劉 迪 堯永華

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，廣東廣州 510000

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺切除術(shù)后嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為3%～10%[1-2]。單側(cè)喉返神經(jīng)受到損傷會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞或者失聲，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷則會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息死亡，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛[3]。導(dǎo)致喉返神經(jīng)受損的因素包括：甲狀腺腫瘤的性質(zhì)（良性或惡性）、手術(shù)的方式（甲狀腺單側(cè)腺葉切除術(shù)或全葉切除術(shù)），外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技術(shù)（能否對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行識(shí)別并解剖）等密切相關(guān)，并隨著手術(shù)難度的加大而發(fā)生率增高[4]。尤其是惡性腫瘤晚期或二次手術(shù)的患者，由于組織粘連或神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)變異性等情況喉返神經(jīng)辨識(shí)變得十分困難[3]，即便經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師能夠通過(guò)肉眼辨識(shí)喉返神經(jīng)，也難免會(huì)發(fā)生神經(jīng)損傷的不良事件。使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)（intraoperative neural monitoring，IONM）技術(shù)相較于單純直視下的操作，更有助于對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行識(shí)別并監(jiān)測(cè)神經(jīng)的功能，降低甲狀腺術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率[5-6]。

目前甲狀腺手術(shù)多采用氣管插管全身麻醉，肌松劑應(yīng)用類型或劑量不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)信號(hào)監(jiān)測(cè)失敗[7]，干擾IONM，使術(shù)者做出錯(cuò)誤的判斷，影響手術(shù)的正常進(jìn)程。近年來(lái)應(yīng)用在甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的肌松管理方案包括：①不使用肌松藥；②使用去極化肌松藥-琥珀酰膽堿；③單次使用一定量的非去極化肌松藥；④羅庫(kù)溴銨聯(lián)合舒更葡糖鈉。本文就肌松藥在喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用作一綜述，旨在探究甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的肌松管理辦法。

1 不使用肌松藥

為了完全避免肌松藥對(duì)IONM 的干擾，有麻醉方案選擇在圍術(shù)期不使用任何肌松藥。在麻醉管理中無(wú)肌松藥的方案面臨的主要困難是氣管插管難度加大和術(shù)后上呼吸道并發(fā)癥增加。雖然Nakanishi 等[8]應(yīng)用McGRATH MAC 可視喉鏡輔助氣管插管，使用肌松藥和未使用肌松藥術(shù)后24、48 h 的上呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率未見明顯不同，但是Combes 等[9]使用直接喉鏡直視下插管，對(duì)麻醉誘導(dǎo)期使用或不使用肌松藥行氣管插管的患者進(jìn)行對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)，給予肌松藥患者的插管條件良好，而未給予肌松藥組困難插管更為常見；術(shù)后2 h 和24 h 隨訪，未使用肌松藥患者的上呼吸道并發(fā)癥更為常見；不良血流動(dòng)力學(xué)事件如低血壓、心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率也更高。與一般人群相比，甲狀腺手術(shù)的患者由于甲狀腺腫大或癌癥侵犯等原因，困難插管的發(fā)生率升高5.3%～24.6%[10-11]，更加大了無(wú)肌松氣管插管的難度。此外，值得注意的是不同于常規(guī)氣管導(dǎo)管，IONM 使用的肌電圖導(dǎo)管其構(gòu)造更為復(fù)雜，在沒(méi)有肌松藥時(shí)，實(shí)現(xiàn)氣管導(dǎo)管電極與聲帶的最佳對(duì)位更為困難。有試驗(yàn)證明[12]，對(duì)于需要接受甲狀腺切除IONM 的患者使用影像式插管通條，2.7%的患者發(fā)生插管困難，而在使用直接喉鏡時(shí)6.5%的患者發(fā)生困難插管。使用影像式插管通條有助于減少肌電圖導(dǎo)管插管困難的情況。但在該試驗(yàn)中，氣管插管前使用了肌松藥。目前，尚無(wú)報(bào)道證明在未使用肌松藥的情況下，使用視頻喉鏡可以降低肌電圖導(dǎo)管插管困難的發(fā)生率。

因此，雖然無(wú)肌松藥的麻醉可以完全排除對(duì)喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的干擾，但該方法對(duì)麻醉醫(yī)師的氣管插管操作能力要求較高，未系統(tǒng)培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師行無(wú)肌松藥氣管插管，氣道損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高，不建議作為常規(guī)麻醉方案[13-15]。

2 使用去極化肌松藥琥珀酰膽堿

對(duì)于需要IONM 的手術(shù)來(lái)說(shuō)，琥珀酰膽堿是一個(gè)較好的選擇，其優(yōu)點(diǎn)是起效快速且肌松持續(xù)時(shí)間短暫[16]。Lu 等[17]比較了琥珀酰膽堿和羅庫(kù)溴銨對(duì)喉肌恢復(fù)情況的影響，琥珀酰膽堿組（1.0 mg/kg）和1倍95%有效劑量（ED95）羅庫(kù)溴銨組（0.3 mg/kg）的喉肌電圖信號(hào)在半個(gè)小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，而2倍ED95羅庫(kù)溴銨組（0.6 mg/kg）給藥1 h后喉肌電圖信號(hào)尚未完全恢復(fù)；琥珀酰膽堿組肌松恢復(fù)80%所需的時(shí)間為（19.7±1.5）min，1倍ED95羅庫(kù)溴銨組肌松恢復(fù)80%所需的時(shí)間為（16.3±2.5）min，2倍ED95羅庫(kù)溴銨組肌松恢復(fù)80%所需的時(shí)間為（29.3±5.7）min。由此可見，與2倍ED95羅庫(kù)溴銨組相比，琥珀酰膽堿組和1倍ED95羅庫(kù)溴銨組的肌松持續(xù)時(shí)間明顯縮短。但由于琥珀酰膽堿的一些嚴(yán)重不良反應(yīng)如心律失常、高鉀血癥和惡性高熱癥等限制了其在臨床中的使用[18-19]。

3 非去極化肌松藥

《甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)指南（中國(guó)版）》[20]推薦在麻醉誘導(dǎo)時(shí)選擇短效或中效肌松劑，并且要使用小于常規(guī)麻醉用量的中效肌松藥，指南建議應(yīng)用1倍ED95中效非去極化肌松藥，神經(jīng)監(jiān)測(cè)結(jié)束前應(yīng)避免追加肌松藥。

3.1 使用單次插管劑量的非去極化肌松藥

與琥珀酰膽堿比較，非去極化肌松藥的藥物安全性更高，然而非去極化肌松藥的持續(xù)時(shí)間在個(gè)體之間存在較大的差異性，具有不可預(yù)測(cè)性。既往報(bào)道中，從注射肌松藥到V1信號(hào)測(cè)量需要30～70 min[21-22]（喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)中按照監(jiān)測(cè)時(shí)間的先后分為：V1信號(hào)、R1信號(hào)、R2信號(hào)、V2信號(hào)）。因此，在初次神經(jīng)刺激時(shí)可能存在因肌松恢復(fù)不足而導(dǎo)致無(wú)信號(hào)產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。

Yu 等[21]在患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)分別應(yīng)用維庫(kù)溴銨1.0 mg/kg 和順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，給藥30 min后，順阿曲庫(kù)銨組的肌顫搐（TW）比值及喉肌電圖陽(yáng)性率高于維庫(kù)溴銨組；給藥50～70 min后兩組患者的喉肌電圖陽(yáng)性率到達(dá)100%，但維庫(kù)溴銨組的喉肌電圖信號(hào)顯著低于順阿曲庫(kù)銨組，提示在肌松持續(xù)時(shí)間方面順阿曲庫(kù)銨比維庫(kù)溴銨更短，更加適用于甲狀腺手術(shù)神經(jīng)檢測(cè)。Chu 等[22]在分別注射0.5 mg/kg 的羅庫(kù)溴銨和阿曲庫(kù)銨于麻醉誘導(dǎo)時(shí)，兩組受試者的V1和V2信號(hào)均成功采集，兩組肌松藥給藥至V1信號(hào)測(cè)量間隔時(shí)間均超過(guò)60 min，V2信號(hào)的幅度均大于V1信號(hào)。雖然，以上研究表明在神經(jīng)監(jiān)測(cè)中使用單劑量的中效肌松藥如羅庫(kù)溴銨或順阿曲庫(kù)銨是可行的，但可能會(huì)延長(zhǎng)肌電信號(hào)的監(jiān)出時(shí)間，并且肌電信號(hào)的幅度也可能會(huì)較低。

3.2 羅庫(kù)溴銨在神經(jīng)監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用

羅庫(kù)溴銨是一種廣泛應(yīng)用于全身麻醉的非去極化中效肌松藥。相比于阿曲庫(kù)銨及順阿曲庫(kù)銨，羅庫(kù)溴銨的起效更快、持續(xù)時(shí)間更短。不同劑量的羅庫(kù)溴銨已應(yīng)用于甲狀腺切除術(shù)IONM 手術(shù)中。Han 等[23]研究發(fā)現(xiàn)，使用1.0～2.0倍ED95羅庫(kù)溴銨的患者相比使用0.5倍ED95羅庫(kù)溴銨的患者氣管插管條件更好；0.5 及1.0倍ED95組的IONM信號(hào)振幅穩(wěn)定性更強(qiáng)且符合神經(jīng)監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)。劉溪等[24]研究也發(fā)現(xiàn)在麻醉誘導(dǎo)氣管插管過(guò)程中，靜脈注射1倍ED95羅庫(kù)溴銨的患者，其氣管插管用時(shí)比靜脈注射2倍ED95的患者更久，術(shù)中體動(dòng)的次數(shù)也顯著增加。在臨床應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)，由于患者存在個(gè)體差異等原因，使用1倍ED95的羅庫(kù)溴銨時(shí)仍有可能發(fā)生肌松藥未代謝完全而影響IONM。另外，由于術(shù)中未追加肌松藥，可能會(huì)導(dǎo)致患者頸部肌肉張力增高，在使用電能量手術(shù)器械時(shí)還容易造成肌肉抽搐，這些均可能會(huì)增加甲狀腺手術(shù)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)中麻醉和外科操作的困難[25]。

3.3 羅庫(kù)溴銨聯(lián)合舒更葡糖鈉

為了促進(jìn)術(shù)中肌松恢復(fù)和監(jiān)測(cè)神經(jīng)信號(hào)，臨床上也計(jì)劃使用肌松藥物拮抗劑。目前新斯的明為最常用的肌松拮抗劑之一，新斯的明屬于膽堿酯酶抑制劑，可以拮抗部分非去極化肌松藥的效應(yīng)。此類藥物暫時(shí)抑制分解乙酰膽堿的乙酰膽堿酯酶，增加神經(jīng)肌肉接頭部乙酰膽堿的濃度，促進(jìn)神經(jīng)肌肉興奮傳遞恢復(fù)正常。然而膽堿酯酶抑制劑對(duì)于深度肌松的逆轉(zhuǎn)和肌松藥給藥后即刻拮抗無(wú)效，并且如果術(shù)中使用吸入性麻醉劑如七氟醚和異氟烷，其拮抗效果會(huì)降低。

舒更葡糖鈉是一種修飾后的γ-環(huán)糊精。作為新型的特異性肌松拮抗劑，舒更葡糖鈉主要可以快速拮抗氨基甾類肌松藥，如羅庫(kù)溴銨和維庫(kù)溴銨。Flockton等[26]研究中，對(duì)比了新斯的明逆轉(zhuǎn)順阿曲庫(kù)銨和舒更葡糖鈉逆轉(zhuǎn)羅庫(kù)溴銨的時(shí)效差異，發(fā)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射0.6 mg/kg 的羅庫(kù)溴銨或0.15 mg/kg 的順阿曲庫(kù)銨，當(dāng)T2再出現(xiàn)時(shí)注射2.0 mg/kg 舒更葡糖鈉至四個(gè)成串刺激（train of four stimulation，TOF）值恢復(fù)至0.9 的時(shí)間為1.9 min，T2再出現(xiàn)時(shí)注射50 μg/kg 新斯的明至TOF值恢復(fù)至0.9 的時(shí)間為9.0 min，表明使用舒更葡糖鈉拮抗羅庫(kù)溴銨明顯迅速于新斯的明逆轉(zhuǎn)順阿曲庫(kù)銨。

Empis de Vendin 等[27]在麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用單次插管劑量的羅庫(kù)溴銨，在測(cè)量V1信號(hào)時(shí)，若信號(hào)低于100 μV或神經(jīng)刺激無(wú)反應(yīng)則給予舒更葡糖鈉進(jìn)行肌松拮抗，結(jié)果顯示，僅有12.5%的患者需要使用舒更葡糖鈉進(jìn)行肌松拮抗，而這些患者的體重指數(shù)（BMI）相對(duì)較高，如果按照這部分患者的理想體重來(lái)計(jì)算，麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用的羅庫(kù)溴銨劑量相對(duì)較大。然而Namizato 等[28]研究中麻醉誘導(dǎo)使用羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，監(jiān)測(cè)V1信號(hào)后使用舒更葡糖鈉進(jìn)行拮抗，然后重復(fù)刺激迷走神經(jīng)獲得V1’信號(hào)，羅庫(kù)溴銨給藥46 min后可以測(cè)得V1信號(hào)，拮抗后測(cè)得V1’信號(hào)的振幅增加，說(shuō)明在V1 測(cè)量時(shí)仍有少量的肌松殘余。提示如果IONM 開始在45 min 之前或V1信號(hào)低于100 μV仍需進(jìn)行肌松拮抗，提示IONM 術(shù)中使用舒更葡糖鈉可能更好地恢復(fù)肌力，保障IONM 的實(shí)施。

然而，舒更葡糖鈉在IONM 中應(yīng)常規(guī)使用還是選擇性使用，以及具體給藥劑量仍存在爭(zhēng)議[27，29-30]。有研究[29]在開始切皮時(shí)靜脈注射舒更葡糖鈉2 mg/kg 可以快速逆轉(zhuǎn)羅庫(kù)溴銨（0.6 mg/kg）的肌松作用，并且還能保證所有患者手術(shù)早期喉肌電圖表現(xiàn)為陽(yáng)性高振幅。Donmez 等[30]在完全暴露迷走神經(jīng)后，注射舒更葡糖鈉2 mg/kg，在短時(shí)間內(nèi)也可測(cè)得陽(yáng)性高振幅的迷走神經(jīng)信號(hào)。此外，另一項(xiàng)回顧性研究中[27]，采用選擇性舒更葡糖鈉方案，即初次刺激迷走神經(jīng)未得到神經(jīng)電信號(hào)或信號(hào)幅度低于100 μV時(shí)，使用舒更葡糖鈉，結(jié)果約有12.5%的患者需要使用肌松拮抗，并且拮抗后均獲得了陽(yáng)性的迷走神經(jīng)信號(hào)。何志斌等[31]探究舒更葡糖鈉在甲狀腺癌根治IONM信號(hào)快速恢復(fù)的半數(shù)有效劑量（ED50）研究中也發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)及維持時(shí)均使用羅庫(kù)溴銨，需要行神經(jīng)監(jiān)測(cè)時(shí)，停止泵注羅庫(kù)溴銨，采用序貫法靜脈注射舒更葡糖鈉，初始劑量為2 mg/kg，該研究計(jì)算得出舒更葡糖鈉的ED50為0.98 mg/kg 其95%可信區(qū)間為0.94～1.02。提示對(duì)于IONM 來(lái)說(shuō)，低劑量的舒更葡糖鈉即可滿足需求。

在甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)時(shí)，肌松藥的應(yīng)用以不干擾神經(jīng)電信號(hào)的監(jiān)測(cè)為主，所以應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注喉內(nèi)收肌的肌松起效和持續(xù)時(shí)間。Meistelman 等[32]研究證明，給予羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，喉內(nèi)收肌比拇內(nèi)收肌對(duì)羅庫(kù)溴銨的肌松起效時(shí)間較快，持續(xù)時(shí)間都較短，持續(xù)強(qiáng)度較弱。目前，舒更葡糖鈉的給藥劑量和時(shí)機(jī)主要參考TOF值來(lái)判斷[33-34]，即參考拇內(nèi)收肌的肌松水平而不是喉內(nèi)收肌。因此，對(duì)于喉內(nèi)收肌來(lái)說(shuō)，舒更葡糖鈉的注射劑量可以低于文獻(xiàn)推薦的2 mg/kg。截至目前，舒更葡糖鈉在甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的最適給藥時(shí)機(jī)以及劑量尚未明確，需進(jìn)一步探討。舒更葡糖鈉是一種昂貴的產(chǎn)品，由于目前大多數(shù)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度的因素使其應(yīng)用受到限制[35]，如果低劑量的舒更葡糖鈉即可滿足臨床需求，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，將減少患者的就醫(yī)費(fèi)用，更加符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的原則。

4 小結(jié)

針對(duì)甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)已有多種肌松管理方案，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)。合理使用肌松藥既能夠?yàn)槁樽磲t(yī)師置入肌電圖導(dǎo)管提供良好的氣管插管條件，還能夠不干擾術(shù)中喉返神經(jīng)的監(jiān)測(cè)。