倪建龍，宋啟春，趙莎妮,第五勇剛，危 望，馮 萌，黨曉謙，時(shí)志斌

1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨一科，西安 710004;2.西安醫(yī)學(xué)院附屬漢江醫(yī)院骨科，陜西 漢中 723000

肩鎖關(guān)節(jié)屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)，主要依靠喙鎖韌帶和肩鎖韌帶共同維持其垂直方向和水平方向的穩(wěn)定性。對(duì)于Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，喙鎖韌帶和肩鎖韌帶已完全斷裂，導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位和失穩(wěn)[1]。目前的研究表明[2]，手術(shù)治療是此類型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的理想選擇。臨床上針對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方法眾多[3]，鉤鋼板等剛性固定技術(shù)仍在廣泛使用，但由于不符合肩鎖關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)，易造成肩峰騷擾和撞擊、需要二次取出及取出后復(fù)發(fā)脫位等問題，臨床應(yīng)用受到一定限制。近年來基于喙鎖韌帶重建的彈性固定技術(shù)被不斷報(bào)道[4]，獲得良好的臨床療效，但由于存在復(fù)位易丟失、鎖骨或喙突骨折等問題，尚未形成治療方法上的共識(shí)。本文回顧性分析2016年3月—2019年5月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨一科收治的Rockwood Ⅲ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者58例，分別采用雙RigidLoop懸吊鈦板重建喙鎖韌帶聯(lián)合肩鎖韌帶修復(fù)的方法和鉤鋼板治療方法，比較其療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查確診為RockwoodⅢ型的單側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位；(2)受傷后2周內(nèi)接受手術(shù)；(3)年齡>18歲；(4)隨訪時(shí)間≥12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他肩部損傷，如鎖骨遠(yuǎn)端骨折等；(2)既往患側(cè)肩部手術(shù)史；(3)其他影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估的疾病。

本組急性Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者58例，男性41例，女性17例;年齡20～65歲，平均38.9歲。臨床表現(xiàn)均為肩鎖關(guān)節(jié)局部隆起，壓痛陽性，琴鍵征陽性，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。根據(jù)手術(shù)方法不同分為懸吊鈦板組(28例)和鉤鋼板組(30例)，懸吊鈦板組采用雙RigidLoop懸吊鈦板重建喙鎖韌帶聯(lián)合肩鎖韌帶修復(fù)方法治療，鉤鋼板組采用鉤鋼板方法治療。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

懸吊鈦板組：患者全麻，沙灘椅體位，患肩墊高，充分顯露肩部，觸及脫位肩鎖關(guān)節(jié)。作一長(zhǎng)約3cm橫行切口，顯露鎖骨遠(yuǎn)端及肩鎖關(guān)節(jié)，直視下復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，使用2.0mm克氏針自肩峰向鎖骨臨時(shí)固定肩鎖關(guān)節(jié)。觸及喙突，作長(zhǎng)約2cm縱行切口，沿喙突外緣鈍性剝離，顯露喙突下緣基底部，使用專用導(dǎo)向器定位，經(jīng)導(dǎo)向器自鎖骨端喙鎖韌帶足印區(qū)中點(diǎn)位置向喙突基底部鉆入導(dǎo)針。透視位置滿意后，使用4.0mm鉆頭制備鎖骨和喙突的骨道，使用引導(dǎo)線將RigidLoop可調(diào)懸吊鈦板(美國強(qiáng)生醫(yī)療，國械注進(jìn)20163460057)自喙突側(cè)向鎖骨側(cè)拉出，將袢鋼板于喙突基底部橫置，在鎖骨端套入第二枚單獨(dú)懸吊鈦板，收緊調(diào)節(jié)牽引線并保證兩個(gè)懸吊鈦板之間維持一定張力后打結(jié)固定。去除肩峰側(cè)克氏針，再次透視確認(rèn)肩鎖關(guān)節(jié)完全復(fù)位，兩個(gè)懸吊鈦板位置滿意。顯露肩鎖關(guān)節(jié)，確認(rèn)肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶及三角斜方筋膜的撕裂情況，使用1.0mm克氏針在鎖骨遠(yuǎn)端及肩峰側(cè)鉆細(xì)孔，使用2號(hào)愛惜邦不可吸收縫線穿骨縫合修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶及三角斜方筋膜。

鉤鋼板組：患者全麻，沙灘椅體位，患肩墊高，充分顯露肩部，觸及脫位肩鎖關(guān)節(jié)，作一長(zhǎng)約8cm橫行切口，顯露鎖骨遠(yuǎn)端及肩鎖關(guān)節(jié)。直視下復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，使用鎖骨鉤鋼板(廈門大博醫(yī)療，國械注準(zhǔn)20163462504)固定，透視確認(rèn)肩鎖關(guān)節(jié)完全復(fù)位，內(nèi)固定位置滿意。

3 術(shù)后處理

術(shù)后使用外展書包支具固定4周，4周內(nèi)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，4周后開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，6周后開始主動(dòng)功能鍛煉，3個(gè)月后恢復(fù)正常生活。術(shù)后3、6、12個(gè)月門診隨訪，指導(dǎo)功能鍛煉，并復(fù)查X線片。

4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量和住院時(shí)間，并通過門診隨訪將兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月視覺模擬評(píng)分(VAS)、上肢功能(disability of arm shoulder and hand,DASH) 評(píng)分[5]和Constant-Murley評(píng)分[6]進(jìn)行比較。VAS總分10 分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越劇烈。DASH評(píng)分為患者自我功能評(píng)價(jià)，主要用于了解術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能受限程度以及患者主觀感受，分A、B兩部分。A部分23個(gè)問題，主要了解患者從事日?；顒?dòng)的能力；B部分7個(gè)問題，主要調(diào)查患者上肢不適癥狀。每個(gè)問題分5個(gè)等級(jí)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，功能越差。Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分通過主客觀指標(biāo)對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行綜合評(píng)估，主觀指標(biāo)包括日常生活能力(20分)和疼痛程度(15分),客觀指標(biāo)包括患肢活動(dòng)度(40分)和三角肌肌力(25分)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，功能越好。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

患者均獲得門診隨訪12～20個(gè)月，平均13.5個(gè)月。患者傷口均Ⅰ期愈合，無血管神經(jīng)損傷、復(fù)位丟失及應(yīng)力性骨折等并發(fā)癥。懸吊鈦板組切口長(zhǎng)度及住院時(shí)間與鉤鋼板組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)及住院情況比較

兩組患者術(shù)后VAS、DASH評(píng)分和Constant-Murley評(píng)分較術(shù)前均顯著好轉(zhuǎn)，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)均不斷好轉(zhuǎn)。懸吊鈦板組術(shù)后3、6、12個(gè)月VAS、DASH評(píng)分和Constant-Murley評(píng)分均優(yōu)于鉤鋼板組(P<0.05)。見表3～5。典型病例見圖1。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月VAS比較分)

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月DASH評(píng)分比較分)

表5 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月Constant-Murley評(píng)分比較分)

圖1 患者女性，55歲，摔傷致右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位。a、b.術(shù)前X線片及CT示右側(cè)RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位;c、d.術(shù)后即刻與術(shù)后1年X線片

討 論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是成年人肩部損傷中常見的類型之一，尤其是運(yùn)動(dòng)活躍的人群[7]。對(duì)RockwoodⅠ和Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，目前主張非手術(shù)治療，對(duì)于Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療，目前尚有爭(zhēng)議，但對(duì)于有運(yùn)動(dòng)需求或者對(duì)肩關(guān)節(jié)功能要求高的患者，手術(shù)治療仍是理想的選擇之一[8]。既往認(rèn)為鎖骨鉤鋼板是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但越來越多的研究顯示[9]，鉤鋼板治療存在肩峰骨溶解、肩峰下滑囊炎、肩袖損傷及肩鎖關(guān)節(jié)炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，早期取出內(nèi)固定是預(yù)防此類并發(fā)癥的有效解決方法，但可能存在肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位丟失等問題。雖然已經(jīng)有研究開始關(guān)注鉤鋼板使用的適應(yīng)證[10]和鉤鋼板本身的改進(jìn)[11]，但在預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生方面還有待臨床的觀察。Kani等[12]通過研究發(fā)現(xiàn)喙鎖韌帶解剖或非解剖重建是目前治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的趨勢(shì)，而鉤鋼板技術(shù)正在逐漸受到質(zhì)疑。

喙鎖韌帶解剖重建目前主要有自體或異體肌腱重建和人工植入物重建兩大類，前者由于創(chuàng)傷較大，對(duì)陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位可能是更理想的選擇，后者以EndoButton、TightRope和帶線錨釘?shù)葹榇?，文獻(xiàn)報(bào)道較多[13-15]，具有創(chuàng)傷小、彈性固定、無需二次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)。本研究中使用的RigidLoop懸吊鈦板也具有類似特點(diǎn)，通過與傳統(tǒng)鉤鋼板治療比較，短期隨訪發(fā)現(xiàn)雙RigidLoop懸吊鈦板重建喙鎖韌帶治療Rockwood Ⅲ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果滿意，并在VAS、DASH和Constant-Murley評(píng)分方面均優(yōu)于鉤鋼板。Chen等[16]回顧性研究發(fā)現(xiàn)袢鋼板在喙突放置位置、上肢的負(fù)重時(shí)間及骨溶解是EndoButton裝置治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位是否成功的獨(dú)立影響因素。筆者團(tuán)隊(duì)在手術(shù)中也注意到了這一點(diǎn)，因此每例患者在術(shù)中置入導(dǎo)針后均要透視確認(rèn)位置滿意后才制備骨道，否則需要調(diào)整至喙突基底部中點(diǎn)位置才能繼續(xù)手術(shù)，因此本研究短期隨訪后未發(fā)現(xiàn)患者因?yàn)猷雇还堑牢恢貌患褜?dǎo)致復(fù)位丟失。另外，術(shù)中若使用關(guān)節(jié)鏡輔助，直視下確認(rèn)導(dǎo)針在喙突的位置，可以減少術(shù)中透視及患者和術(shù)者的放射暴露，是目前使用較多的方法，但肩關(guān)節(jié)鏡的輔助需要一定的學(xué)習(xí)曲線，不一定適合所有醫(yī)師。陳兵等[17]在關(guān)節(jié)鏡輔助下使用Tightrope 袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，臨床療效滿意，未出現(xiàn)因喙突骨道偏差導(dǎo)致復(fù)位丟失的情況。

肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定依靠垂直方向的喙鎖韌帶和水平方向的肩鎖韌帶，而肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位后，其穩(wěn)定性便喪失。以往在治療時(shí)僅關(guān)注喙鎖韌帶，忽略肩鎖韌帶的修復(fù)和穩(wěn)定，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)位丟失率較高，甚至高達(dá)50%的患者術(shù)后存在肩鎖關(guān)節(jié)水平方向的不穩(wěn)定[18]，因此，越來越多的研究開始關(guān)注喙鎖韌帶修復(fù)在肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療中的重要性。Ibrahim等[19]通過生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)僅修復(fù)肩鎖韌帶而不修復(fù)喙鎖韌帶，也能獲得良好的肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，說明肩鎖韌帶在肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中起到重要作用。Emura等[20]通過解剖和組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，肩鎖韌帶其實(shí)是一個(gè)復(fù)合體，包括深層的肩鎖關(guān)節(jié)囊、中間的肩鎖韌帶以及表層的三角斜方筋膜，因此，臨床上肩鎖韌帶應(yīng)該包括這三個(gè)結(jié)構(gòu)，而在修復(fù)時(shí)也應(yīng)該同時(shí)修復(fù)這三個(gè)結(jié)構(gòu)。Maier等[21]通過前瞻性橫斷面研究將肩鎖韌帶損傷分為4種類型，包括鎖骨端撕裂、韌帶體部斜形撕裂、韌帶體部橫形撕裂和肩峰端撕裂，其中鎖骨端撕裂占70.8%，同時(shí)也提出術(shù)中修復(fù)肩鎖韌帶的方法，本研究修復(fù)肩鎖韌帶時(shí)即采用該種方法。Barth 等[22]通過多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療中應(yīng)同時(shí)修復(fù)喙鎖韌帶和肩鎖韌帶，才能取得更好的臨床效果。Jobmann 等[23]通過前瞻性研究發(fā)現(xiàn)重建喙鎖韌帶的同時(shí)修復(fù)肩鎖韌帶，對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療的臨床療效會(huì)更好，并通過MRI檢查確認(rèn)修復(fù)的肩鎖韌帶愈合更好。Garofalo 等[24]提出，術(shù)中重建肩鎖關(guān)節(jié)囊和三角斜方筋膜的完整性對(duì)恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)功能至關(guān)重要。本研究中懸吊鈦板組患者均解剖修復(fù)重建肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶和三角斜方筋膜的完整性。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究為單中心回顧性研究且病例數(shù)量不多，對(duì)最終研究結(jié)果的精確性可能存在一定程度的偏倚；其次，本研究對(duì)患者喙鎖韌帶和肩鎖韌帶愈合情況未能客觀評(píng)估，尤其是懸吊鈦板組，對(duì)最終臨床結(jié)果判斷可能存在一定的偏倚，在后期的研究隨訪中盡可能補(bǔ)充MRI檢查，作為評(píng)估韌帶愈合情況的客觀指標(biāo)；最后，本研究的隨訪時(shí)間較短，后期需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪以及前瞻性的研究，以更好地判斷RigidLoop懸吊鈦板治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的優(yōu)勢(shì)和不足。

綜上所述，雙RigidLoop懸吊鈦板重建喙鎖韌帶聯(lián)合肩鎖韌帶修復(fù)治療Rockwood Ⅲ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的早期臨床療效滿意且具有切口更小、疼痛緩解更好、功能恢復(fù)更快、住院時(shí)間更短、無需二次手術(shù)等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

作者貢獻(xiàn)：倪建龍：研究設(shè)計(jì)、手術(shù)配合、論文撰寫；宋啟春、馮萌：手術(shù)配合；趙莎妮、第五勇剛、危望：患者隨訪、數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)分析；黨曉謙：研究設(shè)計(jì)、論文修改；時(shí)志斌：研究設(shè)計(jì)、論文修改、主刀手術(shù)