許家佳，曾榮華，周露

(鹽城市大豐中醫(yī)院內(nèi)一科，江蘇 鹽城)

1 穿刺血管及部位的選擇

理想血管通路的選擇：可在家庭環(huán)境中長期管理的理想血管通路特征包括在高流量血液系統(tǒng)中的大血管腔，以最小化阻塞和靜脈炎的風(fēng)險，易于無菌敷料維護(hù)，患者舒適性和通路的壽命。此外，適應(yīng)床邊或家中的放置，操作方便和安置的安全性，以及經(jīng)濟等[2]?？紤]到這些因素，可能的解剖部位包括頸內(nèi)外靜脈，鎖骨下靜脈，肘正中靜脈、肱靜脈、頭靜脈，貴要靜脈，股靜脈，右心耳，以及下腔靜脈。其中，頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈，頭靜脈，貴要靜脈和股靜脈似乎最適合長期靜脈通路[3]。傳統(tǒng)PICC常用的穿刺血管有依次選用貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈。其他備選的外周穿刺血管還包括鎖骨下靜脈、腋靜脈和頸外靜脈。對于嬰幼兒，備選的穿刺血管還包括大隱靜脈和頭皮靜脈。對于新生兒，上肢可供選擇的靜脈有頭靜脈、貴要靜脈、前臂正中靜脈和副頭靜脈；下肢可供選擇的靜脈有大隱和小隱靜脈。頭皮可供選擇的靜脈有枕葉靜脈、額上靜脈和顳淺靜脈[4]。超聲技術(shù)的發(fā)展讓更多看不見的深部外周血管得到應(yīng)用，肱靜脈得以重用，肘正中靜脈的應(yīng)用隨之減少。PICC最常用的血管因此依次變?yōu)橘F要靜脈、肱靜脈和頭靜脈[5]。貴要靜脈仍為首選通路，三者中貴要靜脈直徑最大且到上腔靜脈的路徑最直接；但有研究發(fā)現(xiàn)貴要靜脈上肢深靜脈血栓發(fā)生率為3.1%，肱靜脈為2.2%，而頭靜脈為0%，因此靜脈血栓高?；颊邞?yīng)慎重考慮貴要靜脈[6]。肱靜脈鄰近肱動脈和正中神經(jīng)，誤傷動脈和神經(jīng)的風(fēng)險性很高；頭靜脈直徑最小，常常不是良好的備選靜脈，但頭靜脈是建立動靜脈瘺的首選血管適合需要血液透析患者[7]。在左右兩側(cè)上肢血管的選擇上有研究表明經(jīng)右側(cè)上肢置入PICC的效果優(yōu)于經(jīng)左側(cè)上肢，并發(fā)上肢靜脈血栓的風(fēng)險性更低[8,9]。

穿刺部位：手臂肘窩處，是傳統(tǒng)床旁PICC常用穿刺部位。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展PICC的穿刺部位從肘窩處表淺血管上移到肘上深部血管。如今，國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為上臂是PICC較合適的穿刺部位，在具體穿刺部位選址上大多由操作者的主觀選擇，長期缺乏客觀化的理論指導(dǎo)支持， Dawson[10]利用ZIM法（肘上最佳位置選擇法）來系統(tǒng)化的指導(dǎo)PICC穿刺安全選址，避免了操作者盲目穿刺選址，ZIM使用超聲評估上肢靜脈路徑，以獲得最佳的插入位置和圖像。靜脈路徑與已知或理論化的肌肉骨骼和外皮特征相關(guān)，Dawson認(rèn)為PICC插入內(nèi)側(cè)中上臂或上方的理想位置確實存在，通過將內(nèi)側(cè)上臂分成三個主要顏色區(qū)域來執(zhí)行ZIM：紅色，綠色和黃色。針插入的理想目標(biāo)區(qū)域是綠區(qū)的上半部分，此部位一般位于患者置管肢體的7到15cm。第一次測量是從內(nèi)側(cè)上髁（MEC）到腋窩線（AL），這是總區(qū)域測量（TZM）。 TZM除以3，形成相等長度的顏色區(qū)域。TZM會有所不同，但最常見的是20-22厘米，觀察范圍是18-24厘米，結(jié)合綠區(qū)（GZ）內(nèi)最佳靜脈圖像的超聲可視化。ZIM利用肌肉骨骼，皮膚和血管特征，可分為紅色，綠色和黃色區(qū)域。與交通燈系統(tǒng)一樣，區(qū)域的顏色表明是否應(yīng)該進(jìn)入?yún)^(qū)域。以便通過超聲引導(dǎo)優(yōu)化識別上臂針插入的理想?yún)^(qū)域（IZ）。ZIM超越了PICC常見的選址實踐;它揭示了一種特定的區(qū)域模式，為PICC插入提供了各種風(fēng)險和益處管理。通過區(qū)域顏色插入上臂PICC的普遍性是為了突出PICC實踐的可變性。這是與PICC插入相關(guān)的患者安全性的系統(tǒng)設(shè)計; ZIM是為整個PICC實踐的連續(xù)性而設(shè)計的工具。史麗棠[11]觀察利用ZIM法在超聲引導(dǎo)下PICC置管中的應(yīng)用效果，將60例置管患者分為觀察組和對照組。對照組將穿刺點選擇在肘關(guān)節(jié)上1cm～7cm處，觀察組將穿刺點選擇在肘關(guān)節(jié)上7cm～14cm 處，完成PICC置管后統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果表明觀察組患者滲液率明顯低于對照組（P＜0.05）。她認(rèn)為ZIM 提供了一個可復(fù)制、可測量的標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)的方法，能有效地降低并發(fā)癥發(fā)率。

2 留置方法

2.1 穿刺方法

在選擇好最佳穿刺靜脈后開始行導(dǎo)入針穿刺，然后通過導(dǎo)入針的外套管再將導(dǎo)管尖端置入到預(yù)測的血管位置。傳統(tǒng)的導(dǎo)入針穿刺多選擇盲穿，傳統(tǒng)床邊因為PICC放置的可用區(qū)域有限，PICC置入成功率僅65%-75%。20世紀(jì)90年代，超聲引導(dǎo)PICC置管技術(shù)開始運用于臨床，隨著超聲技術(shù)的應(yīng)用，置管成功率已攀升至91%-94%。超聲波不僅可以輕松準(zhǔn)確地定位和識別上臂的靜脈，動脈和神經(jīng)束，還可以在開始置管前評估靜脈特征，從而確定它是否適合放置導(dǎo)管，在操作過程中還可以允許醫(yī)生將手臂放在患者手臂上，遠(yuǎn)離手臂肘窩，明顯減少置管后并發(fā)癥，如機械性靜脈炎和輸液泵閉塞警報。朱曉麟等[12]920例患者隨機分為超聲組和對照組（傳統(tǒng)盲穿），置管后觀察兩組療效及并發(fā)癥率，結(jié)果表明超聲引導(dǎo)置管成功率明顯優(yōu)于對照組，并且并發(fā)癥明顯低于對照組，說明超聲能夠明顯提高置管成功率，有效減少置管并發(fā)癥。沈林玲[13]利用Site-RiteV型超聲與改良Seldinger法，觀察在PICC的應(yīng)用及效果，將100例PICC置管的患者分為普通穿刺法置管組和在Site-RiteV型超聲與改良Seldinger法置管組，對兩組的置管成功率、局部組織損傷、術(shù)后血栓發(fā)生率進(jìn)行比較，結(jié)果Site-RiteV型超聲與改良Seldinger法成功率要高于普通穿刺組，而局部組織損傷、術(shù)后血栓發(fā)生率明顯低于普通穿刺組，差異有顯著性。與傳統(tǒng)的二維超聲及普通穿刺法相比，Site-RiteV型超聲血流顯像靈敏度明顯高于彩超，特別是對流速慢靜脈更顯其優(yōu)勢，顯示血管更直觀、更清晰，與改良Seldinger技術(shù)可在超聲探頭下直觀看見血管，使用改良Seldinger穿刺技術(shù)可明顯提高一次穿刺置管成功率，Seldinger穿刺技術(shù)僅穿通血管前壁，進(jìn)一步減少了對血管壁的損傷。降低了血腫的發(fā)生率，明顯減輕患者的疼痛。許蓮琴[14]利用數(shù)字減影血管造影(DSA)技術(shù)引導(dǎo)下為11例血管條件欠佳、預(yù)計置管困難的重癥患者行PICC置管，結(jié)果11例患者均一次置管成功。導(dǎo)管末端定位準(zhǔn)確率為100%，DSA引導(dǎo)下留置PICC，具有定位準(zhǔn)確成功率高、置管相關(guān)并發(fā)癥少和省時安全等優(yōu)點。2001年超聲波手電筒（SF）首次運用于臨床，超聲波手電筒是對傳統(tǒng)超聲重大變革[19]，其中傳統(tǒng)的超聲波（CUS）顯示器被小型平板顯示器替換為半鍍銀鏡直接安裝在換能器上，將超聲圖像反射到患者體內(nèi)。3個基本組件通過定制的塑料框架牢固地固定在一起：超聲波換能器，小型平板顯示器和半鍍銀鏡子。通過鏡子觀察，投射的實時超聲圖像看起來漂浮在需要掃描部位的皮膚下，效果類似于在走廊鏡子中看到一個人的反射；它似乎漂浮在墻后面的位置。SF的鏡子是半透明的這樣能夠允許直接觀察患者的皮膚并且針的暴露部分疊加有超聲圖像的反射，結(jié)果是將超聲圖像，換能器，針，操作者的手和患者的皮膚合并到相同的視野中，從而實現(xiàn)自然的感知引導(dǎo)動作，在減少判斷目標(biāo)位置誤差方面，使用SF具有特別的優(yōu)勢，與CUS相比，SF提供的直觀手眼協(xié)調(diào)可以促進(jìn)新手用戶的學(xué)習(xí)，對于有經(jīng)驗的護(hù)士也能明顯提高其置管成功率及減少置管時間，減輕患者痛苦，SF不僅可用于PICC放置，還用于許多其他醫(yī)療干預(yù)[20]。

2.2 尖端定位

1998年美國血管通路網(wǎng)絡(luò)協(xié)會發(fā)表了關(guān)于外周插入中心導(dǎo)管（PICC）定位的立場聲明。該小組建議PICC的尖端應(yīng)位于上腔靜脈（SVC）的下三分之一內(nèi)，靠近SVC和右心房的交界處[17]。2000年美國輸液護(hù)理協(xié)會發(fā)布了一份實踐標(biāo)準(zhǔn)文件，其中規(guī)定“中心導(dǎo)管應(yīng)該將遠(yuǎn)端尖端留在上腔靜脈中”[18]。上腔靜脈具有管徑粗、 血流量大、 血流速度快的特點當(dāng)導(dǎo)管的尖端位置置于此處時，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)流出的任何刺激性及高滲性藥液被瞬間稀釋進(jìn)入血液循環(huán)，從而減輕了藥物對血管壁的損傷，因此PICC尖端準(zhǔn)確定位對減少并發(fā)癥， 保證患者治療的安全有重要意義。傳統(tǒng)PICC盲插尖端定位測量方法利用體表預(yù)測量方法來預(yù)估導(dǎo)管的長度，主要有橫L測量法，一字測量法，這些方法簡便省時，但測量的準(zhǔn)確性值得臨床上進(jìn)一步驗證探討，Kang SS[15]等根據(jù)解剖學(xué)標(biāo)志（如上臂，鎖骨和胸骨）以及患者的身高，體重和體重指數(shù)，制定指導(dǎo)外周插入中心導(dǎo)管（PICC）尖端放置的公式。通過測量了PICC通道的四個距離：第三指尖到肘部折痕中間（距離A），肘部中間折痕到肩峰過程（距離B），肩峰過程到鎖骨胸骨頭（距離C），鎖骨的胸骨頭到劍突的末端（距離D）。記錄PICC插入期間透視檢查確定的肘關(guān)節(jié)褶皺至其隆凸分叉的長度，并作為參考。通過回歸分析確定基于四個距離確定PICC深度的公式。確定最佳公式為25.3 + 0.5×（距離C）+ 0.6×（距離D），其得到R2值為0.3，成人的PICC插入深度公式可簡化為5.0 + 0.5×（鎖骨長度）+ 0.6×（胸骨長度），可用于將尖端置于隆凸分叉水平，計算時從肘部折痕到導(dǎo)管插入點的距離應(yīng)計算進(jìn)去，該研究的目的最終是開發(fā)一個簡單并且客觀化的公式，可以很容易地應(yīng)用于臨床環(huán)境。Moureau等[16]通過EKG指導(dǎo)PICC將末端尖端引導(dǎo)至上腔靜脈（SVC）。該研究表明p波的峰高（大?。┡c遠(yuǎn)端SVC內(nèi)末端尖端的位置之間存在明確的相關(guān)性，當(dāng)將PICC導(dǎo)管尖端送過竇房結(jié)到達(dá)右心房時，心電圖上會出現(xiàn)一個異常的P波，一旦導(dǎo)管退回上腔靜脈，該信號消失。P波的電位高度及P波的變化清楚顯示了導(dǎo)管尖端所處的位置，有了這種相關(guān)性的知識，很容易實現(xiàn)從使用EKG引導(dǎo)胸部X射線確認(rèn)將PICC放置到僅使用EKG引導(dǎo)確認(rèn)尖端放置而無需胸部X射線確認(rèn)。在插入期間執(zhí)行EKG放置、確認(rèn)的應(yīng)用節(jié)省了先前等待X射線確認(rèn)讀數(shù)所花費的時間，并且通過允許插入器將終端尖端引導(dǎo)到期望位置而節(jié)省了在過程結(jié)束之后找到的錯位尖端重新定位所需的時間。此外，EKG放置可以節(jié)省胸部X射線的成本，并且無需X射線確認(rèn)尖端位置，從而節(jié)省了患者對輻射的暴露。Yamagishi Tomomi采用Sherlock 3CGVR尖端確認(rèn)系統(tǒng)（TCS）評估外周插入中心導(dǎo)管（PICC）放置的技術(shù)成功率和導(dǎo)管尖端錯位率。回顧性分析了通過Sherlock 3CGVR TCS接受PICC插入的114例患者，統(tǒng)計技術(shù)成功率，錯位率和平均置管時間，結(jié)果表明使用Sherlock 3CGVR TCS進(jìn)行PICC放置，具有明顯的高技術(shù)成功率和低導(dǎo)管尖端錯位率，并且不受放射科醫(yī)師的經(jīng)驗水平影響。Sherlock 3CGVR尖端確認(rèn)系統(tǒng)（TCS）由導(dǎo)管尖端的外部磁傳感器和腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)系統(tǒng)（IC-ECG）組成。 Sherlock 3CGVR TCS可以在磁傳感器的引導(dǎo)系統(tǒng)下推進(jìn)導(dǎo)管尖端，圖形顯示導(dǎo)管尖端在床邊監(jiān)護(hù)儀上的位置。當(dāng)導(dǎo)管尖端位于腔靜脈交界處（CAJ）附近時，IC-ECG的p波逐漸變高，在CAJ處達(dá)到最大值。使用這兩個引導(dǎo)系統(tǒng)，無需導(dǎo)絲或透視指導(dǎo)的的情況下前進(jìn)到CAJ。Tomaszewski Kenneth[21]將120名置管患者分為Sherlock 3CG組和BI / CXR組（胸部X射線）用以評估Sherlock 3CG TCS引導(dǎo)的PICC置管尖端確認(rèn)與盲插胸部X射線尖端確認(rèn)（BI/ CXR）的時間和成本以及錯位率，結(jié)果表明Sherlock 3CG TCS與BI / CXR相比，時間和成本以及錯位率明顯低于BI /CXR，Sherlock 3CG TCS在治療時間，放射率和X射線暴露最小化方面是一種更好的選擇。

3 討論

PICC的臨床應(yīng)用極其廣泛，包括圍手術(shù)期護(hù)理外科病人、臨床麻醉、重癥監(jiān)護(hù)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），用于液體管理，靜脈營養(yǎng)、積液引流、輸注刺激性藥物和頻繁采血等方面，解決了患者反復(fù)穿刺的痛苦，減少了靜脈炎等并發(fā)癥，增強了患者的依從性，確保治療順利進(jìn)行，同時也減輕了護(hù)理人員的臨床負(fù)擔(dān)，PICC技術(shù)日新月異的發(fā)展,離不開護(hù)理工作者不斷探索各種新的操作及維護(hù)方法，開展PICC置入護(hù)士培訓(xùn)和資格認(rèn)證，實現(xiàn)PICC置入的基層化、普及化，為廣大的患者提供安全、有效、價廉、簡單易行的治療手段是今后發(fā)展的方向。