開玄

基于以上對玄府理論的思考，如何將玄府理論和汗法開玄的治則靈活運用于臨床診療中？

如今是傳統(tǒng)醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學齊頭并進的時代，兩種醫(yī)學在基礎(chǔ)理論和臨床診療中常有所匯通，玄府理論亦是如此。中醫(yī)理論中玄府是玄而微的，沒有肉眼可見的結(jié)構(gòu)，但在功能上可以與現(xiàn)代醫(yī)學相結(jié)合，從而更精準地指導疾病的治療，例如，腦病方面，董麗等[10]提出玄府與血腦屏障具有共同內(nèi)涵，認為腦病發(fā)生的關(guān)鍵是氣、血、津、液、精、神升降出入障礙導致的玄府郁閉，將開通玄府作為腦病的主要治則；眼病方面，謝意等[11]提出玄府與視盤具有相似性，對眼的物質(zhì)傳遞與信息交流起著門戶作用，若目之玄府因血瘀、氣滯、水濕等邪閉塞，則目失精明，表現(xiàn)為目昏、目盲，治療應(yīng)以開通玄府為主要法則，恢復其輸布功能，使氣血精微上注于目；皮膚病方面，馮皓月等[12]人提出痤瘡是在陽氣怫郁的病機基礎(chǔ)上加之外邪引動，使玄府郁閉、氣液不通所致，認為治療時需開肌表之玄府，使氣液得以流通，則郁可除、邪可祛；除此之外，玄府理論也同樣應(yīng)用于脾胃病、關(guān)節(jié)痛證、精神類病等其他疾病的診療中，總以玄府郁閉為核心病機，開通玄府為核心治則。

前文已經(jīng)闡明，開通玄府并非局限于某一法，文獻中常提到的“汗法開玄”，需要用廣義的角度來理解，汗法開玄并非單純是用發(fā)汗劑疏通腠理，需意識到“八法皆汗法”，或用發(fā)汗法解郁散邪；或用吐、下法祛瘀導滯；或用和法調(diào)和氣機；或用溫法溫里祛寒；或用清法清熱解毒；或用消法消積散結(jié)；或用補法滋補陰陽，八法雖不同，本質(zhì)卻均在調(diào)和陰陽，培補正氣以開通玄府，使氣血津液等物質(zhì)恢復正常的升降出入，因此皆是汗法開玄的范疇。此外，不少醫(yī)家善在方中加用少量細辛，借其辛散之性激發(fā)陽氣[13]，亦是開玄思路的體現(xiàn)。

4 展望

王明杰言，無物不有的玄府是無處不到的氣機升降出入活動的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[14]。玄府因其無法觀測的結(jié)構(gòu)和抽象的內(nèi)涵，一直未受到后世醫(yī)家的足夠重視，隨著中醫(yī)的繼承和發(fā)展，不斷有現(xiàn)代醫(yī)家挖掘其中的玄妙，為玄府理論的發(fā)揚做出不小的貢獻。目前，玄府理論被更多地運用于竅病(如眼病、腦病)的診療上，均具有很好的指導意義。然而，通過本文的論述，當不難意識到，玄府理論不是僅適用于某幾種疾病的理論，應(yīng)與整體的中醫(yī)思想融匯貫通，滲透到各種疾病的中醫(yī)診療思維中，臨證可從玄府的角度分析病機，靈活運用廣義或狹義汗法調(diào)整陰陽，使正汗自出，建立汗法開玄的診療思路。