吳 泳 鐘望濤△ 黃漢寧

1）廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，廣東 湛江524023 2）高州市人民醫(yī)院，廣東 高州525200

急性大動(dòng)脈腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是一組因腦血管突然破裂或血管阻塞，側(cè)支循環(huán)代償性差而引起腦組織損害的疾病，包括腦血栓形成和腦栓塞，占所有卒中的80%以上［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)［2］，每年新發(fā)腦梗死近300 萬(wàn)人，其中急性腦梗死約占65%，住院急性腦梗死患者年病死率為11.4%，原衛(wèi)生部于2008 年公布了第三次死因調(diào)查報(bào)告，表明腦梗死已成為中國(guó)人的第一死因。急性大動(dòng)脈腦梗死是各種病理因素線粒體代謝紊亂、炎癥因子、氧自由基、細(xì)胞內(nèi)鈣超載等引起的腦疾病［3］，是由局部腦血流中斷引起的，最常見(jiàn)的原因是局部血栓或栓塞造成腦動(dòng)脈閉塞。其病理學(xué)特征是腦組織抗氧化失衡，慢性炎癥可在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)、神經(jīng)元凋亡壞死等病理生理變化，主要表現(xiàn)為腦組織水腫和腦組織細(xì)胞缺血壞死［4］。大動(dòng)脈內(nèi)外阻斷引起的急性腦梗死可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，患者出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重者存在死亡風(fēng)險(xiǎn)。在發(fā)病4.5 h內(nèi)采用纖溶酶降解纖維蛋白、尿激酶、阿替普酶（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）等藥物靜脈溶栓開(kāi)通閉塞血管，恢復(fù)缺血腦組織的再灌注，挽救缺血半暗帶的腦神經(jīng)細(xì)胞是被證實(shí)有效的急性腦梗死治療方法［5］。但rt-PA治療大血管閉塞所致急性腦梗死療效較差，且大多數(shù)病人到醫(yī)院后超過(guò)了時(shí)間窗口，rt-PA易引起顱內(nèi)出血，加重病情。因此，當(dāng)rt-PA無(wú)效或禁忌時(shí)，越來(lái)越多的患者接受動(dòng)脈取栓。與靜脈溶栓相比，動(dòng)脈取栓治療急性大動(dòng)脈腦梗死具有血管重建效果顯著、時(shí)間窗較長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，臨床推廣價(jià)值較大。

但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于動(dòng)脈取栓治療急性大動(dòng)脈腦梗死的時(shí)間窗尚缺乏相關(guān)的實(shí)驗(yàn)證實(shí)，且影響腦梗死動(dòng)脈取栓療效的相關(guān)因素也鮮有報(bào)道。本文從急性腦梗死發(fā)病機(jī)制、治療方法以及預(yù)后因素等方面作一綜述，旨在為臨床治療急性腦梗死提供參考和借鑒。

1 病理機(jī)制

ACI是在腦組織缺血缺氧的基礎(chǔ)上，由多種病理因素（線粒體代謝紊亂、炎癥因子和氧自由基、細(xì)胞內(nèi)鈣超載等）致腦血流局灶性中斷引起，最常見(jiàn)的原因是腦動(dòng)脈閉塞引起的局部血栓或栓塞。ACI 的病理顯著特征是腦組織抗氧化失衡和慢性炎癥，可在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)、神經(jīng)元凋亡壞死等病理生理變化，主要表現(xiàn)為腦組織水腫和腦組織細(xì)胞缺血壞死［6］。血管內(nèi)皮細(xì)胞通常指襯于心臟組織、血管以及機(jī)體淋巴管內(nèi)部表面的一層扁平上皮細(xì)胞，其形成血管的內(nèi)壁，能夠釋放出前列腺素和一氧化氮等多種血管活性物質(zhì)，具有抗聚、抗凝等特性，還具有參與集體免疫活動(dòng)功能。腦動(dòng)脈慢性閉塞或急性閉塞，致血流速度下降，造成血液淤滯，長(zhǎng)時(shí)間的動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致襯于心臟組織、血管以及機(jī)體淋巴管內(nèi)部表面的血管內(nèi)皮細(xì)胞受損。血管內(nèi)皮細(xì)胞形成血管內(nèi)壁，可以釋放前列腺素和一氧化氮，具有抗聚集和抗凝的特性，還參與集體免疫活動(dòng)，受損時(shí)其表達(dá)組織因子啟動(dòng)凝血形成凝血酶，或高凝狀態(tài)和血液黏稠度高的個(gè)體容易積聚凝血酶，破壞凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的正常動(dòng)態(tài)平衡。凝血酶生成后能活化血小板，血小板的趨化、黏附、聚集、活化，以及活化纖維蛋白原，進(jìn)而降解生成纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)絡(luò)住通過(guò)的紅細(xì)胞，逐漸生成了血栓［7］。腦缺血再灌注可導(dǎo)致興奮性氨基酸等多種神經(jīng)毒性物質(zhì)的異常蓄積，并導(dǎo)致線粒體結(jié)構(gòu)異常，線粒體呼吸及能量代謝模式受到影響，從有氧代謝變?yōu)闊o(wú)氧代謝模式，可產(chǎn)生大量乳酸，線粒體能量障礙程度的逐漸加深。同時(shí)，谷氨酸經(jīng)過(guò)突觸前膜使興奮性氨基酸大量釋放，不斷積累可直接或間接引起脂質(zhì)過(guò)氧化，導(dǎo)致細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞，鈉泵、鈣泵等離子泵功能衰竭，細(xì)胞內(nèi)外的Ca2+正常的生理性運(yùn)作失衡，大量Ca2+由外向內(nèi)流動(dòng)，發(fā)生細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平超過(guò)負(fù)荷，引發(fā)鈣超載。而Ca2+水平失衡能抑制線粒體有氧代謝模式的產(chǎn)能，導(dǎo)致能量障礙程度加深，如果只有電活動(dòng)停止，缺血半暗帶血液供應(yīng)能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，離子的跨膜運(yùn)動(dòng)仍能保持平衡，功能就可以恢復(fù)正常，細(xì)胞結(jié)構(gòu)依然完整，否則就會(huì)發(fā)展成不可逆轉(zhuǎn)的壞死［8］。此外，抗氧化失衡會(huì)影響內(nèi)皮組織的正常生理功能，激活和聚集炎性細(xì)胞，直接導(dǎo)致腦組織炎癥反應(yīng)進(jìn)程加快，還可能破壞抗蛋白水解酶活性，造成腦組織損害而致腦水腫。活性氧ROS 在氧化/抗氧化失衡過(guò)程中激活核因子κB等物質(zhì)，可調(diào)節(jié)和控制其誘導(dǎo)組織釋放炎性介質(zhì)，出現(xiàn)單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，引起腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞及其基底膜受損，相關(guān)酰基轉(zhuǎn)移酶應(yīng)激失活，激素受體水平降低，持續(xù)促進(jìn)炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生大量的氧自由基，增強(qiáng)降解生物膜結(jié)構(gòu)酶的活性，造成細(xì)胞膜破壞，加劇最初的損傷，從而導(dǎo)致永久的細(xì)胞損害，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺陷癥狀［9］。白細(xì)胞介素-6及白細(xì)胞介素-10是機(jī)體內(nèi)兩種主要的促發(fā)炎癥反應(yīng)、導(dǎo)致炎癥反應(yīng)發(fā)展的介質(zhì)，C 反應(yīng)蛋白是表征炎癥反應(yīng)的是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，機(jī)體水平急劇增高表明炎癥反應(yīng)的發(fā)生。在機(jī)械性、化學(xué)性、免疫性等多種致病因素的作用下顱內(nèi)血管發(fā)生硬化、狹窄甚至閉塞時(shí)，血管通透性、白細(xì)胞和血小板的黏附性增加，腦內(nèi)多巴胺等血管活性受體活躍，促進(jìn)細(xì)胞因子、炎癥趨化因子和基質(zhì)金屬蛋白酶等炎癥因子的釋放，形成惡性循環(huán)，加重患者病情［10］。

2 危險(xiǎn)因素

識(shí)別ACI 的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行干預(yù)，是預(yù)防和治療ACI 的重要基礎(chǔ)。危險(xiǎn)因素是指經(jīng)流行病學(xué)研究證明與ACI發(fā)生、疾病進(jìn)展有直接關(guān)系的因素，分為能夠采取措施進(jìn)行干預(yù)的因素與無(wú)法采取措施進(jìn)行干預(yù)因素兩類(lèi)。性別、年齡、遺傳因素、種族等均為無(wú)法干預(yù)因素，如老年患者由于心血管系統(tǒng)的代償能力下降，以及合并高血壓等心血管疾病，相較于年輕人，老年人是ACI 的高發(fā)人群。但針對(duì)不可干預(yù)因素，可以加強(qiáng)該類(lèi)人群的監(jiān)測(cè)預(yù)防ACI 的發(fā)生。代謝綜合征、高血壓、糖尿病、頸動(dòng)脈或腦動(dòng)脈狹窄、高脂血癥、心臟?。ㄐ姆款潉?dòng)、心肌梗死、心力衰竭等）、吸煙以及飲酒、過(guò)于肥胖、高同型半胱氨酸血癥等是能夠采取措施進(jìn)行干預(yù)的因素，也是ACI 預(yù)防的主要目標(biāo)。高血壓是腦血管病最重要的、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。舒張壓每增加5 mmHg 的人群發(fā)生ACI的概率增加46%，收縮壓每增加10 mmHg 的人群發(fā)生ACI的概率增加49%，因此收縮壓或舒張壓的升高均會(huì)增加ACI 發(fā)生概率。由于血壓的升高往往引起血管內(nèi)膜增厚、腫脹，引起微循環(huán)發(fā)生障礙、血管內(nèi)膜損傷、腦血管痙攣，同時(shí)機(jī)械刺激會(huì)損傷腦血管壁，增加其通透性，使彈性纖維斷裂變性，形成斑塊，導(dǎo)致ACI的發(fā)生［11］。糖尿病是ACI的危險(xiǎn)因素，研究表明腦梗死面積與糖尿病具有相關(guān)性，在高血糖狀態(tài)下，腦梗死面積擴(kuò)大25倍，腦梗死患者病死率增加5倍。高血糖不僅損傷小血管，血液中促凝物質(zhì)如纖維蛋白原增高，血流動(dòng)力學(xué)異常及微血管病變加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，同時(shí)可引起脂質(zhì)代謝障礙，促進(jìn)膽固醇合成，血脂的異常同樣會(huì)引起動(dòng)脈粥樣硬化，且腦部血流黏度增加，加重腦水腫程度及缺氧，誘發(fā)多發(fā)性腦梗死的發(fā)生，因此，糖尿病患者ACI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)相較于血糖正常人群增高了2 倍［12］。心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性心房顫動(dòng)）在引發(fā)ACI的心臟疾病因素中最為重要，約16%（11%～29%）的ACI的發(fā)生與房顫有關(guān)［13］，其他還包括冠心病、瓣膜性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、充血性心力衰竭和先天性心臟病等，也都是ACI的危險(xiǎn)因素。心房顫動(dòng)發(fā)生時(shí)，心房的收縮功能出現(xiàn)減弱，導(dǎo)致不規(guī)則的房壁運(yùn)動(dòng)及紊亂的心房血流方向，進(jìn)而血液流動(dòng)的速度變緩，血液淤滯，血小板頻繁地碰撞，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)的變化，并導(dǎo)致附在心壁上的血栓脫落。當(dāng)血栓移到小于其直徑的動(dòng)脈時(shí)，阻塞動(dòng)脈，導(dǎo)致該動(dòng)脈供血區(qū)腦組織發(fā)生缺血缺氧性壞死及水腫［14-15］。動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)慢性炎癥應(yīng)答過(guò)程，內(nèi)膜損傷的纖維脂質(zhì)斑塊是其主要特點(diǎn)。高密度脂蛋白膽固醇降低，低密度脂蛋白膽固醇增高和高膽固醇血癥容易導(dǎo)致動(dòng)脈及周?chē)男?dòng)脈發(fā)生反射性痙攣，血液成分發(fā)生改變及血流動(dòng)力學(xué)異常，血液黏稠甚至停滯，是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。高凝狀態(tài)的血液使增加了血液凝固的速度，從而導(dǎo)致動(dòng)脈血栓的形成，同時(shí)可引起血管壁損傷和血管通透性改變，纖維瘤增生和管腔狹窄導(dǎo)致腦梗死［16］。吸煙會(huì)大大增加患ACI 的風(fēng)險(xiǎn)。顱骨內(nèi)外的小血管容易受煙草中尼古丁等物質(zhì)的影響，發(fā)生痙攣、收縮，造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使血小板不斷黏集，導(dǎo)致血液流動(dòng)緩慢，甚至血管閉塞，容易導(dǎo)致ACI 發(fā)生。吸煙主要引起脈壓升高，動(dòng)脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉積，內(nèi)膜灶狀纖維化，容易引起系統(tǒng)性動(dòng)脈硬化并加速血管硬化，血小板也可黏附纖維蛋白和纖維蛋白形成血小板黏集堆，可將紅細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)其中，逐漸形成血栓［17］。

3 治療方法

3.1 靜脈溶栓治療盡早開(kāi)放閉塞血管（在缺血腦組織損傷達(dá)到最大值之前迅速且安全地恢復(fù)腦組織的血流量供應(yīng)）是治療急性大動(dòng)脈腦梗死的唯一有效方法。

目前急性腦梗死的治療方法主要有藥物治療（rt-PA 等）、介入機(jī)械取栓及多種方法的聯(lián)合應(yīng)用。急性缺血性腦卒中患者壞死灶周?chē)毖獏^(qū)域的神經(jīng)元同時(shí)存在壞死和凋亡兩種形式，其中處于休眠狀態(tài)的腦細(xì)胞被稱(chēng)為缺血半暗帶［18］。如果在有效時(shí)間內(nèi)及時(shí)恢復(fù)血液供應(yīng)，半暗帶區(qū)尚有大量功能可以恢復(fù)的神經(jīng)細(xì)胞，神經(jīng)功能可得到一定程度改善。重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓可在發(fā)病后4.5 h內(nèi)進(jìn)行，打開(kāi)閉塞的血管，恢復(fù)缺血腦組織的再灌注，搶救腦神經(jīng)細(xì)胞在缺血半暗帶被證明是治療急性腦梗死的有效方法。rt-PA 是自1996 年以來(lái)唯一被FDA 批準(zhǔn)用于急性缺血性腦卒中的藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證明最有效的藥物［19］，其治療大血管閉塞性急性腦梗死的原理是利用rt-PA 與纖維蛋白之間的強(qiáng)親和性，特異性地激活血栓中的纖溶酶原并將其轉(zhuǎn)化為纖溶酶，具有對(duì)人員和設(shè)備要求較低、操作簡(jiǎn)單、成本較低、臨床應(yīng)用較廣等優(yōu)點(diǎn)［20］。但靜脈溶栓有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，大多數(shù)病人到醫(yī)院后超過(guò)了時(shí)間窗口，溶栓率僅為1.9%，靜脈溶栓的頸內(nèi)動(dòng)脈再通率約10%，大腦中動(dòng)脈再通率約25%，即使再通，絕大多數(shù)僅為T(mén)ICI2 級(jí)以下，大動(dòng)脈閉塞時(shí)血管再通率低，且rt-PA易引起顱內(nèi)出血，加重病情［21］，腦卒中患者前循環(huán)近端閉塞的病死率在90 d內(nèi)仍高達(dá)60%～80%［22］。因此，當(dāng)靜脈溶栓無(wú)效或禁忌時(shí)，越來(lái)越多的病人接受動(dòng)脈取栓。

3.2 動(dòng)脈取栓治療相比靜脈溶栓，動(dòng)脈取栓術(shù)是在血管造影的基礎(chǔ)上通過(guò)微導(dǎo)絲對(duì)MERCI 取栓器、Penumbra 吸 栓 裝 置、STENTRIEVER DEVICES、Solitaire FR、Trevo Pro 等機(jī)械裝置進(jìn)行控制，穿過(guò)閉塞段血管，于閉塞段內(nèi)、閉塞近端及閉塞遠(yuǎn)端血管內(nèi)清除血栓，其血管再通治療效果顯著。對(duì)于大血管閉塞及心源栓塞性卒中具有更高的血管再通率，時(shí)間窗更長(zhǎng)，能夠避免或減少溶栓藥物的使用，操作簡(jiǎn)單，臨床推廣價(jià)值大，可用于治療大動(dòng)脈栓塞或不符合靜脈rt-PA溶栓及被證明靜脈溶栓無(wú)效的病人，其時(shí)間窗被延長(zhǎng)至8 h［23］。目前機(jī)械取栓術(shù)血管再通率的提高得益于取栓裝置的不斷改進(jìn)，最經(jīng)典的是MERCI 裝置，作為第一代取栓裝置于2004-08 獲得美國(guó)FDA 批準(zhǔn)，第二代取栓裝置是Penrmba，但第一代及第二代取栓裝置不可避免地對(duì)血管壁造成機(jī)械性損傷，尤其是伴動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，會(huì)導(dǎo)致新的栓子形成、動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥［24］。隨后出現(xiàn)Penumbra、膨脹支架（Wingspan、Enterprise、Neuroform、Leo），目前在國(guó)內(nèi)主要應(yīng)用的是Solitaire AB/FR 與Trevo。Solitaire AB 支架由一個(gè)支架主體和輸送導(dǎo)絲共同連接而成的，為閉合網(wǎng)孔設(shè)計(jì)，具有良好的應(yīng)力。全腦血管造影后，支架通過(guò)腦血管造影確定的病變血管經(jīng)微導(dǎo)管植入，支架的釋放過(guò)程相當(dāng)于一次支架植入，同時(shí)可以部分?jǐn)U張狹窄的病變血管，然后通過(guò)Y閥保持負(fù)壓吸引。血栓可逐漸壓入支架壁或支架內(nèi)，最后與支架一起取出時(shí)，血栓可同時(shí)取出，其優(yōu)點(diǎn)是操作步驟簡(jiǎn)易，能夠在責(zé)任血管發(fā)揮直接作用，具有較高的血管再通率，臨床治療效果好［25-26］。Trevo是一種直徑為4 mm，長(zhǎng)度為44 mm的閉合式支架。Trevo 的頭部和尾部是錐形過(guò)度的、長(zhǎng)度為10 mm的半支架，需要更多的研究進(jìn)一步證實(shí)其安全性和有效性，應(yīng)用率低于Solitaire AB支架［27］。

3.3 其他治療方法動(dòng)脈溶栓（使用導(dǎo)管導(dǎo)絲注入適量的溶栓藥物）、靜脈溶栓后再行動(dòng)脈溶栓，以及球囊形成術(shù)及支架形成術(shù)等治療方法也被用于臨床上治療急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死。

4 動(dòng)脈取栓治療ACI預(yù)后影響因素

4.1 動(dòng)脈取栓治療ACI 后常見(jiàn)并發(fā)癥動(dòng)脈取栓（機(jī)械碎栓術(shù)、支架取栓、負(fù)壓抽吸取栓等）因時(shí)間窗延遲能夠較好挽救缺血半暗帶區(qū)域可逆的神經(jīng)細(xì)胞、腦組織血流灌注恢復(fù)效果好、血管再通率高、安全性好等優(yōu)勢(shì)，在急性大動(dòng)脈腦梗死治療中所取得的效果已經(jīng)得到臨床的一致認(rèn)可。然而，需要注意的是，所有手術(shù)均存在誘發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。腦出血、缺血再灌注損傷、血管再閉塞是機(jī)械取栓治療急性大動(dòng)脈腦梗死的并發(fā)癥。動(dòng)脈取栓后血管壁損傷導(dǎo)致動(dòng)脈夾層、血管穿孔或穿支破裂、血栓分解或血管內(nèi)皮損傷后脂質(zhì)核心暴露，血小板被激活聚集會(huì)造成閉塞血管開(kāi)通后再次閉塞（10%～20%患者的閉塞血管再通后可能再次發(fā)生閉塞）或顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化［28］。當(dāng)急性大動(dòng)脈腦梗死患者缺血、缺氧腦組織恢復(fù)灌注，病情平穩(wěn)后往往會(huì)受多種因素的影響出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化、缺血再灌注損傷、血管再閉塞等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后［29］。其中動(dòng)脈取栓治療時(shí)使用的機(jī)械，如導(dǎo)絲、支架在血管內(nèi)推送時(shí)反復(fù)多次拉栓易損傷血管內(nèi)膜，嚴(yán)重者無(wú)效頭端可刺破血管壁或造成急性血栓形成，以及血管穿孔、穿刺部位出血、引導(dǎo)裝置的折斷等操作相關(guān)并發(fā)癥，可通過(guò)提高醫(yī)院醫(yī)療條件，配備專(zhuān)業(yè)的設(shè)備和提供神經(jīng)科專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配合使問(wèn)題得以解決［30］。急性缺血性腦梗死預(yù)后不良的發(fā)生有兩方面的因素，即患者自身因素和術(shù)中處理，如果術(shù)中操作對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)干擾可導(dǎo)致術(shù)后腦血管痙攣，發(fā)生血管開(kāi)通后再次閉塞，因此應(yīng)注意術(shù)中、術(shù)后血管開(kāi)通后再次閉塞的防治［31］。部分學(xué)者［32］建議術(shù)中應(yīng)盡量清除腦池中及蛛網(wǎng)膜下隙積血，釋放血性腦脊液，術(shù)后給予尼莫地平靜滴，常規(guī)高血壓加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意防止電解質(zhì)紊亂，降低醫(yī)源性術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

4.2 動(dòng)脈取栓治療ACI 預(yù)后影響因素臨床對(duì)動(dòng)脈取栓出現(xiàn)預(yù)后差、出血轉(zhuǎn)化、缺血再灌注損傷、血管閉塞等并發(fā)癥的原因進(jìn)行了研究。國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南中動(dòng)脈取栓年齡不設(shè)上限，只要求＞18 歲即可，HERMES 薈萃分析顯示，取栓治療預(yù)后與年齡大小具有相關(guān)性，尤其對(duì)于高齡患者（年齡＞80 歲）的患者獲益最明顯［33］。不同年齡段患者行動(dòng)脈取栓治療后雖然療效不同，但不同年齡段對(duì)患者的早期結(jié)局無(wú)影響，而對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后可能有影響。研究［34］表明，年齡與急性大動(dòng)脈腦梗死后無(wú)效再通相關(guān)，不同年齡段患者行動(dòng)脈取栓治療后的療效不同，因淀粉樣腦血管病和受損肌酐清除率及脆弱的脈管系統(tǒng)會(huì)導(dǎo)致高齡患者腦出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是男性高齡患者，多暴露于高血壓、吸煙、飲酒等高危險(xiǎn)因素下，出血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)更高。因諸多危險(xiǎn)因素的疊加效應(yīng)容易導(dǎo)致大血管的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或附壁血栓崩解脫落，或血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)發(fā)生改變，或血管壁硬化、內(nèi)膜平滑肌受損、凝血功能障礙，最終導(dǎo)致血管管腔狹窄，甚至閉塞。

5 結(jié)論與展望

急性腦梗死具有發(fā)病急、救治時(shí)間窗短的特點(diǎn)。從發(fā)病到股動(dòng)脈穿刺之間每一次時(shí)間延遲均對(duì)患者生命安全以及動(dòng)脈取栓治療的有效性產(chǎn)生影響。即使在治療時(shí)間窗內(nèi)，患者的預(yù)后仍與開(kāi)始治療的時(shí)間有關(guān)。研究［35］表明，如果腦血流再通超過(guò)時(shí)間窗，會(huì)加重腦損傷，也就是說(shuō)，再灌注損傷可能發(fā)生。機(jī)械再通的時(shí)間＞6 h，可能導(dǎo)致急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者發(fā)生繼發(fā)性出血轉(zhuǎn)化，延遲再通出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)也大大增加。機(jī)械取栓在時(shí)間窗上占據(jù)優(yōu)勢(shì)，研究［36］表明，動(dòng)脈取栓的時(shí)間窗較靜脈溶栓長(zhǎng)，大多數(shù)認(rèn)為取栓時(shí)間窗可以放寬至前循環(huán)8 h，后循環(huán)24 h。急性大動(dòng)脈腦梗死治療的核心目標(biāo)是保護(hù)缺血半暗帶的組織，治療時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致缺血半暗帶神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)損傷，但文獻(xiàn)［37］報(bào)道超時(shí)間窗患者入院后給予行相關(guān)影像學(xué)檢查及結(jié)合術(shù)前患者狀態(tài)綜合評(píng)估能夠取得較好治療效果，因此，全面的影像學(xué)、側(cè)支循環(huán)評(píng)估后，對(duì)于超過(guò)時(shí)間窗的患者可能具備適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間窗的概率。缺血性腦卒中的發(fā)生與蛛網(wǎng)膜下隙的血腫量有關(guān)，術(shù)前患者腦出血越嚴(yán)重，NIHSS 評(píng)分越高，對(duì)腦缺血的代償能力越差，因此越容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，導(dǎo)致預(yù)后不良。同時(shí)腦出血分解釋放的代謝產(chǎn)物會(huì)對(duì)腦血管造成刺激，加重腦水腫、腦腫脹及腦血管痙攣，顱內(nèi)壓升高［38］。

血栓切除術(shù)前的血糖水平是動(dòng)脈取栓不良后果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是取栓后術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生與房顫史和血管阻塞前循環(huán)具有相關(guān)性，與年齡無(wú)關(guān)［39］。高血壓、入院時(shí)高血糖是動(dòng)脈取栓治療8 h內(nèi)預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，但目前高血壓、高血糖導(dǎo)致動(dòng)脈取栓治療8 h內(nèi)預(yù)后不良發(fā)生的機(jī)制尚不明確，可能與高血壓患者腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力差、側(cè)支循環(huán)代償能力弱有關(guān)，同時(shí)高血壓患者血管壁已出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，腦動(dòng)脈發(fā)生改變，出現(xiàn)硬化、血管壁順應(yīng)性下降，對(duì)缺血的耐受性差所致，血壓過(guò)高易加重出血，血壓下降過(guò)快、過(guò)低會(huì)降低腦灌注，再灌注使血壓升高會(huì)促進(jìn)腦動(dòng)脈破裂，加重腦組織缺血、缺氧［40-41］。而入院時(shí)血糖升高可增加無(wú)氧酵解的底物，大量乳酸堆積導(dǎo)致乳酸中毒而增加低灌注的風(fēng)險(xiǎn)［42］。BRUNO 等［43］對(duì)大腦中動(dòng)脈閉塞大鼠模型研究發(fā)現(xiàn)，出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)率與血糖水平有關(guān)，在高血糖狀態(tài)下發(fā)生率升高5倍。研究［44-45］顯示，糖尿病與取栓后出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血相關(guān)。因此，急性大動(dòng)脈腦梗死患者入院時(shí)應(yīng)盡快完善相關(guān)檢查，并積極控制血糖、血壓，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。

飲酒、吸煙等外界刺激因素導(dǎo)致血小板功能異常、血小板聚集和血塊形成功能受損，血管內(nèi)皮細(xì)胞代謝紊亂，導(dǎo)致脂質(zhì)成分大量沉積，同時(shí)飲酒可導(dǎo)致血壓升高，平滑肌透明樣變性以及小動(dòng)脈纖維蛋白樣壞死，使小動(dòng)脈管壁變薄，其彈性進(jìn)一步減弱，血壓波動(dòng)與乙醇濃度增高引起的血管收縮相互作用，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化及痙攣，甚至血流中斷［46］。研究顯示吸煙是影響梗死預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［47］，JIANG 等［48］研究表明，長(zhǎng)期飲酒是發(fā)生出血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且卒中的嚴(yán)重程度在有飲酒史和無(wú)飲酒史卒中患者是有差別的。

急性大動(dòng)脈腦梗死行動(dòng)脈取栓治療時(shí)，強(qiáng)調(diào)對(duì)病變部位診斷的準(zhǔn)確性。在各種危險(xiǎn)因素的共同作用下動(dòng)脈粥樣硬化型責(zé)任血管狹窄或閉塞緩慢形成，從而導(dǎo)致腦功能不全［49］。心源性栓塞起始栓塞部位的動(dòng)脈內(nèi)膜已受到損傷，與其他原因引起的腦梗死相比，心源性栓塞更易發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致預(yù)后不良［50］。因此，對(duì)急性大動(dòng)脈腦梗死患者，通過(guò)病因分類(lèi)早期評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)，評(píng)價(jià)腦組織抗缺氧能力，并根據(jù)病因進(jìn)行個(gè)體化治療，對(duì)改善患者臨床預(yù)后具有重要意義。

急性大動(dòng)脈腦梗死是一組因腦血管突然破裂或血管阻塞，側(cè)支循環(huán)代償性差而引起腦組織損害的疾病，包括腦血栓形成和腦栓塞，占所有腦卒中的80%以上。大動(dòng)脈內(nèi)外阻斷引起的急性腦梗死可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，患者出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重者存在死亡風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)［46］，中國(guó)新發(fā)腦梗死年發(fā)病近300萬(wàn)人，其中急性腦梗死約占65%，住院急性腦梗死患者年病死率為11.4%，原衛(wèi)生部于2008 年公布了第三次死因調(diào)查報(bào)告［47］，顯示腦梗死已成為中國(guó)人的第一死因。根據(jù)經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織2013年的統(tǒng)計(jì)，腦梗死和其他腦血管疾病占所有死亡病例的7%，其中85%為缺血性腦梗死［48］。盡管動(dòng)脈取栓治療8 h 內(nèi)急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死存在出血轉(zhuǎn)化、腦充血水腫、血管再閉塞等并發(fā)癥，但仍不失為一種有效的急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死治療手段，早期根據(jù)病因分類(lèi)判斷側(cè)支循環(huán)情況，評(píng)價(jià)腦組織抗缺氧能力，并根據(jù)病因制定個(gè)性化治療方案，可提高動(dòng)脈取栓治療8 h內(nèi)急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死的安全性，改善患者的臨床預(yù)后。