左琴蓉，張義華，羅輝宇，杜振杰，徐姝珺

在全麻蘇醒期，高血壓患者的血流動力學常出現較大的波動，重者可致重要臟器的嚴重并發(fā)癥[1]。如何使高血壓患者平穩(wěn)度過全麻蘇醒期，一直是臨床研究工作中比較熱門的一個課題。本研究探討的是小劑量的右美托咪定聯合利多卡因對全麻高血壓患者深麻醉下拔管后恢復質量的影響。旨在使高血壓患者平穩(wěn)度過全麻蘇醒期，促進患者術后康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究得到湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院倫理委員會同意,患者知情并簽署知情同意書。遵循雙盲隨機對照原則，擇期行腹腔鏡手術患者40例, ASAⅠ～Ⅱ級,高血壓1～2級（平時血壓控制良好，術前血壓＜160/100 mmHg）,年齡36～65歲, 采用隨機數字表法將患者隨機分為兩組，每組20例:右美托咪定聯合利多卡因組（DL組）使用小劑量右美托咪定0.3 μg/(kg·h)聯合利多卡因1.5 mg/(kg·h)、丙泊酚組（P組）使用丙泊酚4 mg/(kg·h)。排除標準：估計插管困難或過度肥胖患者，術前有竇性心動過緩、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯者，有麻醉藥物過敏史者，嚴重呼吸功能障礙者，嚴重心腦肝腎疾病者，嚴重精神疾病者，術前服用精神類藥物者、手術中失血量超過體重20%或出現嚴重心動過緩（＜45次/min）及低血壓（MAP＜60 mmHg）的患者。

1.2 麻醉管理 術前禁飲2～4 h,禁食6～8 h ,麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg。進入手術室后常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2、HR、BP、呼末二氧化碳分壓（PETCO2），并行腦電雙頻指數（BIS）、有創(chuàng)橈動脈血壓以及肌松監(jiān)測。建立靜脈通道, 給氧（吸入氧濃度100%）去氮3～5 min后進行麻醉誘導，患者依次靜注咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼 0.3～0.4 μg/kg、依托咪酯 0.15～0.3 mg/kg，順阿曲庫銨0.15 mg/kg。待肌松完全后插入氣管導管，接麻醉機進行容量控制正壓通氣。呼吸機參數設置：潮氣量（VT）6～8 mL/kg，吸呼比1:2，通氣頻率 10～12 次 /min，維持 PETCO235～45 mmHg。術中維持：插管完成后，DL組泵注右美托咪定0.5 μg/kg和利多卡因1.5 mg/kg（泵注時間為10 min），術中靜脈持續(xù)泵注右美托咪定0.3 μg/(kg·h)和利多卡因 1.5 mg/(kg·h)，P組持續(xù)泵注丙泊酚4 mg/(kg·h)；兩組術中維持均持續(xù)泵注順阿曲庫銨0.1 mg/(kg·h)，瑞芬太尼4～10 μg/(kg·h)，術中吸入七氟烷，維持BIS 40～60。術中按需應用血管活性藥，保持血壓波動幅度在基礎值25%以內。手術結束前20 min停止吸入七氟烷、停止泵注順阿曲庫銨和瑞芬太尼，給予舒芬太尼0.1 μg/kg?；颊叱霈F自主呼吸后給予阿托品0.01 mg/kg、新斯的明0.02 mg/kg以拮抗肌松。深麻醉狀態(tài)下的拔管時機：BIS 70～80[2]，自主呼吸恢復，VT＞5 mL/kg,呼吸頻率 12～20次 /min,節(jié)律規(guī)則，PETCO2＜45 mmHg，吸空氣SpO2＞95%或降低后又升高至95%, 有吞咽反射，TOF＞0.75[3]。兩組分別停止泵注右美托咪定、利多卡因與丙泊酚，充分清除口腔及呼吸道分泌物，拔除氣管導管。拔管后行面罩給氧，必要時可加壓通氣，如遇舌后墜，可放口咽通氣道。

1.3 觀察指標 數據記錄遵循雙盲原則，由同一位未參與研究設計的麻醉醫(yī)生記錄患者基本情況；手術時間；入室后（T1）、氣管拔管后即刻（T2）、氣管拔管后10 min（T3）、氣管拔管后30 min（T4）的MAP、HR；麻醉恢復情況：拔管時間、蘇醒時間；拔管后并發(fā)癥；術后30 minVAS評分（0分無痛、1-3分輕微疼痛、4-7分中度疼痛、8-10分重度疼痛）；動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）（T1、T2、T3）；血糖（T1、T2、T3、T4）。

1.4 統(tǒng)計分析 統(tǒng)計學分析軟件為SPSS22.0,計量資料表示為均數±標準差(±s)，計量資料中非重復測量資料采用獨立樣本t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析，非正態(tài)分布且方差不齊的資料，進行非參數秩和檢驗，計數資料進行卡方檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本情況，手術、拔管及蘇醒時間，術后30 minVAS評分的比較 兩組患者的年齡、身體質量指數（BMI）、手術時間、拔管時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；DL組的蘇醒時間比P組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。DL組患者術后30 minVAS評分低于P組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者基本情況，手術、拔管及蘇醒時間，術后30 minVAS評分的比較

2.2 兩組患者HR、MAP、血糖值在不同時相的比較 在T1、T2、T3時相，兩組患者的MAP差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在T4時相DL組的MAP低于P組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在T1時相兩組患者的HR差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在T2、T3、T4時相，DL組的HR低于P組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在T1、T2、T3時相，兩組患者的血糖差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在T4時相DL組的血糖低于P組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2和圖1。

表2 兩組患者HR、MAP、血糖值的比較

圖1 兩組患者T1、T2、T3、T4時相的HR、MAP、血糖值的均值比較

2.3 兩組患者PaCO2、PaO2在不同時相的比較 在T1、T2時相，兩組患者的PaCO2、PaO2差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；在T3時相DL組的PaCO2低于P組，DL組的PaO2高于P組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3和圖2。

表3 兩組患者PaCO2、PaO2在不同時相的比較

圖2 兩組患者T1、T2、T3時相的PaCO2、PaO2均值比較

2.4 兩組患者拔管后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 兩組患者均無嗆咳、咽痛、嘔吐、低血壓及再次插管的發(fā)生。兩組患者惡心、躁動、嗜睡、心動過緩的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；DL組舌后墜的發(fā)生率低于P組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者拔管后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

高血壓患者在全麻蘇醒期容易因為疼痛、吸痰、拔管刺激引起血流動力學的劇烈波動，從而產生較為嚴重的術后并發(fā)癥[4]。預防氣管拔管時心血管反應的方法有很多，可以通過在拔管前使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物，如靜脈注射丙泊酚、地佐辛等[5-6]，也可以使用利多卡因乳膏或喉罩等[7-8]。但總有呼吸抑制，應激反應抑制不全等缺點。

右美托咪定是具有交感神經抑制、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛而無呼吸抑制不良反應等藥理性質的一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，適用于全身麻醉的手術患者的鎮(zhèn)靜。有文章報道在拔管前靜注右美托咪定0.5 μg/ kg可以提高全麻患者的蘇醒期質量，但能延長其蘇醒時間[9]。

利多卡因是一種具有鎮(zhèn)痛，抑制痛覺高敏及抗炎作用的酰胺類局麻藥。近年來，有研究已表明圍術期靜脈注射利多卡因不僅可以減少術后惡心嘔吐的發(fā)生，還可以減少麻醉藥物或鎮(zhèn)痛藥物的消耗[10]。有研究指出利多卡因的血藥濃度在1.4 ～6.0 μg/mL之間是安全有效的，其靜脈注射負荷量是1～2 mg/kg，術中維持劑量是1～3 mg/(kg·h)[11-12]。有文獻報道全麻下使用右美托咪定聯合利多卡因可以減輕患者術后疼痛，減少阿片類藥物使用劑量，但是有嗜睡，心率減慢等不良反應[13]，這可能跟右美托咪定的使用劑量有關。為減輕嗜睡、心率減慢等不良反應，DL組采用的是小劑量的右美托咪定0.3 μg/(kg·h)聯合利多卡因 1.5 mg/(kg ·h)。

本研究中DL組的MAP在T2、T3、T4與T1時相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而P組T4時相的MAP比T1時高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），由此可見小劑量右美托咪定聯合利多卡因對維持高血壓患者全麻蘇醒期血流動力學穩(wěn)定的效果優(yōu)于丙泊酚。在T4時相DL組的MAP、HR、血糖低于P組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；提示小劑量的右美托咪定聯合利多卡因對于抑制高血壓患者全麻蘇醒期應激反應的效果優(yōu)于丙泊酚。右美托咪定發(fā)揮抗交感作用的機制可能是通過與α2腎上腺素能受體結合，對去甲腎上腺素的合成與釋放產生抑制作用，同時抑制脊髓前側角發(fā)放沖動[14-15]。

本研究中，DL組蘇醒時間比P組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在T3時相DL組PaCO2比P組小，PaO2比P組大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明小劑量的右美托咪定聯合利多卡因對呼吸的抑制小于丙泊酚，增加了深麻醉下拔管的安全性。DL組術后30 minVAS評分比P組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明將小劑量的右美托咪定聯合利多卡因用于全麻的拔管可以產生一定強度的鎮(zhèn)痛效果，可以提高患者的手術舒適度。有研究表明，小劑量的右美托咪定通過興奮藍斑核，激活下行延髓－脊髓去甲腎上腺素能通路產生鎮(zhèn)痛作用[16]。DL組嗜睡、心動過緩的發(fā)生率高于P組，但其差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），DL組的舌后墜的發(fā)生率低于P組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明小劑量右美托咪定聯合利多卡因用于全麻高血壓患者的深麻醉下拔管，其拔管后并發(fā)癥比丙泊酚少。

綜上所述，小劑量右美托咪定聯合利多卡因用于全麻高血壓患者深麻醉下拔管，可以顯著提高患者全麻蘇醒期的恢復質量，具有良好的臨床應用價值。小劑量右美托咪定聯合利多卡因用于全麻高血壓患者深麻醉下拔管不僅可以抑制拔管時的應激反應，還可以減輕患者深麻醉下拔管后的呼吸抑制，增加深麻醉下拔管的安全性；同時可以提高拔管時及拔管后的舒適度，減輕咽痛，降低術后30 min的VAS評分，提高患者全麻蘇醒期的恢復質量，促進患者術后快速康復（ERAS）。