王學仕 董藝璇 王洪超 鄭文華

廊坊市人民醫(yī)院，河北 廊坊065000

腦梗死已成為臨床最常見腦血管疾病，在所有缺血性腦卒中中占比約為70%［1］。腦梗死是由腦部血液循環(huán)障礙所致，患者腦部血液運行受阻，發(fā)生缺血性壞死，病死率較高。流行病學調查顯示，腦梗死發(fā)病率居高不下，且呈上升趨勢［2］。目前臨床對腦梗死主要采取溶栓治療，即使用纖溶酶原激活劑類的藥物溶解血栓中的纖維蛋白，改善血管堵塞情況，促使血管再通，恢復正常灌注［3-4］。雖然溶栓治療可降低病死率，但多數(shù)患者遺留認知和軀體功能障礙，而運動功能障礙是腦梗死患者常見軀體功能障礙之一，其與認知障礙均嚴重影響患者日常生活，給患者家庭和社會帶來負擔［5-6］。隨著對腦梗死患者恢復研究的深入，其康復理念也從過去的臥床休息向積極科學運動發(fā)展，提倡早活動、早恢復。研究認為，人類的中樞神經系統(tǒng)包含眾多神經突觸，然而多數(shù)處于非活化狀態(tài)，腦梗死發(fā)生后早期大腦皮質會調整和重塑結構功能，故可在腦梗死發(fā)病早期予以功能康復訓練，以刺激中樞神經系統(tǒng)重塑，提升認知和運動功能［7-8］。虛擬現(xiàn)實（VR）技術是通過計算機模擬產生三維空間虛擬世界，已逐漸成為新的科學技術領域，其集合了VR虛擬現(xiàn)實、無線同屏、仿真和傳統(tǒng)康復技術，在社會多個領域均有重要應用價值，也被應用到臨床患者機體功能恢復中［9］。VOGT 等［10］分析VR技術在下肢骨骼肌損傷青壯年中的應用效果，表示其可改善患者機體平衡狀態(tài)，促進其康復。FREEMAN等［11］探討VR技術在心理障礙人群中的作用，表示其可以有效評估心理障礙人群心理健康情況，并促使其積極接受心理治療，提高治療效果。HO等［12］觀察基于VR技術的康復治療在急性腦卒中患者功能恢復中的影響，發(fā)現(xiàn)其能夠改善患者癥狀，促進其功能轉歸，降低治療成本。本次研究探討虛擬視頻下突發(fā)恐懼刺激同步輔助防御運動治療對腦梗死恢復期患者運動功能及其預后的作用，以期為腦梗死恢復期患者認知和運動功能恢復、預后改善提供相關依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取廊坊市人民醫(yī)院神經內科收治的120 例腦梗死患者，病例納入時間為2019-01—2019-12，其中男69 例，女51 例；年齡38～78（59.87±7.12）歲。納入標準：（1）符合腦梗死診斷標準［13］，經頭顱CT 或MRI 檢查證實為腦梗死；（2）生命體征平穩(wěn)；（3）首次發(fā)病，病程＜3個月；（4）肢體肌力0～3級，無肢體僵硬，有康復愿望；（5）對本研究知情同意。排除標準：（1）其他類型腦部病變者；（2）病情變化，處于不穩(wěn)定期；（3）既往出現(xiàn)實質性臟器、內分泌或免疫系統(tǒng)疾病者；（4）言語及認知功能障礙者；（5）合并腫瘤、感染者；（6）有骨折等影響運動功能的病變者；⑦先天性心臟病或心房顫動史者；⑧小腦、脊髓或周圍神經病變所致的運動功能障礙者；⑨恐懼癥患者；⑩既往腦部疾病遺留的運動功能障礙者。對照組和觀察組各60 例，2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法對照組給予藥物治療（包括降壓、降脂等藥物對癥治療）和常規(guī)康復訓練，由康復師對其進行一對一指導治療，包括良肢位擺放、橋式運動、關節(jié)松動、肌力訓練、耐力訓練、坐位及站立平衡訓練、體位變換訓練、下肢股四頭肌和腘繩肌等肌群抗阻訓練、平行桿內步行訓練、扶拐步行訓練等，45～50 min/次，2次/d，每周訓練6 d，共訓練2個月。

觀察組在對照組基礎上予以虛擬視頻下突發(fā)恐懼刺激同步輔助防御運動治療，具體如下：準備無線投影儀，打開其藍牙設備，連接手機藍牙，向患者發(fā)放VR眼鏡，將手機下載的或自制錄像投放到投影儀上。第1個月VR 錄像以改善患者生活認知、關節(jié)活動度和控制訓練為主，VR 場景包括生活工具認知、果蔬認知、乒乓球訓練等，其中認知訓練時患者面前放置不同選項按鈕，當出現(xiàn)物品圖像時，患者口頭表達出物品名稱，并拍下面前對應按鈕，單次小節(jié)訓練時間3～5 min；兵乓球訓練時，患者手握兵乓球拍，根據(jù)場景中兵乓球出現(xiàn)情況進行擊打，單次小節(jié)訓練時間5 min。第2個月于關節(jié)活動度基礎上加入平衡和耐力訓練，VR 場景包括飛行游戲、卡丁車闖關游戲，設置關節(jié)活動范圍和運動軌跡及速度，患者手握玩具方向盤，關節(jié)活動跟隨飛機或卡丁車保持在既定軌道上，碰到游戲中的障礙物時腳踩踏板示意，單次小節(jié)訓練時間5 min。每次治療的最后10 min 進行踏步訓練，選擇湖泊、叢林場景，患者根據(jù)場景路線和音樂節(jié)奏進行原地踏步，場景中存在突然出現(xiàn)的障礙物，障礙物出現(xiàn)時音樂也會發(fā)生變化，虛擬視頻中的環(huán)境和音樂所帶來的恐懼會刺激患者作出相關反應，康復師在一旁給予相應肢體輔助防御運動，如格擋、抬腿。每次恐懼刺激5組，45～50 min/次，2次/d，共治療2個月。

2組患者每次訓練均簽到，由康復師記錄患者每次訓練完成情況，在其康復訓練記錄單上做好備注，所有患者由同一組康復醫(yī)師進行康復指導。

1.3 觀察指標分別于干預前后對2組患者進行簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）、洛文斯頓作業(yè)療法認知量表（LOTCA）、肢體肌力、Fugl-Meyer 評估量表（FMA）、功能性步行能力量表（FAC）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、改良Rankin 評分量表（mRS）、ADL-Barthel 指數(shù)量表評定。（1）MMSE、LOTCA評估患者認知功能，MMSE包含30道題目，評分為0～30分；LOTCA評估內容包括知覺、定向、思維運作等方面，評分為0～91 分；MMSE、LOTCA 評分越高，提示患者認知功能恢復越好。（2）肢體肌力采用Likert 5級評分法，分級為0（完全癱瘓，無運動）～5級（正常肌力），分級越高代表肢體肌力越好。（3）FMA、FAC評估患者運動功能，F(xiàn)MA包括上下肢、手腕及手的運動功能，總分范圍為0～100分；FAC分為0～5級，對應0～5 分，分數(shù)越高即運動功能越好。（4）NIHSS、mRS 評估患者神經功能恢復情況，NIHSS 評分為0～42 分，mRS 評分為0（無癥狀）～6 分（死亡），NIHSS、mRS 評分越高表示神經功能恢復越差。（5）ADLBarthel 指數(shù)評估患者日常生活活動能力，內容包括10項（如吃飯、穿衣、洗澡、轉移等），各項評分為0～10分，總分0～100分，ADL-Barthel指數(shù)越高表示日常生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計學分析運用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，MMSE、LOTCA、FMA、FAC、NIHSS、mRS 評分及ADL-Barthel 指數(shù)等計量資料均以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較行t檢驗；肢體肌力分級等計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較行卡方檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組認知功能比較干預前2組MMSE、LOTCA評分比較均無顯著差異（P＞0.05）；干預后2 組MMSE、LOTCA 評分均升 高（P＜0.05），且觀察 組MMSE、LOTCA評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組認知功能比較 （分，±s）Table 2 Comparison of cognitive function between the two groups （scores，±s）

表2 2組認知功能比較 （分，±s）Table 2 Comparison of cognitive function between the two groups （scores，±s）

注：與對照組相比，#P＜0.05

組別觀察組n 60時間干預前干預后t值P值對照組60干預前干預后t值P值MMSE評分17.08±2.15 24.52±1.96#19.809＜0.001 17.21±2.08 22.49±2.03 14.072＜0.001 LOTCA評分48.35±4.46 67.48±4.91#22.339＜0.001 49.10±4.73 61.59±4.88 14.236＜0.001

2.2 2 組肢體肌力比較干預后2 組肢體肌力分級升高（P＜0.05），且觀察組肢體肌力分級高于對照組（Z=4.191，P=0.041），見表3。

表3 2組肢體肌力比較Table 3 Comparison of limb muscle strength between the two groups

2.3 2組運動功能比較干預前2組FMA、FAC評分比較無顯著差異（P＞0.05）；干預后2 組FMA、FAC 評分均升高（P＜0.05），且觀察組FMA、FAC評分均高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組運動功能比較 （分，±s）Table 4 Comparison of motor functions between the two groups （scores，±s）

表4 2組運動功能比較 （分，±s）Table 4 Comparison of motor functions between the two groups （scores，±s）

注：與對照組相比，#P＜0.05

組別觀察組n 時間干預前干預后60 t值P值對照組干預前干預后60 t值P值FAC評分2.35±0.46 3.48±0.58#11.824＜0.001 2.40±0.43 2.95±0.61 5.708＜0.001 FMA評分41.13±5.72 54.22±5.90#12.339＜0.001 41.87±5.36 48.69±6.05 6.536＜0.001

2.4 2組神經功能比較干預前2組NIHSS、mRS評分比較無顯著差異（P＞0.05）；干預后2 組NIHSS、mRS 評分均降低（P＜0.05），且觀察組NIHSS、mRS 評分均低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 2組神經功能比較 （分，±s）Table 5 Comparison of nerve function between the two groups （scores，±s）

表5 2組神經功能比較 （分，±s）Table 5 Comparison of nerve function between the two groups （scores，±s）

注：與對照組相比，#P＜0.05

組別觀察組n 60時間干預前干預后t值P值對照組60干預前干預后t值P值NIHSS評分9.76±1.29 6.52±1.14#14.578＜0.001 9.55±1.33 7.49±1.21 8.874＜0.001 mRS評分3.04±0.55 1.78±0.34#15.094＜0.001 2.97±0.57 2.21±0.41 8.936＜0.001

2.5 2 組日常生活能力比較干預前2 組ADLBarthel 指數(shù)比較無顯著差異（P＞0.05）；干預后2 組ADL-Barthel 指數(shù)均增高，且觀察組ADL-Barthel 指數(shù)高于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 2組日常生活能力比較 （分，±s）Table 6 Comparison of the ability of daily living between the two groups （scores，±s）

表6 2組日常生活能力比較 （分，±s）Table 6 Comparison of the ability of daily living between the two groups （scores，±s）

注：與對照組相比，#P＜0.05

組別觀察組n 60時間干預前干預后t值P值對照組60干預前干預后t值P值ADL-Barthel指數(shù)57.12±5.49 74.55±8.16#13.728＜0.001 58.05±5.60 67.43±7.91 7.497＜0.001

3 討論

腦梗死為中老年人群常見疾病，主要為腦血管硬化導致腦內動脈狹窄、血栓形成，堵塞血管，引起急性腦循環(huán)障礙，使得腦組織及中樞神經系統(tǒng)損傷，可引發(fā)一系列并發(fā)癥，如言語障礙、認知障礙、運動功能障礙等。資料顯示，高達50%的腦梗死患者會出現(xiàn)認知障礙，＞55%的腦梗死患者存在運動功能障礙，嚴重降低其生活質量，不利于患者健康恢復［14-15］。研究顯示，進行康復治療的腦梗死患者認知和運動功能恢復效果較未接受康復訓練而自發(fā)恢復的患者更加良好［16］。腦梗死康復運動治療是依據(jù)患者個體功能狀態(tài)和腦梗死特點，在專業(yè)康復師指導幫助下，通過康復師的手法、相關器械設備及患者自身參與而使機體功能改善，逐步提升身體素質［17］。當前臨床針對腦梗死患者多采用傳統(tǒng)康復訓練，進行一對一指導，雖然有一定效果，但人力物力消耗較大，且對治療地點有要求，需在醫(yī)院或康復中心進行，且過程較為單一枯燥，難以引起患者興趣，治療依從性制約大。此外，傳統(tǒng)康復訓練僅注重患者肢體功能鍛煉，忽視了被掩蓋在運動功能障礙下的認知功能障礙，會影響患者全面康復和功能恢復程度。

VR技術為近年來興起的一項實用技術，涉及多個學科，具有廣泛的應用前景。該技術早先多應用于生活場景，隨著技術的不斷發(fā)展成熟，VR 技術也進入到康復醫(yī)學中。VR技術具有三項基本特征，分別為沉浸、交互、想象，其中沉浸為使用者全身心沉浸于三維虛擬環(huán)境中，有身臨其境之感；交互為使用者和虛擬環(huán)境中的對象相互作用；想象為使用者在虛擬環(huán)境中產生新的想法和創(chuàng)意［18-19］。對比傳統(tǒng)訓練的單一枯燥模式、治療地點限制情況，VR 技術具有以下優(yōu)點［20-22］：（1）VR 技術仿真性強，可讓患者沉浸于虛擬環(huán)境中，其場景內容豐富，反饋形式多樣，能夠使單調無趣的運動康復訓練變得有趣和輕松；（2）通過自然的方式和虛擬環(huán)境中造成感官刺激的對象進行交互作用，將被動治療轉化為主動治療，調動了患者積極性和主動性；（3）保障患者的安全，降低了在真實環(huán)境中因錯誤操作引發(fā)不良事件的風險；（4）具有個性化設置特點，可有機結合運動訓練、功能測評，進行個體化康復訓練安排；（5）在虛擬環(huán)境中所獲的運動技能可以運用到現(xiàn)實生活中。研究顯示，在常規(guī)治療基礎上聯(lián)合VR技術可以更好地改善阿爾茲海默癥患者認知功能，提高臨床療效［23］。還有研究顯示，對腦卒中患者在肩胛骨運動控制訓練基礎上加用VR 技術，可明顯改善患者上肢功能，提高其日常生活自理能力［24］。

本次研究將虛擬視頻下突發(fā)恐懼刺激同步輔助防御運動治療用于腦梗死恢復期患者，結果顯示，觀察組干預后MMSE、LOTCA、肢體肌力分級、FMA、FAC、ADL-Barthel指數(shù)評分均高于對照組（P＜0.05），NIHSS、mRS 評分均低于對照組（P＜0.05），表明虛擬視頻下突發(fā)恐懼刺激同步輔助防御運動治療可以有效改善腦梗死恢復期患者認知和運動功能，促進神經功能修復，提高其日常生活能力，改善患者預后。分析原因，對腦梗死患者實施虛擬視頻下突發(fā)恐懼刺激同步輔助防御運動治療，理論基礎為中樞神經具有可塑性、運動控制性和功能重組性［25-26］，虛擬視頻下突發(fā)恐懼刺激同步輔助防御運動提供不同游戲場景及目標，訓練時能對患者產生視覺、聽覺等多項感官刺激，多樣化的互動可使患者集中注意力，提高其訓練積極性，且訓練內容包括認知、關節(jié)活動度、平衡和耐力訓練等方面，在訓練過程中患者需要不斷調整身體姿態(tài)，并執(zhí)行視頻中的指定動作，可豐富患者多種感覺反饋，激活其感覺信號傳導通路，刺激外周神經元增殖分化，強化大腦皮質刺激，誘導大腦皮質功能重組，并促使腦局部血流量增加，對大腦功能重建具有促進作用，繼而促使患者神經功能修復［27-29］，改善其認知和運動功能。加之虛擬技術存在的娛樂性、豐富性和任務導向性特點［30-31］，極大增強了患者訓練積極性，使得患者對長期康復訓練的配合度提升，有利于增強殘存神經細胞興奮程度，使得損傷的腦區(qū)功能進行重組，并建立新的神經環(huán)路，繼而促進患者神經功能恢復，提升其認知和運動功能。

對腦梗死恢復期患者予以虛擬視頻下突發(fā)恐懼刺激同步輔助防御運動治療，能夠促使其神經功能恢復，顯著增強其認知和運動功能，對提高日常生活能力和生活質量具有重要作用。本研究也存在不足之處，樣本量較小，且病種較為單一，未對長期效果進行評估，導致研究結果可能存在一定偏倚，后續(xù)研究中還需不斷完善，以提高該項康復技術的適用面。