★ 曾志奎 吳凡* 袁靈梅 張恒青 梁衛(wèi)東 萬小明（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

尺橈骨遠端骨折是兒童常見損傷，約占前臂骨折的20%～30%［1］，同時存在尺橈骨雙骨折時，多為重疊移位、不穩(wěn)定的骨折［2］。鑒于兒童尺橈骨遠端所固有的強大愈合及塑型能力，手法整復(fù)結(jié)合外固定的保守治療為首選方案。手法整復(fù)通?？杉m正骨折斷端重疊及成角移位，外固定的選擇主要為石膏或夾板。即使復(fù)位后殘留成角移位或隨訪中出現(xiàn)一定程度復(fù)位丟失，依然被建議繼續(xù)接受殘余成角或二次復(fù)位等保守治療［3］。而保守治療所面臨的挑戰(zhàn)主要有：隨訪過程中良好復(fù)位的維持及初次復(fù)位困難，據(jù)報道初次復(fù)位后前2周復(fù)位丟失率高達35%～39%［4］。正因如此，克氏針經(jīng)皮內(nèi)固定作為該疾病的初次固定方案正逐年增加［5-6］，然而經(jīng)皮克氏針固定需輔助麻醉或鎮(zhèn)靜劑，其醫(yī)療費用高而且可能帶來呼吸抑制、低血壓及嘔吐等并發(fā)癥［7］。故可靠外固定對成功復(fù)位后的位置維持顯得尤為重要。自制杉樹皮夾板具有彈性固定、方便調(diào)整、消腫快及可早期功能鍛煉等優(yōu)點，是中醫(yī)正骨的傳統(tǒng)能動固定方式。為觀察杉樹皮夾板固定結(jié)合手法復(fù)位治療兒童尺橈骨遠端骨折的臨床療效及固定的可靠性，筆者設(shè)計納入我院采用手法復(fù)位聯(lián)合杉樹皮夾板或石膏治療的閉合性尺橈骨遠端骨折兒童作為研究對象，進行臨床觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年6月—2020年4月在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷科就診的60例尺橈骨遠端干骺端骨折患兒為觀察對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組：男17例、女13例，平均年齡（9.5±3.2）歲，受傷至就診平均時間（3.2±1.2）h。對照組：男18例、女12例，平均年齡（9.2±3.0）歲，受傷至就診平均時間（4.0±1.6）h。兩組患兒年齡、性別及就診時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≤16歲；②尺橈骨遠端完全骨折；③兩部分骨折，不粉碎或輕微粉碎；④尺橈骨遠端骨折成角≤30°；⑤尺橈骨遠端骨折橫向移位≥骨直徑50%。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①開放性骨折；②涉及骨骺的骨折；③同側(cè)腕關(guān)節(jié)有骨折病史；④粉碎性骨折、骨折需切開復(fù)位者；⑤腫脹明顯伴有神經(jīng)、血管損傷者；⑥病理性骨折；⑦隨訪時間少于5個月。

1.4 治療方法 觀察組：手法復(fù)位+杉樹皮固定。對照組：手法復(fù)位+石膏固定。（1）手法復(fù)位?；颊呷∽?，去除衣物充分暴露患肢，肩關(guān)節(jié)外展約45°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂旋前，助手握住前臂近端待術(shù)者牽引后對抗?fàn)恳Ｐg(shù)者通過手摸心會，結(jié)合X片體會骨折端的移位，先在適當(dāng)施牽引的情況下，通過捺正手法糾正骨折端的側(cè)方移位，待側(cè)方移位糾正后，因多數(shù)兒童橈尺骨遠端骨折向背側(cè)移位，故術(shù)者可通過折頂手法予以糾正。具體手法如下：雙側(cè)大拇指緊扣骨折遠背端，雙側(cè)食指頂住骨折近掌側(cè)，兩手拇指用力向下擠壓突起的骨折端，加大骨折端原有成角，依靠拇指感覺，估計骨折端遠近端的骨皮質(zhì)已經(jīng)對頂相接，然后驟然反折，完成復(fù)位。手摸心會確定骨折端移位基本糾正后固定。（2）杉樹皮夾板固定。杉樹皮夾板共由掌、背、橈、尺側(cè)4塊組成，兩長（橈、背）、兩短（尺、掌）。近端固定至前臂上1/3，遠端背、橈側(cè)夾板超腕關(guān)節(jié)約1.5 cm，掌側(cè)至掌橫紋，尺側(cè)至第五掌骨基底部。在維持牽引的情況下，先用繃帶纏繞前臂以保護皮膚，杉樹皮夾板結(jié)合壓力墊糾正殘留的移位。雙骨折需采用旋中板固定前臂于中立位，以防止骨間膜攣縮。囑家屬每日早晚檢查，必要時調(diào)整3根固定扎帶松緊，標(biāo)準(zhǔn)為提拉作用下活動范圍1 cm之內(nèi)。因杉樹皮夾板不超腕關(guān)節(jié)固定，固定后即可囑患兒進行握拳、伸掌等肌肉收縮訓(xùn)練。（3）石膏固定：采用前臂背側(cè)超肘腕關(guān)節(jié)固定。

治療后第1、2、4、6周及5個月行X線復(fù)查隨訪，記錄再移位、影像學(xué)結(jié)果、VAS疼痛評分及并發(fā)癥發(fā)生等情況。6周、10周、5個月隨訪，對患側(cè)腕關(guān)節(jié)功能進行評估。

1.5 觀察指標(biāo) （1）再移位或需二次復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)位后再次成角≥25°，骨皮質(zhì)完全沒有接觸，移位大于骨直徑的50%。（2）影像學(xué)結(jié)果：骨折端成角度數(shù)、短縮移位、側(cè)方移位。（3）VAS疼痛評分。（4）Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分：疼痛25分、功能狀態(tài)25分、活動范圍25分、握力25分。優(yōu)：90～100分，良：80～89分，中65～79分，差＜65分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗符合正態(tài)分布后，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗方法；二分類變量計算構(gòu)成比，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組再移位情況比較 兩組患兒接受手法復(fù)位固定后，骨折達近解剖復(fù)位或功能復(fù)位。觀察兩組初次復(fù)位后前4周內(nèi)再移位情況，對照組出現(xiàn)再移位13例（43 %），觀察組出現(xiàn)再移位5例（16 %），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。以前2周內(nèi)出現(xiàn)再移位情況較為多見，見表1。

表1 兩組再移位情況比較（n=30） 例

2.2 兩組影像學(xué)結(jié)果比較 兩組復(fù)位前后影像學(xué)參數(shù)（移位、成角及短縮）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。5個月隨訪影像學(xué)結(jié)果顯示，兩組均出現(xiàn)短縮，對照組為66.7 %，觀察組為63.3 %，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組斷端殘留成角度數(shù)明顯高于觀察組（P＜0.01）。因骨折斷端均見骨痂生長，無法測量殘留的移位。見表2。

表2 兩組影像學(xué)結(jié)果比較（±s，n=30）

表2 兩組影像學(xué)結(jié)果比較（±s，n=30）

注：與對照組比較，△P＜0.01。

組別復(fù)位前復(fù)位后5個月隨訪移位/mm 成角/° 短縮/mm 移位/mm 成角/° 短縮/mm 移位/mm 成角/° 短縮/%觀察組 11.4±2.5 18.3±7.9 5.7±2.2 2.0±0.9 7.0±2.8 1.3±0.7 骨痂存在 5.4±2.3△ 63.3%對照組 10.7±2.2 21.9±7.9 6.4±2.5 2.2±1.1 6.2±2.4 1.1±0.6 骨痂存在 9.4±3.6 66.7%

2.3 兩組VAS疼痛評分比較 骨折復(fù)位后前3周VAS疼痛評分，觀察組均低于對照組（P＜0.05或P＜0.01），見表3。

表3 兩組VAS疼痛評分比較（±s，n=30） 分

表3 兩組VAS疼痛評分比較（±s，n=30） 分

注：與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別 1周 2周 3周觀察組 5.6±0.9△△ 3.8±0.7△ 1.6±0.5△△對照組 6.2±1.0 4.2±0.7 2.3±0.7

2.4 兩組Mayo 腕關(guān)節(jié)功能評分比較 兩組均在復(fù)位固定6周后拆除夾板或石膏，評估記錄第6周、10周及5個月的Mayo 腕關(guān)節(jié)功能評分。結(jié)果表明，隨訪6周及10周，Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）；5個月后隨訪，兩組腕關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

，n=30）分

表4 兩組Mayo 腕關(guān)節(jié)功能評分比較（±s，n=30）分

表4 兩組Mayo 腕關(guān)節(jié)功能評分比較（±s，n=30）分

注：與對照組比較，△P＜0.01。

組別 6周 10周 6個月觀察組 79.7±7.0△ 88.6±8.2△ 92.8±9.2對照組 74.7±6.4 81.7±8.0 90.7±8.6

2.5 杉樹皮夾板制作過程及典型病例 杉樹皮夾板制作過程，見圖1。典型病例X線片及隨訪5個月腕關(guān)節(jié)功能，見圖2-3。石膏外固定再移位典型病例X線片，見圖4。

圖1 杉樹皮夾板制作過程

圖2 杉樹皮夾板外固定治療兒童尺橈骨遠端骨折

圖3 傷后5個月患兒腕關(guān)節(jié)及前臂功能展示

圖4 典型石膏外固定再移位病例X線片

3 討論

相比單純橈骨遠端骨折，合并遠端尺骨骨折時多承受更高的能量，為不穩(wěn)定骨折，是復(fù)位后再移位的高危因素［8］。由于兒童尺橈骨干骺端固有的強大塑型能力，多數(shù)學(xué)者提倡手法復(fù)位石膏或夾板固定治療尺橈骨遠端骨折，然而隨訪過程中復(fù)位的丟失及固定后腕關(guān)節(jié)僵硬困擾著諸多骨科醫(yī)生。杉樹皮夾板固定在骨傷科中的應(yīng)用具有悠久的歷史，其具有彈性固定、方便調(diào)整、消腫快及可早期功能鍛煉等優(yōu)點，可有效克服兒童尺橈骨遠端骨折再移位、腕關(guān)節(jié)僵硬等缺點。國內(nèi)已有學(xué)者［9］報道，采用手法復(fù)位杉樹皮夾板固定治療兒童尺橈骨骨折并取得了滿意的臨床療效，然而研究為尺橈骨雙骨折病例系列報道，并無對照研究，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級較低。為繼承并發(fā)揚中醫(yī)傳統(tǒng)杉樹皮夾板固定聯(lián)合正骨手法之精髓，尚需更高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來證實此方法治療兒童尺橈骨遠端骨折的確切療效。故本研究設(shè)計此隨機對照試驗，對比手法復(fù)位杉樹皮夾板固定和手法復(fù)位石膏固定治療兒童尺橈骨遠端骨折的臨床療效，筆者查閱相關(guān)文獻，前期未見相關(guān)報道。

筆者臨床發(fā)現(xiàn)，前臂遠端雙骨折時橈骨骨折平面多高于尺骨，或處于同一水平，因而復(fù)位時應(yīng)選擇以橈骨為主要杠桿支點，糾正橈骨重疊移位后，尺骨多自動復(fù)位或僅存在輕微側(cè)方移位。若尺骨遠端骨折高于橈骨，則復(fù)位極其困難，麻醉狀態(tài)下也難以手法復(fù)位，往往需要手術(shù)器械撐開尺骨骨折斷端，進而達到閉合復(fù)位。因此復(fù)位前建議仔細閱片分析骨折斷端移位情況，通常閉合性骨折橈側(cè)及背側(cè)骨膜常未破裂，肌肉牽拉力比較大，故骨折斷端一般向掌側(cè)成角。手摸心會感受骨折遠端，適當(dāng)牽引放松肌肉后，先糾正側(cè)方移位，借助骨膜完整性，加大骨折端原有成角折頂（骨折端遠近端骨皮質(zhì)對頂相接），化繁為簡，完成復(fù)位。應(yīng)盡可能達到解剖復(fù)位，減少外固定后復(fù)位丟失是臨床工作中最大的考驗。

石膏外固定通常是尺橈骨遠端骨折初次首選固定方案，在多數(shù)病例中可取得良好的臨床療效［10］。但亦有部分患者在隨訪期間出現(xiàn)了再移位等并發(fā)癥，初始骨折完全移位是預(yù)測二次移位的最顯著因素，其復(fù)位丟失的風(fēng)險是無移位骨折的7倍［11-12］。Asadollahi［13］發(fā)現(xiàn)，初次解剖復(fù)位可大大降低再移位的風(fēng)險，且僅有在大約1/4的骨折復(fù)位丟失需二次干預(yù)。除此之外，良好的石膏技術(shù)同樣是減少骨折二次移位的關(guān)鍵因素，肢體腫脹情況也與再移位息息相關(guān)。尺橈骨遠端雙骨折，由于毛細血管破裂和炎性因子作用，骨折部位往往出現(xiàn)較嚴(yán)重腫脹。因此及時還原骨折對位尤為重要，可減輕病人的疼痛，并防止軟組織進一步損傷。肢體腫脹不但影響復(fù)位質(zhì)量，在初始腫脹逐步消除后，石膏固定會變得松散，還將出現(xiàn)二次移位［12］。本研究中對照組有13例出現(xiàn)了再移位，尤其以前2周較為常見。故有學(xué)者推出Cast-Index等石膏評價體系，可為復(fù)位后再移位或石膏綜合征起警示作用［14］。為減少復(fù)位丟失，通常石膏固定將會較為緊湊，這種強制治療可能造成壓瘡、毛囊炎，甚至石膏綜合征等并發(fā)癥出現(xiàn)［15］。雖然本研究中對照組患兒均未出現(xiàn)因石膏過緊引起的壓瘡或骨筋膜室綜合征，但發(fā)現(xiàn)一些低齡患兒，由于骨骼細小以及豐厚柔軟的皮膚和皮下軟組織，患肢易在石膏中滑動，同樣的情況也出現(xiàn)在肥胖患兒病例之中，這將使得石膏固定變得不可靠，易出現(xiàn)二次移位［16］。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組再移位率低于對照組（觀察組5/30比對照組13/30，P＜0.05）。由于杉樹皮小夾板固定是一種能動固定方式，其通過繃帶和扎帶對夾板的約束力，夾板對傷肢的杠桿力，棉壓墊對骨折端的效應(yīng)力來維持骨折復(fù)位。同時在功能鍛煉過程中，借助骨折周圍的肌腱、筋膜、韌帶的牽拉和棉壓力墊的作用，可持續(xù)糾正殘余移位，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“骨肉相連、筋可束骨”的理論。生物力學(xué)性能研究［17］表明，杉樹皮夾板可適應(yīng)肢體肌肉收縮和舒張時所產(chǎn)生肢體內(nèi)部壓力的變化而產(chǎn)生形變和復(fù)形，其較柳木夾板彈性模量更低，而0.3～0.6 cm厚度最為合適，此厚度具備足夠的韌性與支持力，可起到骨折的外固定支架作用并維持骨折端的壓應(yīng)力。每日根據(jù)前臂腫脹情況，及時調(diào)整扎帶松緊，使家長有效參與到治療當(dāng)中，發(fā)揮了醫(yī)患雙方的能動性，保證了夾板能動固定效能，有效避免固定松動出現(xiàn)二次移位。不超腕關(guān)節(jié)固定，可囑患兒家長每日適當(dāng)對抗?fàn)恳钦圻h近端1～2次，每次1～2 min，防止短縮移位。這亦可解釋隨訪5個月的影像學(xué)結(jié)果：杉樹皮夾板可更好的維持骨折端復(fù)位，觀察組殘留成角顯著低于對照組——觀察組（5.4±2.3）°比對照組（9.4±3.6）°，P＜0.01。

本研究還表明，對照組患兒腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)所需克服的困難要大于觀察組。隨訪6周及10周， Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分觀察組優(yōu)于對照組，而5個月后隨訪，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這應(yīng)該與對照組超腕關(guān)節(jié)固定不允許手指早期活動有關(guān)，不利于局部水腫更快的消除?；純号Ρ苊馔纯嗟拇碳げ桓一顒?，將導(dǎo)致指伸屈肌攣縮，引發(fā)腕關(guān)節(jié)僵硬和功能障礙［18］。相反杉樹皮小夾板是一種能動固定方式，無需超腕關(guān)節(jié)固定，允許手指早期和手指、腕關(guān)節(jié)中期進行適當(dāng)功能鍛煉，利于患肢靜脈及淋巴回流，促進腫脹消退，并可防止腕關(guān)節(jié)僵硬，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“筋骨并重”的理論。杉樹皮夾板的彈性固定所產(chǎn)生的形變和復(fù)形，可借助骨折周圍的肌腱、筋膜和韌帶的牽拉，在骨折斷端形成軸向的微動和間斷性的刺激應(yīng)力，從而促進斷端成骨［19］。同時對照組的高再移位率，可能推遲拆除外固定時間，也將影響腕關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。此外，由于杉樹皮夾板具有良好的通透性、吸附性，有利于體表散熱，可避免毛囊炎和皮炎的發(fā)生，不僅其質(zhì)地輕有利于功能鍛煉，而且舒適度更高，故前3周VAS疼痛評分觀察組均低于對照組。

綜上所述，杉樹皮小夾板是一種彈性、能動固定方式，聯(lián)合中醫(yī)傳統(tǒng)手法復(fù)位治療兒童尺橈骨遠端骨折，可有效減少再移位及早期腕關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。本研究設(shè)計的隨機對照試驗，可為手法復(fù)位自制杉樹皮夾板固定治療兒童尺橈骨遠端骨折提供一定等級的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。杉樹皮夾板具有取材方便、材質(zhì)輕盈、透氣疏風(fēng)、簡便價廉等優(yōu)點，易于推廣，可充分發(fā)揮其在骨傷科中的優(yōu)勢。