陳維聰

（信宜市人民醫(yī)院放射科 廣東 信宜 525300）

機體的肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，在臨床診斷上損傷部位亦各種各樣。其中肩鎖關(guān)節(jié)脫位較為常見，肩鎖關(guān)節(jié)一旦發(fā)生脫位，患者的鎖骨遠(yuǎn)端會翹起，抬肩功能受阻，需要骨科進行明確診斷[1]。目前常規(guī)X線診斷法較為常用，但該法在對肩關(guān)節(jié)拍攝時鑒于肩關(guān)節(jié)各骨間相互容易重疊，容易漏診關(guān)節(jié)盂、鎖骨中段骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位病變，攝片效果不太理想[2]。而改良肩鎖關(guān)節(jié)X線軸位投照技術(shù)，能夠?qū)颊叩逆i骨遠(yuǎn)端向后移位狀態(tài)給予準(zhǔn)確判斷，并可以探究肩鎖關(guān)節(jié)的實際傷情，提高診斷準(zhǔn)確率[3]。將信宜市人民醫(yī)院2020年6月—2021年6月診治的92例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者作為研究對象，通過對患者進行改良肩鎖關(guān)節(jié)X線軸位投照技術(shù)，進一步探究該技術(shù)在患者臨床診斷運用中的作用。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年6月—2021年6月信宜市人民醫(yī)院診治的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者92例作為研究對象。按照不同X線投照技術(shù)將患者分為觀察組與對照組兩組，各46例。觀察組中男30例，女16例；年齡29～50歲，平均年齡（37.21±7.92）歲；其中10例為肩關(guān)節(jié)半脫位，33例為肩關(guān)節(jié)前脫位，3例為肩關(guān)節(jié)后脫位。對照組中男29例，女17例；年齡30～53歲，平均年齡（36.81±4.07）歲；其中9例為肩關(guān)節(jié)半脫位，35例為肩關(guān)節(jié)前脫位，2例為肩關(guān)節(jié)后脫位。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者家屬均對本試驗知情且同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選患者均存在肩鎖關(guān)節(jié)疼痛及明確外傷史；②患者對治療依從性好；③患者無精神疾病及交流障礙；④臨床資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重外傷出血及骨折患者；②依從性較差患者。

1.2 方法

給予對照組患者肩部前后部位及肩部應(yīng)力負(fù)重部位X線投照，采用數(shù)字X線機（生產(chǎn)廠家：德國西門子；型號：AXIOM Aristos VX Plus 10552）進行X線拍照。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上再進行肩鎖關(guān)節(jié)X線軸位投照：患者取站立位，下垂雙上肢，且兩只手各拿有3～5 kg的重物，內(nèi)旋上肢，并使影像板緊貼于后背；在影像板與肩鎖關(guān)節(jié)作垂直線，投照球管傾斜于足側(cè)垂直線25°～30°；再傾斜與對側(cè)垂直15°位置；準(zhǔn)肩鎖關(guān)節(jié)與中心線相對應(yīng)，對肩鎖關(guān)節(jié)雙側(cè)進行拍攝。記錄肩鎖關(guān)節(jié)脫落情況。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的肩鎖關(guān)節(jié)脫位類型；②比較兩組患者肩鎖關(guān)節(jié)脫位Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型情況；③兩組患者的三角肌、斜方肌、關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、肩關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端后移診斷準(zhǔn)確率對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料以（±s）表示，經(jīng)t檢驗計算；計數(shù)資料以率（%）表示，經(jīng)χ2檢驗，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的肩鎖關(guān)節(jié)脫位類型對比

兩組患者的肩關(guān)節(jié)半脫位、前脫位及后脫位類型檢出率對比差異不顯著（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的肩鎖關(guān)節(jié)脫位類型對比[n（%）]

2.2 兩組患者的肩鎖關(guān)節(jié)脫位嚴(yán)重程度對比

兩組患者的肩鎖關(guān)節(jié)脫位Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型檢出率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者的肩鎖關(guān)節(jié)脫位嚴(yán)重程度對比[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)中與X線記錄準(zhǔn)確率對比

兩組患者的三角肌、斜方肌、關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、肩關(guān)節(jié)脫位診斷準(zhǔn)確率無顯著差異（P＞0.05）；觀察組患者鎖骨遠(yuǎn)端后移診斷準(zhǔn)確率顯著高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中與X線記錄準(zhǔn)確率對比[n（%）]

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)位于鎖骨外側(cè)及肩胛骨肩峰端內(nèi)側(cè)的微動關(guān)節(jié)。肩鎖韌帶可維持肩鎖關(guān)節(jié)前后位置的穩(wěn)定性，其上方位置強度最大，來源于關(guān)節(jié)囊增厚部分[4]。斜方韌帶、錐狀韌帶、喙鎖韌帶可維持肩鎖關(guān)節(jié)垂直上下位置的穩(wěn)定性。鎖骨下表面的外附著側(cè)斜方韌帶，斜方韌帶內(nèi)側(cè)是錐狀韌帶，對鎖骨的位置移動具有60%的對抗作用。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位通常與外力作用及肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。肩鎖關(guān)節(jié)屬于球窩狀，其具有活動范圍較大但不穩(wěn)定的特點[5]。通常情況下肩鎖關(guān)節(jié)脫位包括直接及間接暴力所致的兩種機制，多見于直接暴力，當(dāng)機體肩峰受到力量擊打后，肩峰與肩胛骨的位置將會下移，擊打力量將作用于肩鎖關(guān)節(jié)，從而破壞韌帶結(jié)構(gòu)，當(dāng)力量加大時，會導(dǎo)致附著于鎖骨上的斜方肌與三角肌的肌肉纖維撕裂。倘若暴力過大將會斷裂喙鎖韌帶[6]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位常見，傷后局部疼痛、腫脹及壓痛，傷肢外展或上舉困難，前屈和后伸活動受限，活動時局部疼痛加劇，檢查肩鎖關(guān)節(jié)處可觸及凹陷，并可感知肩鎖關(guān)節(jié)松動[7]。一般在臨床上對于肩鎖關(guān)節(jié)脫位往往無法進行復(fù)位，進行單純的保守治療意義不大，一般要以手術(shù)治療為主。

在對肩鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷中發(fā)現(xiàn)患者通常存在以下幾方面表現(xiàn)：①存在明確的外傷史；②基于肩鎖關(guān)節(jié)處在皮下位置，容易產(chǎn)生局部隆起，經(jīng)雙側(cè)對比后更為明顯，存在局部疼痛感；③X線片能夠?qū)珂i關(guān)節(jié)分離加以明確，必要時可對比重力負(fù)荷下雙側(cè)。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是骨科常見的疾病，也稱為鎖骨外段脫位，它分為半脫位和完全脫位，對于半脫位的X線表現(xiàn)，如果僅僅只有肩鎖韌帶的撕裂，可能鎖骨外端的移位不會特別明顯，有必要對雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)的正位片做對比[8]。如果是完全脫位，要做患側(cè)的X線片，就很容易診斷，可以看到整個鎖骨的外端往上翹，外端的關(guān)節(jié)腔間隙是增寬的，鎖骨外端與肩峰的距離變寬、變大，整個肩鎖關(guān)節(jié)處的肩峰下的下緣和鎖骨的下緣不在同一水平線上，正常的解剖結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化[9]。一般情況下常見于單側(cè)損傷，因為個體間有一定程度的發(fā)育差異，臨床上一般對患者的患側(cè)損傷情況行雙側(cè)影像學(xué)檢查，防止產(chǎn)生誤漏診[10]。有研究[11]表明，肩關(guān)節(jié)脫位中，后脫位狀況發(fā)生較少，在關(guān)節(jié)外傷檢查時，X線因具有檢查方便、經(jīng)濟及高分辨率的優(yōu)勢，常作為臨床首選方法，但其容易受體位影響，造成圖像重疊，在對肩關(guān)節(jié)后脫位臨床診斷時漏診率較高。另外在肩關(guān)節(jié)鎖骨骨折在骨科中也較為常見，由于鎖骨具有“S”形彎曲，形似長骨的特殊解剖結(jié)構(gòu)，且上滑下粗糙，在X線正位攝片中存在較低的病灶檢出率，且很難發(fā)現(xiàn)鎖骨局部或中斷骨折，而雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)拍攝中軸位較好[12]。軸位X線診斷指X線機球管與患者正面相對，球管向上位置傾斜10°～15°，軸位X線片能夠更好地攝入肩鎖關(guān)節(jié)及軟組織，同時可明確患者的鎖骨遠(yuǎn)端后移情況，且在放射劑量上只有一般肩關(guān)節(jié)X線的1/2。據(jù)韓夢楊[13]研究結(jié)果表明，對肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者行改良肩鎖關(guān)節(jié)X線軸位的甲級片率可達74%，高于正位X線甲級片率的42%。該結(jié)果提示改良肩鎖關(guān)節(jié)X線軸位技術(shù)能夠更好地觀察患者關(guān)節(jié)盂，斜位顯示鎖骨的“S”形。

1963年提出了關(guān)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的Tossy分型，該分型按照影像學(xué)及體檢結(jié)果表現(xiàn)出的韌帶損傷范圍，分為三種類型[14]：Ⅰ型：肩鎖韌帶完全或部分撕裂，但患者的喙鎖韌帶不存在損傷，經(jīng)X線診斷結(jié)果顯示鎖骨存在輕度移位；Ⅱ型：肩鎖韌帶完全撕裂，并且喙鎖韌帶伴有損傷，X線診斷結(jié)果顯示鎖骨的50%存在遠(yuǎn)端上翹，造成鎖骨遠(yuǎn)端比肩峰較高；Ⅲ型：喙鎖韌帶及肩鎖韌帶都存在斷裂，喙突和鎖骨間具有明顯的較大間距，X線診斷結(jié)果顯示鎖骨遠(yuǎn)端全部移位。胡栢均[15]研究中指出，行常規(guī)X線拍照技術(shù)組患者的肩鎖關(guān)節(jié)脫位Ⅰ型13.33%、Ⅱ型40.00%、Ⅲ型46.67%；行軸位X線拍照技術(shù)組患者的肩鎖關(guān)節(jié)脫位Ⅰ型20.00%、Ⅱ型46.67%、Ⅲ型33.33%；兩組脫位嚴(yán)重程度結(jié)果比較差異不顯著（P＞0.05）。另外該研究結(jié)果還表明，常規(guī)X線組患者的肩關(guān)節(jié)半脫位20.00%、前脫位73.33%、后脫位6.67%分別與軸位常規(guī)X線組患者的肩關(guān)節(jié)半脫位13.33%、前脫位86.67%、后脫位0.00%，兩組患者脫位類型檢出率相比差異不顯著（P＞0.05）。本研究結(jié)果顯示，對照組患者的肩鎖關(guān)節(jié)脫位Ⅰ型13.04%、Ⅱ型39.13%、Ⅲ型47.83%；觀察組患者的肩鎖關(guān)節(jié)脫位Ⅰ型15.22%、Ⅱ型41.30%、Ⅲ型43.48%，兩組脫位嚴(yán)重程度結(jié)果比較無顯著差異（P＞0.05）。另外對照組患者的肩關(guān)節(jié)半脫位檢出率19.57%、前脫位73.91%、后脫位6.52%分別與觀察組患者的肩關(guān)節(jié)半脫位15.22%、前脫位84.78%、后脫位0.00%相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。上述研究結(jié)果均表明，兩種X線對于肩鎖關(guān)節(jié)脫位類型及嚴(yán)重程度可以明確診斷，改良肩鎖關(guān)節(jié)X線軸位投照技術(shù)，能夠評判肩鎖關(guān)節(jié)的損傷狀況，為肩鎖關(guān)節(jié)脫位分型提供了新的探查方法。

現(xiàn)階段常規(guī)的X線投照為對肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者行肩部應(yīng)力負(fù)重部位及肩部前后部位X線片，隨著影像學(xué)的發(fā)展應(yīng)用，肩鎖關(guān)節(jié)X線投照技術(shù)逐漸進步更新。傳統(tǒng)的X線投照能夠?qū)颊叩泥规i間距、鎖骨上抬距離及肩鎖關(guān)節(jié)間距進行觀察診斷，但對鎖骨遠(yuǎn)端向后移位狀況診斷效果不佳。胡栢均[16]研究結(jié)果表明，在傳統(tǒng)拍肩部前后位及應(yīng)力負(fù)重位X線片的基礎(chǔ)上，加拍肩鎖關(guān)節(jié)X線軸位片，能夠?qū)︽i骨遠(yuǎn)端后移狀況進行清晰觀察，且具有較強的可重復(fù)性。兩組患者X線片下的三角肌、斜方肌、關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶及肩關(guān)節(jié)脫位的診斷準(zhǔn)確率無顯著差異（P＞0.05），但常規(guī)組鎖骨遠(yuǎn)端后移診斷率顯著低于軸位組（P＜0.05）。本研究結(jié)果中，兩組患者的三角肌、斜方肌、關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、肩關(guān)節(jié)脫位診斷準(zhǔn)確率差異不大；觀察組患者鎖骨遠(yuǎn)端后移診斷準(zhǔn)確率顯著高于對照組。兩結(jié)果相統(tǒng)一，均證實肩鎖關(guān)節(jié)X線軸位投照可以準(zhǔn)確評估鎖骨遠(yuǎn)端后移狀況，填補了傳統(tǒng)X線僅可以觀察鎖骨上抬距離、肩鎖關(guān)節(jié)間隙距離及喙鎖間距離的不足，為臨床上提高鎖骨遠(yuǎn)端后移診斷準(zhǔn)確率提供了新的X線投照技術(shù)。

綜上所述，在肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者臨床診斷中應(yīng)用改良肩鎖關(guān)節(jié)X線軸位投照技術(shù)，可提高鎖骨遠(yuǎn)端后移狀況的診斷率，值得臨床推廣應(yīng)用。