鄒敏，陳茜，余歡，王貴梅，黃倩

（貴州省人民醫(yī)院干醫(yī)科綜合病房，貴州 貴陽）

0 引言

吞咽障礙是常見的老年綜合征之一，衰老與疾病等導致的老年吞咽功能障礙的患者日益增多[1]，中國老年人吞咽障礙的總體患病率為38.7%[2]。吞咽障礙可引起誤吸、窒息、營養(yǎng)不良、脫水、心理疾患、吸入性肺炎甚至死亡等不良后果[3]。對于存在高誤吸風險的中、重度吞咽障礙患者，臨床上常常采用鼻胃管、鼻腸管或胃腸造瘺管等方式進行腸內營養(yǎng)支持，但長期留置管飼可能導致吸入性肺炎、咽喉炎、食管及賁門損傷、造瘺口出血/肉芽生長、非計劃性拔管等并發(fā)癥[4,5]。為了有效保證吞咽障礙患者的治療和營養(yǎng)需求，降低長期置管的不利影響，為其提供安全有效的營養(yǎng)和治療供給方式，臨床上提出了間歇性經口管飼法。本文就目前該技術在老年吞咽障礙患者中的應用現(xiàn)狀進行綜述。

1 間歇性經口管飼法

間歇性經口管飼法(intermittent oral tube feeding, IOE)，是指根據患者正常進食規(guī)律和治療需求，將胃管經口腔插入食管下段（約25-30cm），注入流質飲食、水或藥物完畢后，立即拔除胃管的一種方法。

2 IOE的應用現(xiàn)狀

間歇管飼早在1985年就在臨床有應用研究報道，首次報道是在有吞咽障礙的兒童中應用發(fā)現(xiàn)采用該方法可以顯著改善患兒的營養(yǎng)狀況和吞咽功能[6]。隨后陸續(xù)有不同的研究[7-8]均證實IOE在對患者的營養(yǎng)支持方面具有較高的安全性和實用性。緊接著又有研究者[9-10]將該方法應用于腦卒中和腦損傷所致的吞咽障礙患者中，發(fā)現(xiàn)IOE不僅可以解決患者營養(yǎng)供給的問題，還可以改善患者的吞咽功能。經歷了多年的發(fā)展應用后，在2017年，我國的康復醫(yī)學專家竇祖林在《吞咽障礙的評估與治療》一書中明確納入了IOE相關知識介紹[11]。在2017版的《中國吞咽障礙評估與治療專家共識》中也提倡了對于腦卒中后吞咽障礙患者合理應用IOE技術[12]。目前，不少研究[1,13-14]均表明IOE不僅是一種有效的進食代償手段，也是改善吞咽功能、減少鼻飼管并發(fā)癥、提高舒適度、降低患者病恥感的有效方法，但總體來看，國內開展IOE的應用研究仍較少，IOE在國內的臨床應用還具有較大的發(fā)展空間。

3 老年吞咽障礙患者的治療現(xiàn)狀

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構和(或)功能受損，不能安全、有效地把食物輸送到胃內的過程[11]，老年人隨著年齡的增長，在機體功能退行性變、疾病、藥物等因素的相互作用下，吞咽障礙的發(fā)生率日益升高[15-17]。Roles 等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，≥65歲人群中吞咽異常的發(fā)生率為30%～40%。目前，對于老年吞咽障礙患者的治療主要從手術治療、飲食管理和康復訓練三方面進行。由于老年人基礎疾病較多、家屬和患者對手術預后存在顧慮等多方面原因，選擇手術治療的老年患者極少。飲食管理則包括一口量與進食速度控制、適老餐具的選擇、食物性狀的選擇、進食體位的調整等，康復訓練包括口腔感覺/運動訓練、門德爾松吞咽訓練(Mendelsohn訓練)、舌制動吞咽訓練(Masako訓練)、頭抬升訓練(Shaker訓練)、呼吸訓練、聲門上／超聲門上吞咽訓練、用力吞咽訓練、低頻電刺激療法、表面肌電生物反饋訓練等[19,20]。但對于中、重度的吞咽障礙患者，臨床上仍普遍采用留置鼻胃管、鼻腸管或胃/腸造瘺管的方式提供營養(yǎng)和治療支持，關于IOE在老年吞咽障礙患者中的應用研究較少見。

4 IOE在老年患者中應用優(yōu)勢

4.1 應用范圍廣

IOE的應用范圍很廣，適用于各種原因所致的食管和胃腸功能保留的吞咽障礙患者、需短期或長期管飼營養(yǎng)支持的患者、疾病過渡期支持、吞咽障礙終末期的營養(yǎng)支持。

4.2 操作簡便

IOE操作方法與傳統(tǒng)胃管插管方法相同，主要特點為IOE為間歇性操作，且經口腔將特定規(guī)格的營養(yǎng)管插入食管中段即可，管飼后即可拔除。吞咽障礙患者多存在咽部反射弱,采用IOE時，插管引起的惡心、疼痛反應較小，一次性插管成功率高、用時短，可極大地減輕了患者的痛苦[21]。吞咽功能障礙患者恢復過程長且復雜，在治療師或護士指導下，家屬或患者掌握IOE技術后可自行操作[22]，可充分發(fā)揮家屬的支持作用和調動患者參與治療，一定程度地減少治療費用，節(jié)約醫(yī)療資源，提升患者生活質量[23]。經鼻腔留置鼻胃管/鼻腸管的操作，老年人耐受性差，在操作疼痛感明顯、主觀感覺難以忍受的痛苦，還可出現(xiàn)不同程度的精神緊張、生命體征的異常、配合度較差等[24], 增加了胃管插入時的阻力和難度。還有指南推薦對于吞咽障礙大于4周的患者建議行胃造瘺或空腸造瘺[25]，但胃/腸造瘺管的操作屬于有創(chuàng)技術，老年患者及家屬接受度極低[26]。并且，長期持續(xù)性留置鼻胃管或鼻腸管還會增加并發(fā)癥發(fā)生率，存在非計劃性拔管的風險[27]。

4.3 并發(fā)癥少

現(xiàn)有研究表明多數表明采用IOE技術可減少或避免呃逆、反流性疾病、腹瀉、鼻黏膜損傷、胃造瘺口出血和肉芽生成、非計劃性拔管等持續(xù)性管飼營養(yǎng)法的并發(fā)癥，而且更符合人體進食的生理規(guī)律，降低胃腸功能紊亂的發(fā)生率[28]，具有較高的成功率、較短的插管時間，更能保護老年患者的安全，還可提高臨床護理人員的工作效率[29]。

4.4 維持和改善吞咽功能

功能狀態(tài)是老年群體生存質量最重要的衡量指標，對于老年吞咽障礙患者，營養(yǎng)的供給非常重要，但更好地維持和改善其吞咽功能，才能進一步地保障其生活質量。IOE技術不僅可以滿足吞咽障礙患者的營養(yǎng)需求，維持和改善其吞咽功能，相比其他方式，還可以給患者提供更好的舒適性體驗，治療的參與感與控制感也更強[30]。IOE每次置管時，患者需進行反復吞管的動作，這一動作能使面部、咽喉、舌體、口唇及呼吸等多個參與吞咽的部位肌肉肌力得以增強，有助于咽腔與口腔運動功能的恢復，從而起到訓練作用，最終改善患者的吞咽功能[31]。

5 應用展望

現(xiàn)有的研究大多表明IOE技術相比長期留置鼻胃管、鼻腸管、胃/腸造瘺管，具有操作簡便、成功率高、并發(fā)癥少、經濟適用性強，能夠更好地維護患者形象和社會交往，一定程度改善吞咽功能的優(yōu)勢。但該技術同時也要求操作者充分掌握插管的技術，準確判斷營養(yǎng)管的置管位置。目前，國內外研究多注重IOE與留置鼻胃管的對比，研究對象主要集中在腦卒中、腦外傷、兒童吞咽障礙、術后吞咽障礙的患者群體，缺少與鼻腸管、鼻腸造瘺管的應用對比，針對老年群體中的應用更為少見。老年群體的吞咽障礙高發(fā)率具有對吞咽功能治療更迫切的需求，最新的健康數據中并未在臨床應用方面提供完善的應用數據，IOE技術在臨床的應用還需大量的數據支持，建議在今后的研究中可進行多角度、高質量、大樣本量的應用研究，為老年吞咽障礙患者的治療提供更有力的證據。