羅穎敏 曾藝軍 包龍遠(yuǎn) 劉長(zhǎng)虹

江西省贛州市第五人民醫(yī)院肝病科，江西贛州 341000

慢加亞急性肝衰竭（早期）疾病，指在各種急性損傷因素作用下，肝功能相對(duì)穩(wěn)定的慢性肝病患者迅速惡化的肝衰竭綜合，并在發(fā)病之后半個(gè)月至半年出現(xiàn)嚴(yán)重且明顯的肝臟衰竭綜合表現(xiàn)[1-2]。通常此疾病發(fā)病迅速，發(fā)病后患者會(huì)明顯感到乏力、惡心、嘔吐等癥狀，這些癥狀則是由于發(fā)生了消化道癥狀。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間由于肝衰竭引發(fā)的黃疸發(fā)病趨向加深，誘發(fā)出血傾向明顯，通過(guò)血漿凝血酶原活動(dòng)度（PTA）檢測(cè)結(jié)果異常表現(xiàn)，可得知患者患病狀況以及臨床排除出血原因。慢加亞急性肝衰竭（早期）的嚴(yán)重程度已經(jīng)成為較嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[3]，其治療關(guān)鍵在于阻止肝衰竭發(fā)展，故而在治療時(shí)要盡早實(shí)施干預(yù)，利用人工肝聯(lián)合藥物治療取得了較好的治療效果[4]?；诖?，本研究旨在探討人工肝聯(lián)合恩替卡韋治療慢加亞急性肝衰竭的臨床效果，為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月～2019年2月贛州市第五人民醫(yī)院收治的70例慢加亞急性（早期）肝衰竭患者作為研究對(duì)象，按照就診單雙號(hào)分為對(duì)照組（35例）和實(shí)驗(yàn)組（35例）。對(duì)照組中，男26例，女9例，年齡18～75歲，平均（37.5±5.0）歲；病程5 d～5個(gè)月，平均（2.5±0.6）個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組中，男25例，女10例，年齡19～76歲，平均（37.8±4.8）歲；病程7 d～6個(gè)月，平均（2.7±0.7）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合慢加亞急性（早期）肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患者及其家屬均對(duì)本研究知情同意，并在護(hù)士長(zhǎng)組織下簽署知情同意書，明確在研究過(guò)程中應(yīng)配合的事項(xiàng)；③發(fā)病時(shí)間均＜6 h，符合治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)常規(guī)治療藥物過(guò)敏者；②伴隨嚴(yán)重代謝障礙，合并嚴(yán)重免疫疾病者；③處于妊娠期、哺乳期女性；④年齡＜18歲；⑤臨床資料不全者。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)內(nèi)科治療。異甘草酸鎂注射液（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051942，生產(chǎn)批號(hào)20170618），靜脈輸液，初始劑量100～200 mg（醫(yī)師根據(jù)病情而定），與10%葡萄糖溶液250 mL 相配，1次/d。前列地爾（北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980023，生產(chǎn)批號(hào)20170514），靜脈滴注，100～200 mg。注射用谷胱甘肽（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067129，生產(chǎn)批號(hào)20170415）1.8 g 與5%葡萄糖注射液100 mL 混合液，1次/d。4 周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，采用人工肝聯(lián)合恩替卡韋治療，人工肝治療前患者接受醋酸地塞米松注射液（成都天臺(tái)山制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H51020723，生產(chǎn)批號(hào)2017315）治療，常規(guī)用藥劑量4 mg，治療前進(jìn)行生化檢查、凝血以及血常規(guī)等檢查。術(shù)中持續(xù)進(jìn)行血壓、心電等監(jiān)護(hù)工作，以便隨時(shí)觀察并記錄生命體征變化。人工肝持續(xù)血漿濾過(guò)透析（PDF）治療，術(shù)前進(jìn)行單針雙腔導(dǎo)管股靜脈留置管，并準(zhǔn)備與患者同血型血漿置換，PDF 流量控制在100～150 mL/min，透析液流速3000 mL/min，超濾速度250～300 mL/h，血漿置換量維持1500～2500 mL，術(shù)中使用葡萄糖酸鈣（濃度25%）預(yù)防低鈣血癥。人工肝治療間隔時(shí)長(zhǎng)最長(zhǎng)5 d，最短2 d，治療開始最少2次，最多10次。實(shí)驗(yàn)組增加恩替卡韋（中美上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052237，生產(chǎn)批號(hào)20170419）治療，1片/次，1次/d，醫(yī)生按照患者病情調(diào)整劑量，4 周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者治療后1年的肝功能指標(biāo)、救治效果及日常生活狀態(tài)評(píng)分。

肝功能指標(biāo)，包括前清蛋白（PA）、血清總膽紅素（TBil）、膽堿酯酶（CHE）。PA、CHE 數(shù)值越高，TBil 數(shù)值越低，則表示患者情況越穩(wěn)定。

救治效果，包括救治成功、好轉(zhuǎn)、惡化、死亡四項(xiàng)。成功：臨床癥狀完全消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀基本消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基本恢復(fù)正常；惡化：以上標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到；死亡：經(jīng)救治無(wú)效，無(wú)生命體征。救治總有效率=（救治成功+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

日常生活狀態(tài)采用日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表（Barthel）、焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)價(jià)。Barthel 總分100分，分值越高，代表患者日常生活活動(dòng)能力越高。SAS 標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮，得分越高焦慮越嚴(yán)重。SDS 標(biāo)準(zhǔn)分＜50分為無(wú)抑郁，50～59分為輕度抑郁，60～59分為中度抑郁，≥70分為重度抑郁，得分越高抑郁情緒越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能指標(biāo)的比較

實(shí)驗(yàn)組患者的PA、CHE 高于對(duì)照組，TBil 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組肝功能指標(biāo)的比較（）

表1 兩組肝功能指標(biāo)的比較（）

組別例數(shù) PA（mg/L） CHE（U/L） TBil（mmol/L）對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t值P值35 35 222.6±12.7 304.2±19.1 21.047 0.000 2256.4±13.5 3128.4±10.1 25.461 0.000 168.7±15.0 113.6±9.2 18.525 0.000

2.2 兩組救治效果的比較

實(shí)驗(yàn)組的救治總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組救治效果的比較[n（%）]

2.3 兩組日常生活狀態(tài)的比較

實(shí)驗(yàn)組的SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，Barthel評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組日常生活狀態(tài)的比較（分，）

表3 兩組日常生活狀態(tài)的比較（分，）

組別例數(shù) SAS SDS Barthel對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t值P值35 35 52.6±3.4 40.6±3.8 13.922 0.000 55.8±3.5 41.7±3.6 16.613 0.000 63.6±2.2 78.5±3.1 23.189 0.000

3 討論

恩替卡韋屬于鳥嘌呤核苷類似物，能夠抑制乙肝病毒（HBV）多聚酶，通過(guò)磷酸化可成為具有活性的三磷酸鹽，與HBV 多聚酶的天然底物三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)而抑制病毒多聚酶（逆轉(zhuǎn)錄酶）的所有活性[6-7]。該藥物主要用于乙肝抗病毒治療，具有起效快，抑制乙肝病毒強(qiáng)，低耐藥的特點(diǎn)，現(xiàn)階段在臨床得到廣泛認(rèn)可[8-9]。用藥后其能夠改善肝組織的炎癥壞死活動(dòng)程度，避免再生肝細(xì)胞受到病毒的感染，進(jìn)一步減少肝細(xì)胞表面的靶抗原，起到控制疾病進(jìn)展的作用[10-11]。但不足的是，雖然此類藥物可有效抑制病毒復(fù)制，但在疾病發(fā)展過(guò)程中機(jī)體發(fā)生的肝細(xì)胞受損并非是病毒直接損傷，而是機(jī)體依次接受免疫損傷-血液供應(yīng)障礙-內(nèi)毒素血癥等打擊的過(guò)程，以致機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，進(jìn)一步損害機(jī)體殘余肝臟組織，形成惡性循環(huán)[12-13]。鑒于此，為了改善患者預(yù)后，探討一種科學(xué)有效的聯(lián)合治療方案具有重要的臨床價(jià)值。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組患者采用人工肝聯(lián)合恩替卡韋治療，治療后患者PA、CHE 高于對(duì)照組，TBil 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示實(shí)施聯(lián)合方案治療慢加亞急性肝衰竭（早期）效果更為顯著，能夠有效促進(jìn)患者肝功能恢復(fù)。人工肝PDF 的使用主要用于治療因肝臟病變所借助的體外醫(yī)療裝置，來(lái)代替一般功能恢復(fù)治療，將帶有疾病因子血液抽離體外，利用凈化裝置分離血漿，余下血細(xì)胞中輸入平衡液、白蛋白等物質(zhì)并重新輸回患者體內(nèi)，來(lái)清除在代謝過(guò)程中所產(chǎn)生的毒素與不良物質(zhì)，改善臟器功能[14]。而恩替卡韋有很強(qiáng)的選擇性抗HBV 能力，能修復(fù)肝臟組織因病導(dǎo)致的炎癥損傷，進(jìn)一步控制亞急性肝衰竭壞死活動(dòng)程度，新生肝細(xì)胞不再受到侵襲，可最大限度控制疾病發(fā)展[15-16]。另外實(shí)驗(yàn)組的SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，Barthel評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示人工肝聯(lián)合恩替卡韋治療患者較為認(rèn)可，因治療效果確切，患者身心狀態(tài)均有所好轉(zhuǎn)，這對(duì)于改善患者日常生活大有裨益。

綜上所述，在實(shí)施人工肝聯(lián)合恩替卡韋治療慢加亞急性肝衰竭（早期）效果顯著，可加強(qiáng)肝功能恢復(fù)提升病患活力，提升救治效果，值得臨床推廣應(yīng)用。