仲超祥，張 瓊，韓 晶，胡玉超，李上上，江 飛

高位肛瘺是肛門瘺管的管道超出肛門外括約肌深層的肛瘺類型，具有難以痊愈的特點[1]。治療上多采用肛瘺切開掛線術(shù)，雖然該術(shù)臨床療效較好，但其需要慢性切斷括約肌，易出現(xiàn)肛門組織缺損、漏便或漏氣等不同程度肛門失禁問題[2-3]。本研究采用虛實結(jié)合掛線法治療90例高位肛瘺患者，并探討肛管直腸環(huán)的保護和肛門功能完整性等難點問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年3月在南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽附屬醫(yī)院肛腸科收治的90例高位肛瘺患者，按隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組，各45例。治療組采用虛實結(jié)合掛線法治療，對照組采用肛瘺切開掛線術(shù)治療。兩組患者的性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意，自愿參加。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)肛腸病學(xué)》[4]中高位肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病或其他手術(shù)禁忌證；炎癥性腸病伴發(fā)的肛瘺；肛瘺位置過高、走向復(fù)雜、手術(shù)失敗率大于成功率的高位復(fù)雜性肛瘺，或已經(jīng)多次手術(shù)且肛門功能已經(jīng)出現(xiàn)不同程度的失禁者；精神障礙、惡性腫瘤者及月經(jīng)期、妊娠期及哺乳期婦女；要求保守治療患者。

1.3 手術(shù)方法 治療組：在探針引導(dǎo)下切開齒線下瘺道，切除內(nèi)口處隱窩、肛腺及括約肌間潛在膿腫，向上延伸0.5～1.0 cm，向下延長至肛緣外約2～3 cm，術(shù)創(chuàng)成“∧”形，以利充分引流內(nèi)口處感染灶，接著以中彎止血鉗自此切口沿高位瘺道向直腸環(huán)上端探查達頂端。在C型肛門拉鉤協(xié)助下，鉗尖穿透腸壁造口。予10號絲線4根送入腸腔，打開止血鉗夾住此線，將其從腸腔經(jīng)瘺管移出，兩端收攏，適當(dāng)用力打結(jié)固定。詳見圖1。對照組：肛瘺切開掛線術(shù)（低位切開+高位掛線）[5]。術(shù)后處理：術(shù)后次日予以金馬洗劑（經(jīng)驗方）熏洗，美寶濕潤燒傷膏（國藥準(zhǔn)字Z20000004,汕頭美寶制藥有限公司）紗條換藥。治療組術(shù)后2周在肛門鏡下視術(shù)創(chuàng)恢復(fù)情況，撤4股絲線為2股，繼續(xù)引流1周后拆除。在2周時評估對照組掛線皮條是否需2次緊線，一般3周左右脫落為宜。術(shù)后隨訪6個月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]進行療效評估。（2）采用視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）[7]評價疼痛程度，將疼痛程度分為0～10分，評分越高顯示疼痛越嚴(yán)重。（3）創(chuàng)面愈合：指肉芽組織充滿，上皮組織完全修復(fù)。（4）肛門功能評估：用肛門直腸壓力測定儀(ZGJ-D2型肛門壓力測定儀,合肥奧源科技發(fā)展有限公司)，分別測量兩組治療前及術(shù)后3月肛管靜息壓及最大收縮壓變化。（5）于術(shù)后3月采用Wexner自測評分量表[8]評估肛門功能情況，總分值為0～20分，分值越高表示肛門功能越差。

圖1 虛實結(jié)合掛線法手術(shù)圖解

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用±s表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 綜合療效 治療組的綜合療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的臨床療效對比分析

2.2 術(shù)后疼痛情況 術(shù)后第1天兩組疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,術(shù)后第7、10、14天，治療組的疼痛評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.032、0.019、0.002）。見表 3。

表3 兩組患者術(shù)后VAS評分比較

2.3 術(shù)后創(chuàng)面愈合時間及肛門功能評分比較 治療組的創(chuàng)面愈合時間及肛門功能Wexner評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組肛管靜息壓及最大收縮壓比較 兩組治療前的肛管靜息壓及最大收縮壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而治療后兩組的肛管靜息壓及最大收縮壓均有所下降，且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表4 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時間及肛門功能評分比較

表5兩組治療前后肛管靜息壓及肛管最大收縮壓變化比較

2.5 復(fù)發(fā)情況 術(shù)后6個月進行隨訪，治療組有1例（2.2%）復(fù)發(fā)，對照組有5例（11.1%）復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)病例均予以再次手術(shù)后治愈。

3 討論

高位肛瘺是指瘺管越過自控肌肌肉上方的肛瘺類型，占肛瘺的構(gòu)成比為0.6%～3%[9]。高位肛瘺具有走形復(fù)雜、經(jīng)久難愈的特點。發(fā)病后盡早有效治療，對患者的生活質(zhì)量改善具有重要意義[10]。

肛瘺難以自愈，絕大多數(shù)需要手術(shù)治療。治療的目標(biāo)是清除肛瘺內(nèi)口及其相通的上皮化瘺道，并盡可能減少括約肌損傷。肛瘺愈合和肛門功能保護應(yīng)視為治療的關(guān)鍵指標(biāo)。目前肛瘺的手術(shù)方式繁多，根據(jù)對括約肌的影響程度,大致分為括約肌切斷術(shù)和括約肌保留術(shù)兩類。括約肌切斷術(shù)以切開掛線術(shù)為代表。據(jù)研究，經(jīng)切開掛線術(shù)的患者，有近25%的患者存在不同程度的肛門功能缺陷[2，11]。括約肌保留術(shù)近幾十年來如雨后春筍般涌現(xiàn)，如直腸推進皮瓣術(shù)[12]、經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)[13]、視頻輔助肛瘺治療術(shù)[14]、肛瘺激光封閉術(shù)[15]及干細(xì)胞療法[16]等，但迄今為止，對這些技術(shù)尚難以判斷，因為可獲得的數(shù)據(jù)有限，且許多問題仍沒有答案[17-18]。所以無論是括約肌切斷術(shù)還是保留術(shù)，術(shù)后的高復(fù)發(fā)率與肛門功能受損仍是臨床醫(yī)生亟待解決的重要問題。

牛治軍等[19]認(rèn)為肛門直腸瘺形成的機理是一個復(fù)雜的病理變化過程，期間需要多種因素參與。特別是應(yīng)力集中因素，始終在促使形成肛瘺病理變化的全過程中起主導(dǎo)作用。因此，他認(rèn)為治療肛瘺的根本途徑是通過手術(shù)來避免肛瘺內(nèi)口附近因應(yīng)力集中引起的破壞，促使直腸肛管橫截面上應(yīng)力均勻分布。王晏美等[20]認(rèn)為肛周膿腫與肛瘺不愈的根本原因在于肛管壓力的存在，內(nèi)外口等壓和引流通暢是竇道愈合的兩大素。董平[21]認(rèn)為肛瘺的掛線治療，實質(zhì)上是將處于肛管高壓區(qū)內(nèi)的肛瘺內(nèi)口及部分瘺道，通過掛線使之引流到肛管高壓力區(qū)以外，也就是肛門括約肌間溝以外或者直腸下端，從而徹底消除處于肛管高壓力區(qū)的感染。綜上，肛瘺無法自愈的原因除肛管解剖的特殊性外，肛管生物力學(xué)與流體力學(xué)的因素尤為重要。為此，本研究采用了肛管力學(xué)原理指到虛實掛線法治療高位肛瘺，取得了不錯的療效。齒線區(qū)的肛隱窩是肛瘺的感染門戶[22]，細(xì)菌在肛管應(yīng)力作用下，自肛隱窩入肛腺達括約肌間，形成不同類型的膿腫，日久成瘺。所以手術(shù)的重點是首先清除肛管高壓力區(qū)的感染，即齒線區(qū)的肛隱窩、肛腺及括約肌間潛在膿腫，并上移內(nèi)口0.5～1.0 cm，術(shù)創(chuàng)成“∧”形張開角度，從而減少應(yīng)力集中系數(shù),令肛管橫斷面上應(yīng)力均勻分布。內(nèi)口由高壓力區(qū)上移到低壓區(qū)，同時將涉及肛直環(huán)的瘺道腸腔內(nèi)造口，內(nèi)口與造口間壓力梯度相當(dāng)，利于引流。涉及肛直環(huán)的瘺道采用虛實結(jié)合掛線法，早期先適當(dāng)打緊予以實掛線，借助絲線的剪切變形力,先切割一部分組織后線結(jié)松弛，所剩組織應(yīng)用流體力學(xué)原理予以虛掛，待肉芽組織充填后拆除引流線。先實后虛，既切割了部分肛直環(huán)，又不完全切開，后續(xù)引流，避免了傳統(tǒng)療法完全切開致肛門功能障礙的弊病。該法符合肛管生物力學(xué)及流體力學(xué)原理，突破性解決了治療高位肛瘺中肛直環(huán)的保護與肛門功能完整性的難點。

本次研究顯示治療組的臨床療效高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療組有1例（2.2%）復(fù)發(fā)，究其因乃術(shù)中支管遺留未處理。對照組有5例（11.1%）復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)病例均予以再次手術(shù)治愈。術(shù)后疼痛VAS評分，第1天兩組比較無明顯差異，但術(shù)后7、10、14天治療組的疼痛評分均低于對照組。因治療組術(shù)中實掛線于第7天絲線對組織剪切已完成，線結(jié)松弛，隨后進入虛掛線期。而對照組掛線皮條在1～2周左右尚處于慢性切割期，且多數(shù)情況下需再次緊線。治療組采用虛實結(jié)合掛線，保留了部分肛直環(huán)。對照組采用切割掛線，對直腸環(huán)是完全切斷，且創(chuàng)面大。故治療組創(chuàng)面愈合時間及肛門功能評分方面均顯著優(yōu)于對照組；治療組治療前后肛管靜息壓及最大收縮壓無明顯變化，而兩組經(jīng)治療后均有所下降。

綜上所述，虛實結(jié)合掛線法治療高位肛瘺較肛瘺切開掛線術(shù)具有肛門功能保護好，痛苦小，恢復(fù)快，術(shù)式簡單，可操作性強等特點。該術(shù)切實解決了目前臨床治療高位肛瘺的難題，但由于本研究樣本量較少，其療效待多中心協(xié)作進一步研究論證。