鄭海峰，楊林江

（青海大學(xué)，青海 西寧）

0 引言

隨著人們的健康意識(shí)的提高以及多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）技術(shù)的發(fā)展和肺癌篩查的廣泛開展，越來越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn), 其中不少是多發(fā)肺結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)是指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑≤3cm的不透射線密度的結(jié)節(jié)。如果有一個(gè)以上的結(jié)節(jié)，稱為多個(gè)肺結(jié)節(jié)[1]。對(duì)于具有不同影像學(xué)特征的多發(fā)結(jié)節(jié)，首選處理方法不盡相同，且每個(gè)肺結(jié)節(jié)的處理方法仍存在很大爭議。本文旨在介紹多發(fā)肺結(jié)節(jié)的診斷、鑒別診斷及系統(tǒng)處理。

1 多發(fā)性肺結(jié)節(jié)概述

全世界約有180萬肺癌患者，每年有160萬人死于肺癌，盡管在早期診斷和治療方面取得了進(jìn)展，但總體5年生存率仍不到16%[2]。結(jié)節(jié)可能是固體、鈣化或磨玻璃。正常的實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)，包括氣道和血管，通過這些結(jié)構(gòu)可以看到的病變通常被稱為“毛玻璃”，最常被描述為毛玻璃混濁（GGO）或毛玻璃結(jié)節(jié)[3,4]。

胸部CT可以檢測到1-2毫米的肺結(jié)節(jié)，其大小的變化，可以通過對(duì)比、低輻射暴露技術(shù)來完成。正電子發(fā)射斷層掃描有時(shí)被用來評(píng)估較大的、高風(fēng)險(xiǎn)的肺結(jié)節(jié)[5]。肺結(jié)節(jié)是在做CT檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，隨著CT使用技術(shù)的成熟，使用范圍的擴(kuò)大，也就意味著在未來幾年里發(fā)現(xiàn)它們的頻率可能會(huì)增加，如果實(shí)施CT篩查，對(duì)肺結(jié)節(jié)的早期發(fā)現(xiàn)得到進(jìn)一步提高[6]。既往研究表明，有80多種病因可引起肺部結(jié)節(jié)，從良性疾病到原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌[7]。

大量研究表明，在接受低劑量計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)肺癌篩查的患者中，有23%至68%的患者存在一種或多種肺結(jié)節(jié)[8]。當(dāng)這些結(jié)節(jié)被偶然發(fā)現(xiàn)或作為特定癥狀檢查的一部分時(shí)，原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性癌癥的可能性就會(huì)增加。美國一位專家進(jìn)行一個(gè)在CT上發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)其伴隨下游費(fèi)用研究報(bào)告，根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)下游平均費(fèi)用為393美元[9]。在肺癌篩查開始后，醫(yī)療費(fèi)用將增加數(shù)十億美元。這不包括進(jìn)一步檢查的費(fèi)用，這將是診斷在篩查肺CT掃描中檢測到的偶然異常所需的費(fèi)用。全國肺癌篩查試驗(yàn)表明，超過95%的結(jié)果被發(fā)現(xiàn)為假陽性；這包括結(jié)節(jié)以及其他發(fā)現(xiàn)，如腺病和積液等[10]。每例惡性腫瘤的平均診斷費(fèi)用為3090美元。因此，確定偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)等陽性結(jié)果的原因，將增加醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。不僅要考慮CT掃描的成本，還要考慮到發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后患者精神壓力的增加和手術(shù)等潛在風(fēng)險(xiǎn)，在后續(xù)的CT掃描中也存在著明顯的輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)。近年來隨著肺癌篩查的常規(guī)應(yīng)用，發(fā)病率可能進(jìn)一步上升[11]。雖然對(duì)于孤立性肺結(jié)節(jié)的隨訪和侵入性試驗(yàn)的方案是現(xiàn)成的，但是對(duì)于多發(fā)性肺結(jié)節(jié)的評(píng)估指南是缺乏的,因此，發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)的無癥狀患者的發(fā)病率存在差異。在有多發(fā)性肺結(jié)節(jié)的研究中，大多數(shù)患者沒有惡性腫瘤，尤其是既往沒有惡性腫瘤病史且結(jié)節(jié)大小小于4 mm時(shí)[12]。由于多發(fā)性肺結(jié)節(jié)的評(píng)估存在不確定性，因此有必要在發(fā)現(xiàn)多個(gè)肺結(jié)節(jié)后，采用明確的循證方法。

2 多發(fā)性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷

在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷比單發(fā)性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷更具多樣性，臨床判斷和背景也很重要。

CT掃描結(jié)果的鑒別診斷取決于次級(jí)肺小葉結(jié)節(jié)的分布。如果結(jié)節(jié)位于淋巴管外并累及內(nèi)臟胸膜，則可能是結(jié)節(jié)病、矽肺和其他塵肺病及癌的淋巴管擴(kuò)散。同樣，如果CT顯示結(jié)節(jié)主要分布在繼發(fā)性肺小葉（小葉中心）過敏性肺炎、細(xì)菌和真菌感染以及某些間質(zhì)性肺病，如呼吸性細(xì)支氣管炎，則應(yīng)予以考慮[13]。

有人認(rèn)為，純磨砂玻璃結(jié)節(jié)通常是由感染及其它良性原因引起的，而如果結(jié)節(jié)含有固體成分（部分固體），則可能是惡性原因。緩慢生長的惡性腫瘤可能表現(xiàn)為純磨砂玻璃密度的原位腺癌[14]。有時(shí)，有成簇的結(jié)節(jié)結(jié)合在一起，稱為樹芽結(jié)節(jié)。這些表現(xiàn)為擴(kuò)張的小葉中心細(xì)支氣管，其管腔受到液體、粘液、膿液和支氣管周圍炎癥的影響。這種模式常見于許多感染，如肺結(jié)核、非典型分枝桿菌、真菌和細(xì)菌以及吸入性肺炎[15]。除了結(jié)節(jié)的形態(tài)和分布外，相關(guān)的CT表現(xiàn)有助于確定診斷。對(duì)稱性肺門淋巴結(jié)腫大無胸腔積液提示結(jié)節(jié)病。多發(fā)性骨病變可能提示轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤。其它的發(fā)現(xiàn)，如淋巴結(jié)的蛋殼鈣化和胸腔積液，可能是其他特定的診斷。

多發(fā)結(jié)節(jié)的存在可能代表多種病理，同時(shí)存在的良性和惡性過程可能共存[16]。目前隨著電視胸腔經(jīng)技術(shù)（VATS）及其他輔助技術(shù)的成熟鑒別診斷率相對(duì)容易，但此方式費(fèi)用相對(duì)較高及創(chuàng)傷性相對(duì)其它診斷方式較大而受到了一定的限制，此方式對(duì)于多發(fā)的高度惡性肺部結(jié)節(jié)可能性可選擇此方式，在兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的多變量分析研究中，一致地確定9個(gè)惡性腫瘤的預(yù)測因子(年齡、目前或以前的吸煙情況、吸煙年限、結(jié)節(jié)直徑、針狀突起、上肺葉位置、胸膜凹陷、既往有肺外癌病史和體積倍增時(shí)間＜400天)[17]?？偟膩碚f，相關(guān)指南表明選取哪種診斷方式并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，惡性腫瘤的存在是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一個(gè)因素。

3 系統(tǒng)方法確診肺結(jié)節(jié)的良惡性

由于缺乏肺結(jié)節(jié)治療指南的依據(jù)，我們建議在偶然發(fā)現(xiàn)多肺結(jié)節(jié)后進(jìn)行影像學(xué)研究。結(jié)節(jié)的解剖分類，可以更好地縮小鑒別診斷的范圍。

老年、既往惡性腫瘤病史和吸煙是已被證明增加惡性腫瘤發(fā)生幾率的危險(xiǎn)因素。居住生活史可提供鑒別診斷依據(jù)，尤其是在考慮地方性感染時(shí)。結(jié)節(jié)的特征一般為毛刺狀邊緣、快速生長和存在具有毛玻璃狀形態(tài)的固體成分[18]。目前，鑒別良性結(jié)節(jié)最可靠的標(biāo)準(zhǔn)是2-3年隨訪結(jié)節(jié)的消退、完全鈣化、生長緩慢[19]。許多小于3毫米的結(jié)節(jié)通常與惡性病變無關(guān)。多發(fā)結(jié)節(jié)與軍事真菌或結(jié)核感染有關(guān)，也可出現(xiàn)于塵肺和結(jié)節(jié)病[20]，特別是在沒有任何風(fēng)險(xiǎn)因素之前提到過。我們建議采用更積極的方法進(jìn)行確診，如對(duì)具有高危結(jié)節(jié)特征的患者進(jìn)行PET掃描或進(jìn)行活檢。

此外，如果病人有惡性腫瘤病史，年齡較大，并有廣泛的吸煙史，活檢可能是必需的。當(dāng)決定對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢時(shí)，應(yīng)將活檢重點(diǎn)放在具有高危特征的結(jié)節(jié)上。另一方面，如果病人有最小的危險(xiǎn)因素和結(jié)節(jié)特征不提示惡性腫瘤;輔助檢查如肺功能檢查(PFT)、常規(guī)血液檢查和特殊檢查可以縮小鑒別診斷。如果病人有彌漫性小葉中心，以氣道為中心的毛玻璃結(jié)節(jié)，且PFT顯示氣流阻塞，則應(yīng)考慮診斷為過敏性肺炎。同樣，如果患者有淋巴管周圍型分布的結(jié)節(jié)伴對(duì)稱性肺門淋巴結(jié)病和高鈣血癥，結(jié)節(jié)病的鑒別診斷會(huì)升高。由于該病性質(zhì)的診斷非常廣泛，背景和臨床判斷在評(píng)估過程中非常重要。如果決定對(duì)患者進(jìn)行定期影像學(xué)檢查，且結(jié)節(jié)大小不均勻，則應(yīng)按目前肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的指南對(duì)最大結(jié)節(jié)或主要結(jié)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測。

4 總結(jié)

在考慮多發(fā)性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷時(shí)，有各種各樣的情況。僅憑放射學(xué)(CT掃描)特征往往不足以確定最終診斷。通常很難從解剖學(xué)上確定結(jié)節(jié)的位置，尤其是在涉及多個(gè)部位的情況下。雖然單肺結(jié)節(jié)的指南可能有助于我們對(duì)多肺結(jié)節(jié)的診斷，但仍需要進(jìn)一步完善診斷方法。我們尤其需要進(jìn)一步的研究，精心設(shè)計(jì)的臨床研究將為我們提供更好的證據(jù)，作為我們的多肺結(jié)節(jié)臨床實(shí)踐指南的基礎(chǔ)。