宋豐強 邢文韜 吳 健

隨著人口壽命的延長，老齡化現(xiàn)象越來越嚴重，而老年股骨粗隆間骨折發(fā)生率也在逐年上升，這會嚴重影響老年人的身心健康及生活質(zhì)量。由于股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）具有抗旋轉(zhuǎn)及髓內(nèi)固定可靠的特點，在臨床上得到廣泛運用。我院東區(qū)骨科對32 例老年股骨粗隆間骨折，采用PFNA小切口治療，取得很好療效?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院東區(qū)骨科自2018 年1 月-2020 年1 月共收治32 例老年股骨粗隆間骨折患者，男12例，女20例；年齡65～92歲，平均年齡（75.4±6.31）歲；根據(jù)骨折Evans分型：Ⅱ型7 例、Ⅲ型18 例、Ⅳ型5 例、Ⅴ型2 例；術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病及慢阻肺疾病等，有1 項者15 例，有2 項者8 例，3 項及以上者2 例。

1.2 納入與排除標準 ①納入標準：年齡≥65歲；無精神疾患，具有認知能力；受傷前患肢能夠正?；顒樱慌R床資料完整。②排除標準：合并嚴重凝血功能障礙；病理性骨折；合并其他部位骨折。

1.3 手術(shù)方法 麻醉成功后，患者仰臥在骨科手術(shù)牽引床上，臀下墊一小方巾，會陰部要緊貼在支撐柱邊，健肢屈髖外展位固定，患肢輕度內(nèi)收內(nèi)旋位固定，C臂機透視患髖正側(cè)位，根據(jù)透視情況調(diào)整牽引力量及角度，對于難復(fù)性骨折需要在股骨近端外側(cè)行小切口復(fù)位，直至骨折對位滿意為止。在大粗隆頂點上行3～4 cm縱型切口，分離肌肉，用食指觸摸并確認大粗隆前中1/3 稍偏內(nèi)側(cè)為進針點，鉆入1 枚直徑3 mm斯氏針,透視下證實斯氏針進針點正確，用開口器沿斯氏針開口，插入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲方向擴髓，插入長度及直徑合適的PFNA主釘，連接瞄準器，向股骨頸內(nèi)鉆入1 枚導(dǎo)針，在透視下，導(dǎo)針位于股骨頸正位片中下1/3，側(cè)位片正中，且導(dǎo)針位于股骨頭下10 mm處。選擇長度合適螺旋刀片，錘入至股骨頭下并鎖緊。擰入相應(yīng)長度遠端鎖釘，去除瞄準器，擰入主釘尾帽。再次透視，證實骨折復(fù)位滿意及PFNA內(nèi)固定在位，沖洗切口后逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后24 h預(yù)防應(yīng)用抗生素，根據(jù)《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[1]說明，術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈣皮下注射5～10 d?；颊呗樽硖K醒后，在醫(yī)護人員指導(dǎo)下行患髖、膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，并在1～2 周內(nèi)在助行器幫助下逐步下床活動，但對全身情況差、骨折損傷程度嚴重及固定不牢靠者，可適當推遲下床時間。

2 結(jié) 果

患者的手術(shù)時間50～110 min，術(shù)中出血量120～440 mL,住 院 天 數(shù)10～21 d。32 例 患 者 獲 得10～24 個月隨訪，骨折愈合時間為4～8 個月，未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、骨不連發(fā)生，但有1 例發(fā)生股骨頸短縮，螺旋刀片切出，后轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院進一步治療。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評分標準[2]：優(yōu)28 例，良3 例，差1 例，優(yōu)良率達到96.7%。

3 討 論

股骨粗隆間骨折是老年人比較常見的骨折，約占髖部骨折30%以上，治療方式包括傳統(tǒng)的骨牽引術(shù)、外固定支架術(shù)、鋼板或髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)、人工假體置換術(shù)等。內(nèi)固定又分為髓內(nèi)與髓外固定，髓內(nèi)以PFNA最具有代表性，它具有切口小、術(shù)中出血少、固定牢固、價格合理的優(yōu)點，近年來成為粗隆間骨折的主要治療方法。

3.1 PFNA適合Evans分型所有粗隆間骨折 PFNA是結(jié)合亞洲人的生理特性進行改進設(shè)計而成的。PFNA主要特點是螺旋刀片，具有抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性，對股骨近端有堅強的把持力，不增加股骨頭的內(nèi)壓，減少股骨頭壞死的概率[3]。由于PFNA的螺旋刀片與股骨頭骨質(zhì)錨合力量強,不容易發(fā)生松動,更適合老年粗隆間骨折伴有骨質(zhì)疏松患者。一般術(shù)后1～2 周內(nèi)，在醫(yī)護人員指導(dǎo)下，患者在助行器下行走，明顯降低臥床時間，提高生活質(zhì)量。

3.2 PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的注意事項 ①術(shù)前對患者年齡、全身狀況、局部軟組織等情況進行評估。如有合并內(nèi)科疾病，請相關(guān)科室會診，調(diào)整到手術(shù)耐受程度再行手術(shù)?？苾?nèi)實行術(shù)前討論制度，了解骨折分型、髓腔粗細、股骨有無前弓、骨質(zhì)疏松等情況，決定選擇長短及粗細合適的髓內(nèi)釘。內(nèi)植物與股骨髓腔的不匹配被認為是應(yīng)力性骨折的主要原因[4]，要提前防范在插入髓內(nèi)釘時發(fā)生醫(yī)源性骨折。②由于骨科手術(shù)牽引床安裝麻煩，有少數(shù)醫(yī)生提出無需在牽引床下復(fù)位[5]，但筆者認為在牽引床下復(fù)位，能夠持續(xù)維持骨折對位，便于術(shù)中C臂機對髖關(guān)節(jié)正側(cè)位透視，術(shù)者操作更加細致準確，減少創(chuàng)傷，防止髖內(nèi)翻，更有利于患者早期康復(fù)。③股骨粗隆頂點入釘點要正確，一般要求在粗隆頂點正位前中1/3，側(cè)位1/2，進釘點要在C臂機透視下確認，才能擴孔插入導(dǎo)絲擴髓，防止在操作過程中導(dǎo)致一期復(fù)位丟失[6]。④股骨頸螺旋刀片的位置，要求在股骨頸中下1/3，側(cè)位位于股骨頸中間，距離股骨頭軟骨下10 mm，TAD（尖頂距）＜25 mm，可有效防止螺旋刀片從股骨頭處切出[7]。在錘入螺旋刀片后，可放松牽引床，再鎖緊螺旋刀片，對骨折間隙的加壓更有利。⑤在手術(shù)牽引床下無法達到閉合復(fù)位要求的難復(fù)性股骨粗隆間骨折，這時在小粗隆水平方向的股骨外側(cè)行4～5 cm直切口，微創(chuàng)分離肌肉，用點狀復(fù)位鉗夾持、斯氏針撬撥、骨勾牽拉等輔助方法，將骨折達到良好復(fù)位要求，同時對骨折處血供影響也較小。⑥術(shù)后股骨髓腔隱形失血的問題,主要發(fā)生在術(shù)后第1 天,且失血量遠大于后期，特別是前3 天應(yīng)監(jiān)測患者血紅蛋白的變化，當?shù)陀?0 g/L時，需要及時輸血治療。本組32 例隨訪患者，均在手術(shù)牽引床下復(fù)位，其中難復(fù)性骨折需要行股骨近端外側(cè)小切口的有5 例，占總數(shù)15.7%。術(shù)后3 天內(nèi)復(fù)查血常規(guī)，有12 例提示Hb＜70 g/L,予以輸血治療，輸血率達到37.5%。另外有差的1例，發(fā)生股骨頸短縮，螺旋刀片切出，分析原因：高齡女性，術(shù)前有營養(yǎng)不良合并多種內(nèi)科疾病，營養(yǎng)不良是老年發(fā)生骨質(zhì)疏松的較高危險因素，而嚴重骨質(zhì)疏松可發(fā)生螺旋刀片對股骨頭把持力下降，影響內(nèi)固定穩(wěn)定性；骨折是EvansⅤ型，術(shù)中牽引復(fù)位困難,后用外側(cè)小切口的輔助復(fù)位方法,骨折處仍對位不良。術(shù)后3 個月復(fù)查，髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻，螺旋刀片已切出股骨頭，內(nèi)固定失敗，后患者家屬要求轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院進一步治療。

總之，用PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折,具有操作簡便、固定可靠、快速康復(fù)、縮短住院時間等優(yōu)點。對難復(fù)性骨折，可通過外側(cè)小切口輔助復(fù)位。術(shù)后要復(fù)查血常規(guī)，注意隱形失血，必要時行輸血治療。