查敦鑫

肩關(guān)節(jié)是人體十分重要的關(guān)節(jié)之一，在人類(lèi)的日常生活勞動(dòng)中及體育活動(dòng)鍛煉中都發(fā)揮著極其重要的作用。因此，一旦肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)損傷現(xiàn)象，其功能改善及預(yù)后是否良好，對(duì)患者日常生活的影響都是十分巨大的。

1 肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)功能特點(diǎn)與病理認(rèn)識(shí)

1.1 肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)特點(diǎn) 肩關(guān)節(jié)的基本構(gòu)成是由胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)、鎖骨、肩胛骨、肱骨近端以及肩胛胸壁關(guān)節(jié)所一起相互作用并依托于肌肉及結(jié)締組織等連接的一組復(fù)雜的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)[1]。熟悉并掌握肩關(guān)節(jié)的組成部分以及各部分特征，對(duì)于臨床上肩關(guān)節(jié)治療具有重要的意義和必要性。胸鎖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)方向有六個(gè)，其沿著人體的水平軸、垂直軸及前后軸進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，具體方向包括前伸、后伸、上舉、下壓、前旋轉(zhuǎn)以及向后旋轉(zhuǎn)，且各方向上的運(yùn)動(dòng)角度亦不盡相同，沿鎖骨方向的水平軸所能旋轉(zhuǎn)的角度為45°～50°，垂直軸方向和前后軸方向的上舉最大度數(shù)是35°，前、后伸最大度數(shù)為35°。肩鎖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的方向主要有軸向旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、上下方向運(yùn)動(dòng)以及前后方向運(yùn)動(dòng)，三種運(yùn)動(dòng)方向中，前后方向運(yùn)動(dòng)的范圍是最大的，比之于上下運(yùn)動(dòng)而言約是其3 倍，對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)三個(gè)方向上的運(yùn)動(dòng)角度問(wèn)題相關(guān)研究較少，且不同學(xué)者間的報(bào)道各有不同[2]。鎖骨運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)比較全面，其運(yùn)動(dòng)范圍幾乎涵蓋乃至超過(guò)人體相關(guān)日常活動(dòng)中相關(guān)的范圍。鎖骨上舉方向度數(shù)可以達(dá)到30°，在人體上肢的相關(guān)活動(dòng)中，占重要地位的運(yùn)動(dòng)方向是胸鎖關(guān)節(jié)上鎖骨軸方向的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，臨床治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，把鎖骨和喙突用螺釘固定之后，肩關(guān)節(jié)的上舉運(yùn)動(dòng)并未受到明顯的影響。靜息狀態(tài)體位下，肩胛骨以人體軀干冠狀面為旋轉(zhuǎn)軸，可以向前旋轉(zhuǎn)30°。以人體后方為觀察角度，可見(jiàn)肩胛骨的長(zhǎng)軸相對(duì)于人體軀干長(zhǎng)軸方向的上方旋轉(zhuǎn)3°。從側(cè)方向上觀察，肩胛骨靜息狀態(tài)體位下，其相對(duì)于人體軀干的冠狀面前屈20°，且研究表明，肱骨頭靜息時(shí)位于肩盂的中心。肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)主要包括有上肢上舉、上肢外旋，肩關(guān)節(jié)中盂肱關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心在肱骨頭幾何中心旁（6±2）mm范圍內(nèi)。

1.2 肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點(diǎn) 肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)方向多、靈活性強(qiáng)，是人體全身范圍內(nèi)活動(dòng)最大的關(guān)節(jié)，因此保持一定的穩(wěn)定性是十分必要的，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要通過(guò)靜態(tài)穩(wěn)定作用和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定作用來(lái)保持。肩關(guān)節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定主要是通過(guò)人體軟組織、盂肱韌帶、盂唇、關(guān)節(jié)囊、喙肩韌帶以及關(guān)節(jié)面間的相互接觸、肩胛骨的傾斜和關(guān)節(jié)內(nèi)壓力等結(jié)構(gòu)來(lái)維持，其中最重要的部位是盂肱下韌帶，臨床上常見(jiàn)的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的原因則常常是來(lái)自于盂肱下韌帶不完整所致。肩關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定主要是借助于肩關(guān)節(jié)周邊相關(guān)肌肉的收縮來(lái)維持穩(wěn)定，相關(guān)肌肉組織包括有肩袖、肱二頭肌及三角肌。具體的作用機(jī)制主要有：①肌肉自身體積大小和運(yùn)動(dòng)收縮狀態(tài)下的張力。②肌肉收縮是的關(guān)節(jié)面間的壓力增高。③靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)通過(guò)肩關(guān)節(jié)的得以間接拉緊。④處于收縮狀態(tài)下的的肌肉自身具有屏障作用[2-5]。

1.3 創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位 肩鎖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生的原因主要包括直接性的由上向下暴力性沖擊肩縫所導(dǎo)致的脫位，或者是間接性地過(guò)度向下暴力牽引所致，或由于上肢過(guò)度貼合于胸壁摔倒后前面或后面撞擊地面所導(dǎo)致[6]。外在的力作用于肩峰端，使肩胛骨向前、向下（或向后）錯(cuò)動(dòng)，而引起脫位[7]。臨床治療肩關(guān)節(jié)脫位主要的目的是最大限度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能[8]。創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位是常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)性損傷和外傷[9]，臨床上采取保守治療無(wú)法減少肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)發(fā)率的發(fā)生，相關(guān)數(shù)據(jù)表明，在2 年內(nèi)肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)發(fā)率可達(dá)87%[10]。同時(shí)，手術(shù)治療能夠有效地避免肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)發(fā)，降低其復(fù)發(fā)率，手術(shù)治療方式適合于年輕及日?；顒?dòng)量比較大以及復(fù)發(fā)率相對(duì)較高的病患[11]。肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)發(fā)往往會(huì)引起一系列問(wèn)題和其他并發(fā)癥的產(chǎn)生，會(huì)引起肩關(guān)節(jié)自身內(nèi)部結(jié)構(gòu)的損傷，同時(shí)會(huì)提高肩關(guān)節(jié)炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性[12-13]。因此，臨床上對(duì)于肩關(guān)節(jié)脫位性疾病，除了選擇復(fù)發(fā)率低的手術(shù)治療方式之外，更需要時(shí)刻關(guān)注術(shù)后康復(fù)及肩關(guān)節(jié)的功能。

2 肩關(guān)節(jié)脫位術(shù)后康復(fù)治療進(jìn)展研究

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步與醫(yī)療方式的不斷改善，借助于關(guān)節(jié)鏡、B超、CT等手段，使得肩關(guān)節(jié)疾病診斷準(zhǔn)確度得以提升，治療方式也得到不斷地豐富。

AN VVG等[12]對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療的患者，從術(shù)后便開(kāi)始進(jìn)行早期康復(fù)治療，并采取合理的鍛煉方式進(jìn)行功能恢復(fù)—其主要分為四個(gè)階段，第一階段主要是在創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)術(shù)后1 周內(nèi)，對(duì)患者采取被動(dòng)鍛煉方式，使肩關(guān)節(jié)在一定范圍內(nèi)活動(dòng)；第二階段在創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)術(shù)后2～3 周內(nèi)，仍進(jìn)行被動(dòng)鍛煉。第三階段在創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)術(shù)后4 周起，不斷地提高肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)程度，使肌力得到強(qiáng)化。第四階段在創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)術(shù)后7 周起，主要是為了進(jìn)一步增加肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍和肩部力量。臨床研究表明，通過(guò)早期的合理性功能鍛煉與恢復(fù)，能夠有效地預(yù)防肩關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬。

應(yīng)正然等[13]通過(guò)鎖骨鉤鋼板及滌綸帶來(lái)重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，將收治的R ockwoodⅢ型以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者分為鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定組和滌綸帶重建嗦鎖韌帶組兩個(gè)治療組，并采用Constant肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分作功能恢復(fù)定量評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)滌綸帶重建的喙鎖韌帶有利于患者早期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并發(fā)現(xiàn)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及患者依從性高低與否影響著肩關(guān)節(jié)的康復(fù)。

肖華[14]將采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者隨機(jī)分為常規(guī)的骨科術(shù)后護(hù)理組和此基礎(chǔ)上的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，以探討康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者術(shù)后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)康復(fù)護(hù)理干預(yù)組的患者LInsalata評(píng)分和Constant評(píng)分均明顯高于常規(guī)術(shù)后護(hù)理，切口感染和斷釘發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理組，且康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后患肢康復(fù)具有明顯的促進(jìn)作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

劉曉慧等[15]采用小切口Dewar手術(shù)來(lái)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折，并采用系統(tǒng)的術(shù)后康復(fù)方法進(jìn)行功能鍛煉，在術(shù)后第1 階段（術(shù)后0～4 周）：患肢其余關(guān)節(jié)由被動(dòng)逐漸轉(zhuǎn)向主動(dòng)活動(dòng)。第2 階段（術(shù)后5～8 周）患者進(jìn)行無(wú)痛性肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。第3 階段（術(shù)后8 周以后）：指導(dǎo)患者進(jìn)行無(wú)痛性的全身范圍內(nèi)關(guān)節(jié)活動(dòng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過(guò)系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉，能夠有效地保證手術(shù)治療療效與目的，保證小切口Dewar手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)部能夠及早地康復(fù)，從而使得日常工作和生活得以恢復(fù)。

盛斌等[16]將RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者分為祥鋼板內(nèi)固定和外展支具固定組，通過(guò)回顧性比較分析，發(fā)現(xiàn)祥鋼板內(nèi)固定與外展支具固定治療的時(shí)候，兩者均能取得較好的臨床療效，但是相比于保守治療（即支具固定），祥鋼板內(nèi)固定更有優(yōu)勢(shì)，從長(zhǎng)期效果上來(lái)看兩者沒(méi)有明顯差異。

3 小結(jié)與展望

肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)部位，其與人們?nèi)粘；顒?dòng)與工作息息相關(guān)，肩關(guān)節(jié)脫位是運(yùn)動(dòng)人群和活動(dòng)量較大人群常見(jiàn)疾病之一，肩關(guān)節(jié)損傷后給患者日常生活起居造成極大地不便，因此，積極探尋肩關(guān)節(jié)脫位術(shù)后良好的功能康復(fù)是十分必要且具有極大的現(xiàn)實(shí)意義，值得臨床工作者進(jìn)一步研究與思考。