★ 黃春燕 李少峰 梁錦貞 劉理 夏倩 聶旺平 蘭智慧***（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 0006；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 0006；.景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院 江西 景德鎮(zhèn) 000；.九江市第三人民醫(yī)院 江西 九江 000）

2019年末至今，新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）在全球多個(gè)國(guó)家和地區(qū)大流行，造成全球數(shù)百萬(wàn)人感染、數(shù)十萬(wàn)人死亡，新冠肺炎（COVID-19）成為威脅全球的公共衛(wèi)生問(wèn)題。更令人擔(dān)憂(yōu)的是，目前尚無(wú)針對(duì)COVID-19的有效治療藥物和疫苗。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》［1］（以下簡(jiǎn)稱(chēng)國(guó)家方案）中的西醫(yī)防治方案重點(diǎn)在于阻斷病毒傳播及危急重癥的救治，對(duì)恢復(fù)期的后續(xù)治療與管理尚未提及。截至2020年5月5日24時(shí)，全國(guó)累計(jì)報(bào)告確診病例82 883例，累計(jì)治愈出院病例77 911例，累計(jì)死亡4 633例［2］。隨著出院人群的逐漸增多，如何幫助恢復(fù)期患者盡快康復(fù)，逐漸成為醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注的焦點(diǎn)。中醫(yī)藥自古以來(lái)積累了瘟疫診療經(jīng)驗(yàn)以及辨證論治的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)藥的早期介入和全程參與，有助于提高COVID-19的治愈率，降低病死率和改善患者預(yù)后［3-5］。然而，針對(duì)COVID-19恢復(fù)期肺脾氣虛證的康復(fù)治療，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)報(bào)道較少。為此，本研究選取江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬撫生院區(qū)、景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院、九江市第三人民醫(yī)院收治的41例COVID-19患者為研究對(duì)象，觀察中醫(yī)藥治療COVID-19恢復(fù)期肺脾氣虛證的臨床療效，茲將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例來(lái)源 2020年1月25日—3月24日，江西省COVID-19定點(diǎn)醫(yī)院——江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬撫生院區(qū)、景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院、九江市第三人民醫(yī)院收治的41例COVID-19患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的國(guó)家方案［2］中有關(guān)COVID-19患者出院標(biāo)準(zhǔn)的描述：體溫恢復(fù)正常，呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)明顯改善，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)-證候部分》［3］與國(guó)家方案［1］對(duì)肺脾氣虛證的描述。主癥：氣短，肢體倦怠，神疲乏力，納差嘔惡，痞滿(mǎn)，食后腹脹，大便異常（無(wú)力、便溏、先硬后溏、時(shí)溏時(shí)硬）；次癥：自汗，畏風(fēng)，氣短，聲低，面色萎黃，腹痛綿綿；舌象：舌質(zhì)淡胖，苔白膩或白滑。符合以上主癥兩項(xiàng)或主癥一項(xiàng)和次癥兩項(xiàng)以上者，即可辨為肺脾氣虛證。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述COVID-19西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在16～80歲；簽署知情同意書(shū)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合恢復(fù)期診斷標(biāo)準(zhǔn)者；妊娠或哺乳期婦女；既往中藥過(guò)敏者；因疾病或其他原因無(wú)法配合采集信息者。

2 方法

2.1 治療方法 由3家單位課題負(fù)責(zé)人進(jìn)行中醫(yī)四診信息采集并辨證施治，隨證化裁。從患者進(jìn)入恢復(fù)期第1天開(kāi)始給予中藥治療。取配方中藥，加水1 000 mL，煎取400 mL，分早晚兩次溫服。本研究是回顧性研究，具體療程不一，觀察周期為1個(gè)月。

2.2 調(diào)查表制定 參考國(guó)家方案［1］與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)［6］，制定《新冠肺炎恢復(fù)期（肺脾氣虛證）中醫(yī)藥干預(yù)研究調(diào)查表》。調(diào)查表在初期調(diào)研分析過(guò)程中，經(jīng)課題組成員商討論證后進(jìn)行同步完善。調(diào)查表的內(nèi)容主要包括患者基本信息、發(fā)病日期、出入院日期、臨床分型、中醫(yī)證候積分、舌象、中藥處方等。

中醫(yī)素有“溫病重舌”之說(shuō)。由于醫(yī)者需要佩戴雙層手套進(jìn)入病區(qū)，無(wú)法保證脈診結(jié)果的準(zhǔn)確性，加上隨診期間患者居家隔離，無(wú)法采集脈診信息，故本研究不以脈診信息為辨證依據(jù)。病程為患者首次出現(xiàn)COVID-19早期癥狀，至解除隔離出院之間的間隔時(shí)間。

2.3 調(diào)查方法 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院、九江市第三人民醫(yī)院課題組成員均為定點(diǎn)醫(yī)院治療組成員。調(diào)查前通過(guò)網(wǎng)絡(luò)會(huì)議形式對(duì)參與本次調(diào)查人員就調(diào)查方式、調(diào)查內(nèi)容等進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查人員第一時(shí)間進(jìn)入隔離病房，針對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者開(kāi)展信息采集工作，并填寫(xiě)《新冠肺炎恢復(fù)期（肺脾氣虛證）中醫(yī)藥干預(yù)研究調(diào)查表》，入組后的患者通過(guò)電話或微信定期（治療1周、治療2周、治療1個(gè)月）隨訪，所有數(shù)據(jù)由雙人對(duì)照錄入Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)。

2.4 觀察指標(biāo) 參考國(guó)家方案［1］、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)［6］和文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)［7］，結(jié)合課題組專(zhuān)家意見(jiàn)，制定肺脾氣虛證癥狀分級(jí)量化表，見(jiàn)表1。采用臨床癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)記錄中醫(yī)藥治療前后癥狀積分，癥狀按輕重程度分為4級(jí)并分別賦值：無(wú)（0分）、輕（1分）、中（2分）、重（3分）。

表1 肺脾氣虛證癥狀分級(jí)量化表

2.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)［7］制定。顯效：中醫(yī)證候積分改善率≥70 %；有效：中醫(yī)證候積分改善率≥30 %，＜70 %；無(wú)效：中醫(yī)證候積分改善率＜30 %。中醫(yī)證候積分改善率=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100 %?？傆行?顯效率+有效率。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。描述性資料進(jìn)行頻數(shù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，樣本均數(shù)間的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 一般資料 本研究共納入41例患者，其中男性19例（46.34 %），女性22例（53.66 %）；最小年齡21歲，最大年齡71歲，平均（45.90±13.09）歲；臨床分型：普通型40例（97.56 %），重型1例（2.44 %），無(wú)輕型及危重型患者。住院天數(shù)：最短4 d，最長(zhǎng)49 d，平均（22.24±11.09）d。病程：最短8 d，最長(zhǎng)54 d，平均（29.20±9.73）d。

3.2 舌象治療前后頻數(shù)統(tǒng)計(jì) 治療前以淡紅舌、白膩苔出現(xiàn)頻次較高，治療后以淡紅舌、薄白苔出現(xiàn)頻次較高，見(jiàn)表2。

表2 舌象治療前后頻數(shù)統(tǒng)計(jì)（n=41）

3.3 中醫(yī)證候治療前后頻數(shù)統(tǒng)計(jì) 治療后各項(xiàng)中醫(yī)證候頻次均較治療前減少，見(jiàn)表3。

表3 中醫(yī)證候治療前后頻數(shù)統(tǒng)計(jì)（n=41）

3.4 中醫(yī)證候療效 治療后各項(xiàng)中醫(yī)證候積分較治療前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），總有效率達(dá)97.56 %，見(jiàn)表4-5。

表4 治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，n=41） 分

表4 治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，n=41） 分

注：與治療前比較，*P＜0.01。

時(shí)間 總積分 氣短 神疲乏力 納差 自汗 失眠治療前 20.02±10.68 1.93±1.27 1.83±0.97 1.61±0.86 1.54±1.27 1.51±0.87治療后 3.15±2.57* 0.46±0.50* 0.24±0.44* 0.37±0.54* 0.37±0.49* 0.49±0.60*（續(xù)表）時(shí)間 咳嗽 胸悶 口干 口淡不渴 排便無(wú)力 每日咳痰治療前 1.49±0.87 1.44±0.87 1.37±0.80 1.34±0.91 1.22±0.94 0.98±0.69治療后 0.41±0.55* 0.07±0.26* 0.07±0.26* 0.12±0.33* 0.12±0.33* 0.02±0.17*（續(xù)表）時(shí)間 便溏不爽 腹脹痞滿(mǎn) 口黏 惡心嘔吐 畏風(fēng)寒 反酸治療前 0.88±0.64 0.83±0.59 0.85±0.57 0.68±0.61 0.27±0.50 0.22±0.42治療后 0.22±0.48* 0* 0.10±0.30* 0.02±0.16* 0.02±0.16* 0.02±0.16*

表5 中醫(yī)證候療效統(tǒng)計(jì)（n=41）

3.5 中藥方劑使用情況 見(jiàn)表6。

表6 中藥方劑使用情況（n=41）

3.6 不良反應(yīng) 所有患者服藥期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

4 討論

SARS-CoV-2傳染性極強(qiáng)，具有人群普遍易感性特征，屬中醫(yī)學(xué)“疫戾之氣”，因感受疫戾之氣所致的COVID-19屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇。在沒(méi)有特效藥物和有效疫苗的背景下，中醫(yī)藥的早期介入和全程參與，在提高治愈率和改善預(yù)后方面作用顯著［3］。筆者發(fā)現(xiàn)，本次抗疫過(guò)程部分患者雖然核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，卻依然存在肺脾功能損傷等問(wèn)題，具體表現(xiàn)為氣短乏力、納差痞滿(mǎn)、咳嗽胸悶、大便溏薄等癥狀，而西醫(yī)診治方案中并未涉及恢復(fù)期患者的后續(xù)治療。因此，筆者發(fā)揮中醫(yī)藥針對(duì)恢復(fù)期階段治療的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，幫助患者實(shí)現(xiàn)恢復(fù)正氣、邪盡病愈、瘥后防復(fù)的目標(biāo)。

關(guān)于COVID-19中醫(yī)疫病分類(lèi)問(wèn)題仍存在一定的爭(zhēng)議。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)可“濕毒疫”觀點(diǎn)，將其病機(jī)概括為濕、毒、瘀、虛［8-9］。仝院士［10］根據(jù)患者的臨床特征以及武漢的地域氣候特征分析，認(rèn)為本病當(dāng)歸屬于中醫(yī)學(xué)的“寒濕疫”。王院士［11］認(rèn)為本次疫情符合寒疫特征，但其燥濕屬性則分時(shí)段而論，指出2019年11月—12月屬于寒燥疫，2020年1月及以后屬于寒濕疫。中醫(yī)素有“溫病重舌”之說(shuō)，舌象在中醫(yī)藥抗擊疫情過(guò)程中的臨床價(jià)值非同小可，對(duì)了解病邪的病機(jī)轉(zhuǎn)化和患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸均有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，恢復(fù)期肺脾氣虛證患者的舌苔以白苔（85.37 %）、膩苔（85.37 %）為主，可見(jiàn)濕邪的表現(xiàn)尤為突出。江西地處長(zhǎng)江中下游，江河湖泊眾多，尤其城區(qū)的熱島效應(yīng)容易導(dǎo)致濕邪化生。2020年1月，江西正直數(shù)九寒冬、雨水綿綿之際，寒濕之氣偏盛。根據(jù)“審證求因”理論，江西地區(qū)COVID-19歸于寒濕疫比較恰當(dāng)。

COVID-19發(fā)病初期，寒濕裹挾戾氣侵犯人體，侵襲肌表腠理，則見(jiàn)惡寒發(fā)熱、頭身酸痛等表證；從口鼻而入，深入肺脾，肺失宣降則見(jiàn)咳嗽、胸悶、氣喘等氣道癥狀；脾失健運(yùn)則見(jiàn)納差、痞滿(mǎn)、便溏等胃腸道癥狀。正邪交爭(zhēng)后，邪去正虛，而余邪留戀未盡，肺脾耗傷，出現(xiàn)如乏力、納差、胸悶、便溏以及生化、影像學(xué)異常等表現(xiàn)，存在間質(zhì)性肺炎或肺纖維化可能［11］。本研究結(jié)果顯示，恢復(fù)期患者神疲乏力、咳嗽咳痰、胸悶氣短、口干口黏、口淡不渴、腹脹痞滿(mǎn)、便溏不爽等肺脾氣虛證候多見(jiàn)，可兼見(jiàn)自汗、畏風(fēng)寒等衛(wèi)外不固癥狀。濕性黏膩重濁，上阻肺金，中礙脾土，阻礙全身氣機(jī)運(yùn)行，損傷陽(yáng)氣，導(dǎo)致痰飲、水濕等病理產(chǎn)物滋生，病情纏綿難愈，若不引起重視，則變證叢生。恢復(fù)期患者多有失眠癥狀?！拔迮K六腑皆令人失眠”［13］，恢復(fù)期患者肺脾氣虛，功能失調(diào)，亦會(huì)導(dǎo)致失眠。出現(xiàn)失眠的另一個(gè)重要原因，可能與本次疫情造成的心理?yè)p傷有關(guān)。

針對(duì)COVID-19恢復(fù)期邪去正虛、寒濕留戀的病機(jī)特點(diǎn)，治療當(dāng)以扶正、健脾、化濕為原則，常用的方劑包括香砂六君子湯、玉屏風(fēng)散、參苓白術(shù)散、國(guó)家診療方案（4-7版）等。上述四種常用方劑除了玉屏風(fēng)散，余皆在四君子湯基礎(chǔ)上化裁而來(lái)。香砂六君子湯在四君子湯基礎(chǔ)上加半夏、陳皮燥濕，木香、砂仁理氣，適用于脾虛失運(yùn)、痰濕內(nèi)生的情況；參苓白術(shù)散在四君子湯基礎(chǔ)上加山藥、蓮子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗而成，偏于利濕，適用于脾虛濕邪偏盛的情況；國(guó)家診療方案（4-7版）在四君子湯基礎(chǔ)上加黃芪增強(qiáng)補(bǔ)肺健脾之力，加半夏、陳皮燥濕，加藿香、砂仁化濕，適用于肺脾氣虛兼有內(nèi)濕的情況。玉屏風(fēng)散源自《丹溪心法》，是益氣固表、扶正祛邪的經(jīng)典名方，現(xiàn)代藥理學(xué)研究進(jìn)一步證實(shí)了其在增強(qiáng)人體免疫功能調(diào)節(jié)方面的正向調(diào)節(jié)作用?？v觀全國(guó)各地的防疫方劑組成，基本包含了玉屏風(fēng)散的黃芪、白術(shù)和防風(fēng)，肯定了其在防治新冠肺炎中的作用［14］，對(duì)于恢復(fù)期伴有自汗、畏風(fēng)寒等肺衛(wèi)不固表現(xiàn)者尤為適用。脾肺為母子關(guān)系，治療以健脾化濕為中心，兼顧肺及他臟，使三焦通暢，氣血化生，水濕運(yùn)化，寓培土生金之妙；同時(shí)，不忘固護(hù)衛(wèi)表，瘥后防復(fù)。本研究共納入41例肺脾氣虛證患者，經(jīng)中醫(yī)藥治療后，患者各項(xiàng)癥狀較治療前均有明顯改善（P＜0.01），總有效率達(dá)97.56 %，說(shuō)明中醫(yī)藥能夠有效改善恢復(fù)期肺脾氣虛證患者的臨床癥狀。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，中醫(yī)藥治療COVID-19恢復(fù)期肺脾氣虛證，能有效減少中醫(yī)證候積分，改善患者臨床癥狀。本研究為回顧性研究，研究結(jié)果存在一定的偏倚，受客觀條件因素的影響，病例樣本收集較少，由于倫理問(wèn)題的限制，未設(shè)置對(duì)照組，在今后的研究中還需要進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以進(jìn)一步證實(shí)其療效。