（遼寧何氏醫(yī)學院護理學院，遼寧 沈陽 110163）

20世紀50年代，美國俄亥俄州克利夫蘭市的凱斯西儲大學醫(yī)學院課程革新，建立器官系統(tǒng)教學同時匹配基礎(chǔ)與臨床合作的體制改革，這是醫(yī)學課程整合的開始[1]。整合課程即將原有分科課程及其他形式的課程根據(jù)其價值關(guān)聯(lián)或內(nèi)在邏輯將內(nèi)容進行重新統(tǒng)整，消除學科間知識界限，幫助學生形成整體的世界觀和全息觀念，深刻理解和靈活運用知識，用整合的觀點解決現(xiàn)實問題的一種課程模式[2]。整合課程形式多樣，其中以器官系統(tǒng)為中心（organ-systems oriented integrated program，OSOIP）的醫(yī)學整合課程改革已成為醫(yī)學院校課程改革的主流趨勢。隨著護理學一級學科的確立，護理學專業(yè)的課程在學科發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用。我院在認真學習和分析國內(nèi)外護理教育改革經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，打破傳統(tǒng)以學科為界限的課程體系設(shè)置，實施課程整合，以期為護理學專業(yè)課程改革提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用整群抽樣的方法，選擇2017—2018年在我校就讀護理學專業(yè)二年級的893名學生為研究對象。將2016級護理學專業(yè)435名學生設(shè)為試驗組，男生46名，女生389名，年齡19～21歲，平均年齡為（20±1.8）歲；將2015級護理學專業(yè)458名作為對照組，男生41名，女生417名，年齡19～21歲，平均年齡為（20±2.1）歲；兩組學生均已完成護理學導論、基礎(chǔ)護理學、健康評估等護理學基礎(chǔ)課程學習，試驗組課程平均分為（72.74±5.77）分，對照組課程平均分為（73.25±4.33）（t=1.463，P=0.153）。納入標準：①四年制統(tǒng)招本科；②已完成醫(yī)學基礎(chǔ)知識學習且考核成績合格。排除標準：休學、降級、入伍等無法完成課程學習者。所有研究對象知曉本研究方案，并已知情同意。兩組學生性別、年齡、基礎(chǔ)課程內(nèi)容、基礎(chǔ)課程成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)的以學科為中心的課程體系進行教學。

1.2.2 試驗組 采用OSOIP整合式護理學專業(yè)課程體系進行教學，具體包括：

1.2.2.1 編寫整合課程大綱 更新教學理念，將原來按學科劃分的護理學專業(yè)課程（內(nèi)科、外科、婦科、急危重癥護理學等），以“崗位勝任力”為導向，打破學科界限，實施基于OSOIP的護理學專業(yè)課程整合，根據(jù)整合內(nèi)容重新編寫教學大綱。大綱內(nèi)容以臨床常見病、多發(fā)病為主線，按照器官系統(tǒng)整體思路，根據(jù)護士執(zhí)業(yè)資格考試大綱中的內(nèi)容要求，構(gòu)建臨床護理總論（包括體液失衡、休克、營養(yǎng)支持、麻醉、圍手術(shù)期、手術(shù)室管理）、呼吸系統(tǒng)疾病護理、循環(huán)系統(tǒng)疾病護理、消化系統(tǒng)疾病護理、泌尿生殖系統(tǒng)疾病護理、神經(jīng)系統(tǒng)疾病護理、運動系統(tǒng)疾病護理、血液免疫系統(tǒng)疾病護理、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病護理、損傷中毒等13個模塊課程，引導學生構(gòu)建關(guān)于疾病護理的整體護理理念。在具體內(nèi)容上，將以往按學科分類的疾病進行重新融合，將內(nèi)外科中同一疾病的病因、發(fā)病機制（病理生理）、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等共性內(nèi)容進行合并；治療方法中涵蓋內(nèi)科治療和外科治療；護理部分包括疾病的護理評估、護理診斷/問題、護理目標、護理措施、護理評價和健康教育，使教學內(nèi)容更符合學生的學習和發(fā)展規(guī)律。在授課的深度和廣度上，本著必須、應用、適用的原則，對學生“必須”掌握的內(nèi)容重點講解；“應用”原則體現(xiàn)在理論與實際相結(jié)合，適當擴展臨床護理新進展，重視理論在臨床實際中的具體應用；“適用”則強調(diào)教學內(nèi)容不能過深，應符合學生認知，但也不能過淺，以免浪費教學資源。

1.2.2.2 組建師資團隊 為保證教學的整體性與科學性，真正體現(xiàn)課程的內(nèi)容整合而非簡單的內(nèi)容組合，學院決定將整合后的內(nèi)容由同一位教師講授，內(nèi)容涵蓋該疾病的內(nèi)科護理、外科護理、甚至急危重癥護理等部分，以避免內(nèi)容重復，保證內(nèi)容的銜接和連續(xù)性。每門課程確定一位課程負責人，主要負責編排教學進程、組織教師集體備課、進行測試和考核等內(nèi)容。為保證整合課程教學質(zhì)量，學院采取了以下措施：①確定授課教師：根據(jù)教師往年授課內(nèi)容，結(jié)合疾病自身教學重點，確定整合課授課教師；②全體教師培訓：在開課前1學期，對確定授課教師進行培訓，包括人才培養(yǎng)方案、教學改革目標、方法等內(nèi)容，教師們達成共識；③教師臨床進修：要求授課教師進入臨床一線進修，進修科室為所授內(nèi)容的相關(guān)科室，如該疾病包含內(nèi)科和外科兩個內(nèi)容，則兩個科室都要進修學習，要求教師在進修期間收集相關(guān)病例、做好進修日記及總結(jié)；④集體備課：組織教師進行集體備課，備教學大綱、教案、課件和教學方法，確定各教師授課內(nèi)容，特別是涉及到實訓課程方面，要求理論課教師與實訓課教師集體備課，確定理論教學和實訓教學內(nèi)容，保證教學內(nèi)容完成，避免遺漏與重復。集體備課以說課的形式進行，要求主講教師說明該內(nèi)容的教學目標、地位和作用、教學重難點和教學過程等。

1.2.2.3 教學實施 理論教學：使用多媒體課件輔助教學，采用病例導入的形式進行內(nèi)容引導，同時利用“雨課堂”建立網(wǎng)絡(luò)學習平臺，課前將教學課件、課后將練習題放在網(wǎng)絡(luò)平臺上供學生預習和復習。具體授課過程以消化系統(tǒng)疾病護理為例，步驟：首次課為消化系統(tǒng)疾病護理總論，教師將課程總體概況進行介紹，引導學生復習消化系統(tǒng)解剖及功能，常見癥狀體征及相關(guān)輔助檢查?？傉撜n結(jié)束后進入到各論疾病，包括消化系統(tǒng)潰瘍、炎癥、腸梗阻、腸瘺、胃癌、胰腺疾病、膽道疾病、肝臟疾病等疾病知識和護理知識的講解。如胃十二指腸潰瘍前2個學時先由內(nèi)科教師講解定義、病因及發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，內(nèi)科治療及護理，后2個學時由外科教師講解胃十二指腸潰瘍的手術(shù)治療及圍手術(shù)期護理。授課中避免內(nèi)容重復，如同一知識點多個學科涉及，則后講學科的教師可采取提問的形式進行復習。實驗教學：在原有臨床見習的基礎(chǔ)上各系統(tǒng)均安排?？撇僮鲗W習，如學習消化系統(tǒng)疾病護理時，學生同步在學校護理實訓中心學習胃腸減壓、引流管護理、造口護理等?？撇僮?。

1.3 教學效果評價

1.3.1 課程考核成績 兩組學生各科成績構(gòu)成情況均為平時30%，期中20%，期末50%。平時成績包括階段測試（20%）和實驗成績（10%）。每2～3次課結(jié)束后進行1次階段測驗，取平均分作為平時成績；在授課內(nèi)容過半時安排一次期中測驗作為期中成績。在最后一次實驗課時采用抽簽的形式確定考核操作內(nèi)容，成績作為實驗成績。兩組學生期末考試均為同一題庫閉卷出題，全部為選擇題，A1/A2型題占80%，A3/A4型題占20%，滿分100分，試卷的分布、難易程度一致。比較兩組學生成績優(yōu)秀率，以綜合成績平均分高于80分為優(yōu)秀。

1.3.2 課程整合效果評價 課程結(jié)束后，調(diào)查學生對課程整合的滿意度。在查閱文獻的基礎(chǔ)上自行設(shè)計調(diào)查問卷。該問卷共13條目，每項包括“非常同意”、“比較同意”、“同意”、“不同意”4項，最后一個條目為開放式問題，主要是了解學生對整合課程的意見和建議。問卷Cronbach'α系數(shù)為0.97。使用問卷星進行問卷的發(fā)放與回收。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分數(shù)）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 整合后學時數(shù) 課程整合前后，臨床護理專業(yè)課學時比較，整合后理論減少28學時，實踐學時增加12學時，總學時減少16學時。

2.2 課程考核成績比較 兩組學生專業(yè)課平均成績比較，試驗組期末成績和綜合成績顯著高于對照組成績，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而平時成績和期中測試成績對照組顯著高于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。兩組學生成績優(yōu)秀率比較（平均成績高于80分），對照組為81.52%，試驗組為62.07%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 試驗組與對照組學生學業(yè)成績比較（分，±s）

表1 試驗組與對照組學生學業(yè)成績比較（分，±s）

2.3 整合課程效果評價 共發(fā)放問卷435份，有效問卷339份，有效率77.93%。問卷結(jié)果顯示，99.00%以上的學生認為教師的理論授課和實踐授課安排合理，增加了課程間知識的聯(lián)系，有助于對知識的理解和應用，97.30%的學生認為課程間重復內(nèi)容較少，96.80%的學生認為教材便于攜帶與學習，而94.40%的學生認為與護士執(zhí)業(yè)資格考試契合度較高。

3 討 論

3.1 課程整合必要性與意義 課程整合是將學科間具有內(nèi)在聯(lián)系而又自成體系的內(nèi)容進行重新組合和整理，實現(xiàn)學科知識融會貫通，使護理學專業(yè)知識更加系統(tǒng)化、邏輯化、整體化，從而形成與培養(yǎng)目標一致的新課程體系[3-5]。以“人體器官系統(tǒng)”為中心的整合主要包括橫向整合和縱向整合，在實際應用過程中往往是橫縱相容，模式復雜多樣。迄今為止，越來越多的護理本科院校，如哈爾濱醫(yī)科大學、錦州醫(yī)科大學、北京大學、山東大學等護理學專業(yè)根據(jù)自身情況，推行以器官系統(tǒng)為中心的課程整合，注重培養(yǎng)護生綜合分析解決問題的能力[6-7]。2018年國家教育部頒布的《護理學類教學質(zhì)量國家標準》中提出：“護理學院（系）應當積極開設(shè)旨在提高學生綜合運用專業(yè)知識開展整體護理的整合性、創(chuàng)新性課程”[8]，護理學專業(yè)建設(shè)從國家層面作出了新的要求和指示。此外，2011年護士執(zhí)業(yè)資格考試大綱中對考核內(nèi)容也作出了如下調(diào)整：將以往的護理基礎(chǔ)、內(nèi)科護理學、外科護理學、婦產(chǎn)科護理學和兒科護理學等5大模塊調(diào)整為循環(huán)系統(tǒng)疾病患者的護理、呼吸系統(tǒng)疾病患者的護理等以整體系統(tǒng)病癥為核心的考核內(nèi)容，將單科知識點應試轉(zhuǎn)為與實際工作及患者緊密結(jié)合的技能整體應用。因此，改革現(xiàn)有“以學科為中心”的教學模式，建立適應“以人體器官”為中心的整合課程體系，提高護理學專業(yè)教學質(zhì)量顯得尤為重要。

3.2 整合課程模式整體效果優(yōu)于學科課程模式 問卷調(diào)查結(jié)果顯示，95%以上的同學認可課程整合在教學安排，教學內(nèi)容和教材使用方面的優(yōu)勢。通過護理學專業(yè)課程的整合，優(yōu)化課程內(nèi)容，淡化學科界限，減少同一疾病的概念、病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等內(nèi)容在不同學科中的重復，縮減了理論學時數(shù)。整合后護理學專業(yè)課理論總學時較原來減少28學時，實踐學時較原來增加12學時，總體學時數(shù)降低16學時，將一部分時間還給學生，提高學生自學時間，培養(yǎng)學生自學能力。同時，整合課程在內(nèi)容設(shè)計時以護士執(zhí)業(yè)資格考試內(nèi)容為綱領(lǐng)，94%以上的學生能夠?qū)W習內(nèi)容與資格考試相統(tǒng)一，有助于提高我校護士執(zhí)業(yè)資格考試通過率。在學生成績方面，試驗組和對照組學生在進入護理學專業(yè)課學習前學業(yè)成績相當，并無顯著差異。經(jīng)過不同課程模式教學后，對照組學生的平時成績和期中成績較試驗組高，而試驗組學生的期末理論考核成績和綜合學業(yè)成績顯著高于對照組學生成績。分析原因可能為教師和學生在最初接觸整合課程學習時未能適應該種教學模式，缺少傳統(tǒng)的學科整體概念，師生尚處于探索磨合階段。而經(jīng)過一段時間的學習后，師生逐漸適應該種教學模式，知識體系逐步建立，期末理論測試和綜合成績逐步提升。此外，也有研究者發(fā)現(xiàn)，對于基礎(chǔ)知識而言，傳統(tǒng)教學效果要優(yōu)于整合課程教學效果，整合課程對學生臨床思維能力的提高效果較好[9]，開展整合性課程教學訓練，是當代教學改革的趨勢，也有利于崗位勝任力的培養(yǎng)。

3.3 護理課程整合的局限性 目前部分醫(yī)學院校在嘗試和探索以器官系統(tǒng)為中心的醫(yī)學教育模式改革，雖所有到了良好的效果，但也存在一定的局限性，包括尚缺乏統(tǒng)一的標準和模式，各院校均處于探索階段。其次，雖已有整合教材出版，但主要針對臨床醫(yī)學和基礎(chǔ)醫(yī)學專業(yè)。本研究所選教材是由仰曙芬、隋樹杰任總主編，人民衛(wèi)生出版社出版的《成人護理學》系列教材，雖為護理學專業(yè)少有的整合型創(chuàng)新型教材，但其編寫思路主要是將以往的《內(nèi)科護理學》和《外科護理學》進行整合，未納入《婦產(chǎn)科護理學》《兒科護理學》和《急危重癥護理學》等內(nèi)容，與本器官系統(tǒng)整合課程思路不盡相同，且教材內(nèi)容較為陳舊，難以適應教育現(xiàn)代化與信息化的發(fā)展要求。因此，貼合新模式下器官系統(tǒng)整合課程改革思路的配套教材是滿足師生教學最主要的需求。第三，師資隊伍建設(shè)難以匹配教學要求。護理學專業(yè)教師普遍接受的都是按學科進行劃分的傳統(tǒng)課程教學模式，對“以器官系統(tǒng)為中心”的課程模式改革了解不深，理解不到位，且要打破教師原有的知識體系，重新進行知識的架構(gòu)和備課工作，對教師的能力和素質(zhì)要求較高。針對這些現(xiàn)象，就需要教學管理者與教學管理部門加大對教師教學改革理念和方法的宣講和培訓，組織階段性教學反饋與研討會，統(tǒng)一教學思想，及時調(diào)整教學內(nèi)容與方法，加強同行互聽互評，促進教學內(nèi)容有機融合，提高教師自身的綜合能力和素質(zhì)[10]。雖然整合課程體系還存在不少問題，但整體發(fā)展方向與效果是顯而易見的，因此，教師要不斷在實踐中發(fā)現(xiàn)問題，提出對策，總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善，提高護理人才培養(yǎng)質(zhì)量。