陳英道 李海寧 李育英 梁炳松 饒 源 陳小玲 張岐平

梧州市工人醫(yī)院 廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院，廣西 梧州543000

鼻咽癌是常見的頭頸部惡性腫瘤之一，多發(fā)于南方地區(qū)，每10萬人口中患病人數(shù)可達(dá)25例［1-2］，多數(shù)屬于非角化型未分化性癌，與EB 病毒感染有關(guān)［3］。由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)和病理學(xué)特性，對射線具有較高的敏感性［4］，因此臨床上放射治療作為鼻咽癌的首要治療手段。研究發(fā)現(xiàn)，30%～40%的鼻咽癌患者經(jīng)放射治療后生存時間明顯延長［5］，但放射治療過程中可因放射性而引起血管損傷，引起并發(fā)癥。頸部大動脈狹窄是最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［6-8］，可增加同側(cè)腦缺血發(fā)生時間，導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生、發(fā)展，從而影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后，誘導(dǎo)死亡發(fā)生。中國每年頸部大動脈狹窄新患病例約250萬人［9］，每年因該病產(chǎn)生的醫(yī)療費用可高達(dá)400億元人民幣［10］，不僅增加患者及家庭經(jīng)濟壓力，還進一步消耗衛(wèi)生醫(yī)療資源。既往臨床上主要根據(jù)患者頸部血管狹窄程度、涉及范圍選用藥物保守治療、介入或手術(shù)治療方式［11］，但這些治療方式在實際應(yīng)用過程中均存在各自局限性，治療有效性及安全性均有待進一步提高。

隨著近年來微創(chuàng)手術(shù)理念不斷發(fā)展，血管內(nèi)支架植入術(shù)作為頸部大動脈狹窄治療的微創(chuàng)術(shù)式被廣泛應(yīng)用。血管內(nèi)支架形成術(shù)起源于血管成形術(shù)，這一療法最早于20世紀(jì)60年代提出，通過球囊導(dǎo)管進行治療，利用醫(yī)療器械使狹窄的血管恢復(fù)正常形狀，使血流重新通暢從而恢復(fù)血液供應(yīng)。20 世紀(jì)80～90年代，人們開始嘗試使用血管內(nèi)支架形成術(shù)治療腦血管動脈粥樣硬化性狹窄，直到20 世紀(jì)90 年代后期，才有學(xué)者研究報道血管內(nèi)支架形成術(shù)在頸動脈中成功置入［12］。血管內(nèi)支架形成術(shù)通過緩解顱腦局部缺氧，改善顱腦血液循環(huán)狀態(tài)，促進動脈血運重建，提升患者血氧供給，使狹窄的血管恢復(fù)正常，減少腦卒中的發(fā)生、發(fā)展［13］。這種術(shù)式治療效果立竿見影，能夠縮短住院時間、術(shù)后恢復(fù)迅速、創(chuàng)傷性小，還能有效降低患者致殘率和病死率［14］。本次研究選取62例鼻咽癌放射治療后頸部大動脈狹窄患者為研究對象，比較血管內(nèi)支架形成術(shù)和常規(guī)保守治療鼻咽癌患者血管再通率、近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥、血管血流變化情況，為臨床上應(yīng)用與推廣血管內(nèi)支架治療提供科學(xué)理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取梧州市工人醫(yī)院2015-01—2019-12收治的62例鼻咽癌放療后頸內(nèi)動脈開口狹窄患者為研究對象。接受保守治療的31例患者為對照組，男23 例，女8 例；年齡19～60（39.7 ± 3.2）歲；鼻咽癌發(fā)病時間3個月～3 a，平均1.3 a；頸部動脈狹窄程度：＞80% 19 例，70%～80% 12 例。接受血管內(nèi)支架成形術(shù)治療的31 例患者為研究組，男24 例，女7 例；年齡20～59（38.8 ± 3.24）歲；鼻咽癌發(fā)病時間4 個月～3 a，平均1.5 a；頸部動脈狹窄程度：＞80% 21例，70%～80% 10例。入選對象基線資料對比未見顯著差異（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理學(xué)明確診斷為鼻咽癌，且規(guī)律接受放射治療；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查，同時結(jié)合臨床表現(xiàn)明確診斷存在頸內(nèi)動脈開口狹窄，頭頸CTA或DSA檢查顯示狹窄率＞70%（無癥狀性）和狹窄率＞50%（癥狀性）；（3）臨床病歷資料保存完整；（4）自愿參與研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在頸部血管畸形、多節(jié)段血管狹窄、頸部血管狹窄段伴血栓形成、血管扭曲成角、遠(yuǎn)端滋養(yǎng)動脈有明顯狹窄者；②伴嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者。

1.3 方法對照組患者單純給予藥物治療：阿司匹林腸溶片（100 mg/d）或硫酸氫氯吡格雷片（75 mg/d）抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片（20 mg/d）抗動脈粥樣硬化，同時行營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、控制危險因素等處理。

研究組患者接受血管內(nèi)支架成形術(shù)治療：利多卡因局部麻醉，采用改良Seldinger 穿刺法成功穿刺右側(cè)股動脈，并成功置入8F動脈鞘，并行全身肝素化（肝素3 000 ～5 000 IU）。在透視狀況下泥鰍導(dǎo)絲配合下引入8F導(dǎo)引管推送至頸總動脈末端。通過路圖作為引導(dǎo)，將保護傘送入至頸內(nèi)動脈狹窄處遠(yuǎn)端3 cm 左右位置時張開保護傘，明確貼壁有效后通過配套球囊行頸部血管預(yù)擴操作。靜脈給予0.5～1.0 mg 阿托品，防止在頸動脈壓力感受器的刺激下發(fā)生血壓及心率的改變。觀察5 min后，行自膨式支架置入操作，以路圖作為指引，選擇于擬定處釋放。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護3～7 d 密切觀察頸動脈竇反應(yīng)，術(shù)后給予雙重抗血小板聚集治療（阿司匹林腸溶片100 mg/d）和硫酸氫氯吡格雷片（75 mg/d），同時加強血糖、血壓等危險因素的控制，密切觀察患者體征、癥狀變化情況。術(shù)后3 個月內(nèi)，為預(yù)防血栓形成，持續(xù)予以阿司匹林腸溶片（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）雙重抗血小板聚集治療，3個月后改用阿司匹林腸溶片或氯吡格雷長期單抗治療，并長期使用阿托伐他汀鈣片（20 mg/d）抗動脈粥樣硬化。見圖1～3。

圖1 左側(cè)頸內(nèi)動脈開口重度狹窄 A：支架植入術(shù)前；B：支架植入術(shù)后Figure 1 Severe stenosis of the left internal carotid artery opening. A：Before stent implantation；B：After stent implantation

1.4 觀察指標(biāo)及效果評估（1）所有患者治療后均接受半年的門診隨訪，隨訪期間主要觀察血管再通率、近期及中期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況等。（2）行彩色多普勒超聲檢查觀察治療前后血管變化情況，觀察指標(biāo)為病變側(cè)頸動脈的舒張期、收縮期血流速度以及血流阻力。（3）治療前及治療后1 周行經(jīng)顱多普勒（TCD）檢測，測定大腦中動脈平均血流速度（Vm）、舒張期峰流速（Vs）、收縮期峰流速（Vs）、阻力指數(shù)（RI）、脈動指數(shù)（PI）。

圖2 左側(cè)頸總動脈末端-頸內(nèi)動脈開口重度狹窄A：支架植入術(shù)前；B：支架植入術(shù)后Figure 2 Severe stenosis of the left end of the common carotid artery-the internal carotid artery opening.A：Before stent implantation；B：After stent implantation

圖3 右側(cè)頸內(nèi)動脈開口重度狹窄 A：支架植入術(shù)前；B：支架植入術(shù)后Figure 3 Severe stenosis of the right internal carotid artery opening. A：Before stent implantation；B：After stent implantation

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 22.0 軟件對所有研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料對比行t檢驗，使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計數(shù)數(shù)據(jù)使用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血管再通率及并發(fā)癥比較經(jīng)相應(yīng)治療后，與對照組比較，研究組血管再通率顯著更高，近期、中期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均更低（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者治療成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況對比 ［n（%）］Table 1 Comparison of treatment success rate and complications between the two groups ［n（%）］

2.2 2組治療前后血管變化情況比較血管彩色多普勒超聲檢查顯示，2組患者治療前相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)對比均無明顯差異（P＞0.05）。治療后研究組患者病變側(cè)頸動脈收縮期血流速度、舒張期血流速度相比治療前均明顯更慢，血流阻力相比治療前顯著更低，且各項指標(biāo)與對照組比較均存在顯著性差異（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者治療前后血管超聲檢查結(jié)果對比 （±s）Table 2 Comparison of vascular ultrasound examination results before and after treatment between the two groups （±s）

表2 2組患者治療前后血管超聲檢查結(jié)果對比 （±s）Table 2 Comparison of vascular ultrasound examination results before and after treatment between the two groups （±s）

組別對照組研究組t值P值n 31 31收縮期血流速度（m·s-1）治療前0.89±0.04 0.90±0.07 0.690 0.419治療后0.88±0.03 0.81±0.02 10.809 0.000舒張期血流速度（m·s-1）治療前0.39±0.04 0.40±0.02 1.244 0.068治療后0.38±0.07 0.33±0.03 3.655 0.000血流阻力治療前0.75±0.05 0.74±0.06 0.712 0.384治療后0.74±0.06 0.62±0.03 9.959 0.000

2.3 2組大腦中動脈TCD 檢查指標(biāo)比較治療前2組患者大腦中動脈TCD檢查相關(guān)指標(biāo)對比均無明顯差異（P＞0.05）。治療后1周研究組患者Vs、Vm、PI、Vd 數(shù)值明顯升高，且顯著高于對照組；RI 值明顯降低，且顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者治療前后Vs、Vm、PI、Vd及RI數(shù)值對比 （±s）Table 3 Comparison of Vs，Vm，PI，Vd and RI before and after treatment between the two groups （±s）

表3 2組患者治療前后Vs、Vm、PI、Vd及RI數(shù)值對比 （±s）Table 3 Comparison of Vs，Vm，PI，Vd and RI before and after treatment between the two groups （±s）

組別對照組研究組t值P值對照組研究組t值P值時間治療前治療前治療后1周治療后1周Vs（cm/s）69.25±11.15 68.84±12.36 0.137 0.843 73.45±12.24 108.43±14.52 10.255 0.000 Vm（cm/s）55.45±12.14 55.37±11.21 0.026 0.985 68.52±13.41 96.45±15.47 7.595 0.000 Vd（cm/s）33.15±5.62 33.18±5.58 0.021 0.984 40.42±5.47 56.52±6.45 10.599 0.000 PI 0.62±0.45 0.60±0.53 0.160 0.848 0.77±0.38 1.05±0.55 2.332 0.045 RI 0.83±0.11 0.82±0.14 0.312 0.788 0.75±0.10 0.48±0.14 8.737 0.000

3 討論

放射治療是鼻咽癌患者的主要治療方法之一，但除了對腫瘤細(xì)胞進行滅殺，放射治療也會對頭頸部正常細(xì)胞和組織產(chǎn)生一定的影響，其中頸部血管損傷最常見［15］。嚴(yán)重頸部血管損傷程度可直接引發(fā)頸動脈狹窄、部分閉塞或完全閉塞，進而引起腦缺血事件的發(fā)生，增加患者致殘率和病死率［16］。因此，鼻咽癌患者接受放射治療后要加強術(shù)后隨訪，早期評估和及時診斷頸部動脈狹窄情況，及時給予術(shù)后頸內(nèi)動脈狹窄的科學(xué)預(yù)防和有效治療，最大限度減輕頸動脈狹窄對神經(jīng)功能造成的損傷，是目前鼻咽癌放射治療后重點關(guān)注和急需解決的問題。

隨著患者生存時間的延長，放療導(dǎo)致的頸內(nèi)動脈狹窄引起的缺血性腦卒中嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，目前已有研究表明放療導(dǎo)致的頸動脈狹窄可明顯增加卒中風(fēng)險［17］。YANG 等［18］對接受頭頸部放療鼻咽癌患者進行隨訪顯示，與對照人群比較，放療患者卒中發(fā)生率顯著更高。研究表明，癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄（狹窄率＞50%）或無癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄（狹窄率＞70%）患者在早期及時得到有效的治療后，發(fā)生前循環(huán)缺血性腦卒中的風(fēng)險明顯降低［19］。所以，早期發(fā)現(xiàn)放療后頸內(nèi)動脈狹窄患者，并對其實施規(guī)范有效的治療很重要，對預(yù)防放療后頸內(nèi)動脈狹窄導(dǎo)致的缺血性腦卒中有重大意義。多數(shù)研究認(rèn)為放射性血管損傷引起的機制是共同作用的結(jié)果，放射性血管損傷是射線直接損傷動脈管壁［20］，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷及功能障礙、氧化應(yīng)激反應(yīng)、慢性炎癥反應(yīng)和外膜滋養(yǎng)血管狹窄和閉塞等［21］，放射線損傷也可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，電離輻射后產(chǎn)生大量氧自由基導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)，造成DNA 損傷、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)氧化等，加速動脈粥樣硬化的進程，放射線導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，內(nèi)皮一氧化氮合酶表達(dá)障礙，內(nèi)膜滲透性增加，血小板黏附激活、纖維蛋白沉積引起頸動脈內(nèi)中膜厚度增加，導(dǎo)致管腔狹窄［22］。頸動脈粥樣硬化性狹窄是一個不斷演變的復(fù)雜病理、生理過程，治療難度較大。因放療損傷所致的頸動脈狹窄嚴(yán)重者，腦缺血事件的發(fā)生風(fēng)險會大大增加，進而增加致殘率和病死率［23］，因此臨床必須高度重視。給予鼻咽癌患者放射治療時，臨床醫(yī)生應(yīng)加強與放療科醫(yī)生溝通，高度重視患者術(shù)后長期隨訪，及時交流隨訪結(jié)果，做好預(yù)防措施?？蓮囊韵聨讉€方面加強鼻咽癌放療后頸內(nèi)動脈狹窄的預(yù)防：（1）選用改進放療技術(shù)以減少治療過程中射線對組織造成的損傷，如采用三維適形放療（3D-CRT）、調(diào)強放療（IMRT）［24］，提高治療安全性；（2）治療后制定嚴(yán)格的隨訪計劃，因彩色超聲檢查具有無創(chuàng)、價格低廉的特點，且準(zhǔn)確性較高，因此可將其作為隨訪的首選檢查手段，定期對患者進行隨訪，讓患者知曉長期隨訪的重要性；（3）及時采取安全有效的治療措施，最大限度降低放療后頸動脈狹窄引起的神經(jīng)損傷；（4）當(dāng)頸內(nèi)動脈狹窄發(fā)生后，及時采取有效治療措施。

放療后頸部血管狹窄可以根據(jù)患者的狹窄程度、狹窄范圍以及患者自身一般情況選擇藥物治療、手術(shù)治療和介入治療。在血管內(nèi)支架置入術(shù)應(yīng)用之前，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是公認(rèn)有效的治療放療后頸動脈狹窄的手術(shù)方法。但頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)有局限性，因放射線導(dǎo)致頸部軟組織纖維化［25］。現(xiàn)階段神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)、介入治療技術(shù)及設(shè)備發(fā)展速度不斷加快，血管內(nèi)微創(chuàng)介入技術(shù)在頸動脈狹窄患者臨床治療中逐漸獲得廣泛應(yīng)用。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，該治療方式具有創(chuàng)傷輕微、術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)速度快等優(yōu)點，目前已被公認(rèn)為頸動脈狹窄或閉塞患者臨床治療的理想手段。血管內(nèi)支架置入術(shù)是近年來臨床上獲得快速發(fā)展的一種微創(chuàng)介入治療手段，應(yīng)用于多種重癥、放療后頸動脈狹窄患者治療表現(xiàn)出良好有效性和安全性。

本研究中研究組患者給予血管內(nèi)支架成形術(shù)治療后，血管再通率顯著更高，分析原因可能是該術(shù)式在應(yīng)用過程中能夠在直視狀況下行血管開通操作，因此治療成功率顯著提高。血管痙攣、腦出血均為血管內(nèi)支架成形術(shù)后常見近期并發(fā)癥，遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要為缺血性腦卒中、腦供血不足。術(shù)中球囊擴張狹窄段、支架置入均會對頸動脈竇造成一定刺激，影響患者血壓水平及心率，引發(fā)并發(fā)癥［26］。因此，給予患者該術(shù)式治療時，須根據(jù)患者實際情況選擇最佳的支架及球囊；行球囊擴張時，須嚴(yán)格控制好壓力，同時靜脈給予阿托品，減輕對預(yù)后的影響；術(shù)中使用腦保護裝置預(yù)防脫落栓子進入顱內(nèi)，避免缺血性腦卒中發(fā)生；術(shù)后加強相關(guān)檢查，及時處理栓塞，預(yù)防新發(fā)腦梗死。本研究中研究組治療后患者近期、遠(yuǎn)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率相比對照組顯著更低，表明頸動脈內(nèi)介入治療在應(yīng)用過程中表現(xiàn)出良好安全性。術(shù)中及時開通血管后，可大大降低術(shù)后腦低灌注相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險；脫落斑塊抽吸、沖洗處理可有效預(yù)防血栓栓塞，進而降低相關(guān)遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險［27］。本研究還顯示，研究組患者治療后收縮期、舒張期血流速度相比治療前、對照組均顯著更慢，血流阻力顯著更低，表明該術(shù)式可使閉塞頸動脈有效擴張，使頸動脈血流再通效率顯著提高，有助于患者血管形態(tài)更好恢復(fù)。同時，治療后1周大腦中動脈TCD檢測結(jié)果顯示，研究組患者Vs、Vm、PI、Vd 數(shù)值均明顯升高，且顯著高于對照組，由此可知，行血管內(nèi)支架成形術(shù)后患者狹窄段血流速度可獲得恢復(fù)，提高遠(yuǎn)端血流速度，使患者遠(yuǎn)端血管血流動力學(xué)有效改善，有助于提升預(yù)后。

血管內(nèi)支架成形術(shù)治療鼻咽癌放療后頸內(nèi)動脈狹窄患者，可獲得更高血管再通率，有效改善遠(yuǎn)端血管血流動力學(xué)，且術(shù)后并發(fā)癥少，表現(xiàn)出較高的治療有效性及安全性，有推廣應(yīng)用價值。