河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院

裴靜愉 郭妹冉 魯 倩 裴洪美 黃 茂(石家莊 050011)

提要 目的：研究頭針結合康復訓練治療兒童多動癥的臨床療效。方法：選取多動癥患兒56例，按照隨機數字表法將患兒隨機分為對照組和觀察組，每組28例。對照組給予鹽酸哌甲酯治療結合康復訓練，觀察組給予頭針治療結合康復訓練。4周為1個療程，觀察治療5個療程后和停止治療3個月后2組的臨床療效。結果：(1)治療5個療程后，觀察組與對照組相比康奈爾(Conners)評分、中醫(yī)證候積分差異均無顯著性(P>0.05)；(2)治療停止3個月后2組Conners評分、中醫(yī)證候積分均較剛停止治療時評分升高，但觀察組評分低于對照組(P<0.05)；(3)治療后觀察組總有效率為89.29%，顯著高于對照組(50.00%)(P<0.05)；結論：頭針結合康復訓練治療兒童多動癥臨床療效確切，不易反復。

兒童多動癥又稱謂注意力缺陷多動障礙(ADHD)，是一種兒童時期常見的神經行為障礙性疾病，是指與年齡不相符的注意力缺陷，表現(xiàn)為活動過多，行為沖動，注意力不集中，智力基本正常，但都有不同程度的學習困難、品行極端和不能適應環(huán)境。[1]兒童多動癥的發(fā)病年齡主要集中在6～14歲，且男孩的發(fā)病率高于女孩。多數ADHD患兒智力基本正常，或存在輕微的腦功能障礙[2]，并無明顯大腦實質性損害，一般成年以后癥狀會減輕或者消失。[3]由于該病具有一定的隱匿性，容易被忽視，若不及時干預，可能會嚴重影響到孩子的學習和社交活動。這不僅不利于患兒的健康成長，甚至還會影響成年以后的生活質量。目前兒童多動癥尚無單一治療方法和藥物可以根治。西醫(yī)治療一般采用鹽酸哌甲酯、托莫西汀、右旋安非他命硫酸鹽等藥物。中醫(yī)治療兒童多動癥的方式相對多樣，以針灸和中藥最為常見。為探索更加綜合有效的整體治療方案，本文擬對比頭針聯(lián)合康復訓練與鹽酸哌甲酯聯(lián)合康復訓練治療ADHD患兒的臨床療效，觀察研究2組患兒治療5個療程后及停止治療3個月后的病情變化，為臨床提供切實可靠的循證依據和診療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2019年5月在河北省中醫(yī)院兒童康復科門診就診的60例多動癥患兒，其中脫落4例。根據隨機數字表法，將56名患兒隨機分為對照組與觀察組， 每組28例。對照組男18例、 女10例，年齡6～12歲，平均年齡(8.64±1.85)歲，平均病程(2.68±1.36)年；觀察組，男20例，女8例，平均年齡(8.71±1.94)歲，平均病程(2.57±1.23)年。 2組的性別、年齡、平均年齡等一般資料基線可比，差異無顯著性(P>0.05)。

1.2 診斷標準 中醫(yī)診斷標準參考2017年《中醫(yī)兒科臨床診療指南·兒童多動癥》[4]；西醫(yī)診斷標準參考《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第五版)》[5]。

1.3 納入標準 ⑴符合上述的中、西醫(yī)診斷標準；⑵年齡為6～12歲；⑶智力正常或基本正常：韋氏兒童測試IQ≥75分；⑷經過我院倫理委員會批準；⑸經患兒監(jiān)護人同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ⑴合并嚴重的心肝腎疾患者；⑵患有孤獨癥、抽動癥、癲癇等精神類疾病患者。

1.5 剔除標準 ⑴不遵從醫(yī)囑，中途采用其他治療方案者；⑵中途停止治療者。

1.6 方法

1.6.1 對照組：口服鹽酸哌甲酯結合康復訓練。⑴鹽酸哌甲酯：每次5 mg，1日2次，早餐或午餐前服用，隨后按需每周5～10 mg(0.5～1片)遞增，1日最高不超過40 mg(4片)。⑵康復訓練：①感覺統(tǒng)合訓練，具體包括羊角球游戲、平衡木游戲、滑梯游戲、袋鼠跳游戲、左右方向訓練、串珠子等精細動作訓練，由專業(yè)的醫(yī)務人員看護陪同，并對患兒進行指導訓練，每次訓練90 min，1周3次；②腦循環(huán)治療儀，采用深圳市艾利特醫(yī)療科技有限公司KJ-3000型號，將治療儀上的電極片置于患兒雙側翳風穴后，并根據患兒情況調節(jié)適宜的強度刺激，每日1次，每次20 min，1周5次。

1.6.2 觀察組：頭針結合康復訓練。⑴頭針：①選取穴位，記憶穴(以人字縫尖為頂點，向左前下方和右前下方分別劃一條直線，與矢狀縫成60°角，在這條直線上，離人字縫尖約7 cm處)、思維穴(兩額骨隆突之間，即由眉間棘直上3 cm處)、四神針(在百會穴前后左右各自旁開1.5寸)、智三針(神庭穴與其兩側的本神穴組成)。②配穴，心脾不足配伏臟上焦、伏象脾俞；痰火擾心配伏臟中焦、伏象脾俞；肝火旺盛配伏臟下焦、伏象太沖；腎陰虧虛配伏臟下焦、伏象腎俞。③操作手法，選取1.5寸毫針，穴位及施針者術手消毒后，使針身與頭皮形成小于15°夾角，快速透皮，針尖到達帽狀腱膜下層后，感覺阻力減少，再進針0.5寸，每日1次，每次留針30 min，1周5次。⑵康復訓練：同對照組。

1.7 療程 每位患兒連續(xù)治療4周為1個療程，共5個療程。

1.8 療效觀察

1.8.1 觀察指標

1.8.1.1 中醫(yī)證候積分評價患兒癥狀改善情況：包括煩躁易怒、手足多動、注意力不集中等，每項總分6分，0分為無癥狀，1～2分為輕度，3～4分為中度，5～6分為重度。

1.8.1.2 國際通用的康奈爾(Conners)兒童多動癥診斷行為量表(簡單版)的評分作為觀察指標： ⑴活動過度，一刻不停；⑵容易興奮和沖動；⑶妨礙其它兒童；⑷做事有頭無尾；⑸坐立不安；⑹注意力集中時間短暫，容易隨環(huán)境轉移；⑺要求必須立即滿足；⑻好大聲叫喊；⑼情緒改變快；⑽脾氣爆發(fā)。根據病情嚴重程度分為0分、1分、2分、3分，其中0分代表從來沒有過；1分代表偶爾出現(xiàn)；2分代表經常出現(xiàn)；3分代表一直存在。共30分，分值越高，提示病情越嚴重。

1.8.2 療效標準：根據Conners的減分率評定療效。減分率=[(治療前分數-治療后分數)÷治療前分數]×100%。顯效：Conners評分減分率大于50%；有效：Conners評分減分率30%到50%；無效：Conners評分減分率小于等于30%?？傆行?(顯效例數+有效例數)/本組總例數×100%。

2 結果

2.1 中醫(yī)證候積分情況 治療前2組患兒的證候積分，差異無顯著性(P>0.05)；治療5個療程后和停止治療3個月后，2組間的證候積分與治療前相比均顯著降低(P<0.05)；但停止治療3個月后，2組的中醫(yī)證候積分均有所回升，但仍比治療前證候積分降低，且觀察組優(yōu)于對照組，差異具有顯著性(P<0.05)。詳見表1。

表12組治療前后及停止治療3個月后中醫(yī)證候積分情況比較 (分,

2.2 Conners評分情況比較 治療前2組間Conners評分具有可比性(P>0.05)，差異無顯著性；治療后和停止治療3個月后，2組間Conners評分與治療前相比均顯著降低(P<0.05)；停止治療3個月后與治療后Conners評分相比，2組評分均有所回升，但仍比治療前Conners評分降低，且觀察組評分優(yōu)于對照組，差異具有顯著性(P<0.05)；觀察組在治療后與對照組Conners評分差異無顯著性(P>0.05)，但在停止治療3個月后Conners評分低于對照組，差異具有顯著性(P<0.05)。詳見表2。

表22組Conners評分治療前后情況 (分，

2.3 臨床療效情況比較 根據患兒停止治療3個月后的隨訪的結果，進行臨床療效評價，比較2組間總有效率。觀察組顯效6例，有效19例，無效3例，總有效25例，總有效率為89.29%；對照組顯效3例，有效11例，無效14例，總有效14例，總有效率為50.00%。2組間總有效率比較差異有顯著性(χ2=10.220，P<0.05)，觀察組顯著高于對照組。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為兒童多動癥的發(fā)生與兒童心理、社會環(huán)境、家庭教養(yǎng)方式等多種因素相關，[6]但兒童多動癥的發(fā)病機制目前尚未明確，因此各種藥物治療存在一定的局限性。[7]西藥治療兒童多動癥主要采用神經興奮類藥物，見效快，但藥效持續(xù)時間短，停藥后容易反復，且有一定的毒副作用，[8]主要表現(xiàn)為：睡眠質量下降、納差、頭痛、心悸等；嚴重者可誘發(fā)抽動障礙。若長期大量服用，可能產生依賴性甚至是成癮性。[9-10]中醫(yī)藥因使用方便、量效可控、療效確切等優(yōu)點,在臨床應用日趨廣泛，而中藥與精神興奮性藥物聯(lián)合使用可顯著增強西藥的治療效果，在患兒癥狀適當控制的基礎上，通過引入中醫(yī)各種療法，不但可以鞏固西藥的治療效果，而且能夠達到有計劃而安全地減少西藥用量或停藥，進而達到縮短藥物療程，同時又能降低復發(fā)率。中醫(yī)學中沒有“多動癥”這種疾病記載，也沒有關于兒童多動癥的系統(tǒng)闡述，但根據此病的癥狀表現(xiàn)可歸于“健忘”“躁動”“失聰”等范疇。中醫(yī)學認為，兒童多動癥多與先天稟賦不足、產傷外傷瘀滯、情志失調和后天失養(yǎng)等因素有關，病機為臟腑陰陽失調，陰失內守、陽躁于外，病位涉及心、肝、腎多臟。中醫(yī)治療兒童多動癥以辨證施治為基礎，調整臟腑陰陽，使其升降有序。其中以針灸最為常見，且其治療效果也得到了普遍認可。[11-12]《黃帝內經》中就提到過“頭為精明之府”“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，《素問·脈要精微論》指出：“頭者精明之府”，張介賓注云：“五臟六腑之精氣，皆上升于頭?！薄鹅`樞·根結》中提到“用針之要，在于知調陰與陽”。[13]

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[14]，針刺是在肌體受到刺激后，通過復雜的全身神經、免疫和其他多系統(tǒng)調節(jié)作用來達到治療效果的方法。大腦皮層是參與這種調節(jié)作用的主要中樞。因此，針灸對大腦皮質的功能狀態(tài)有重要影響。而頭針予以頭皮一定的物理刺激后，可將生物電效應傳入大腦皮層，直接興奮中樞運動神經，調節(jié)神經功能，促進神經沖動，改善大腦血液循環(huán)，增強腦細胞功能。不僅如此，針刺的實質是生物反饋療法：通過針刺頭部穴位可以刺激腦電活動，使患兒對注意力及自制力進行反饋、調節(jié)，增強其自身條件反射，從而改善注意力不集中、暴躁易怒等癥狀。[15]因注意力的保持與腎上腺素和多巴胺的激素水平有關[16]，通過針刺可良性刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸的水平，同時促進腎上腺素和多巴胺的分泌，從而改善患兒注意力不集中等癥狀。針刺頭部穴位不僅可以增加局部血供，疏通全身氣血，更能調和陰陽，達到調整五臟六腑之功能的作用。是臨床常用頭針治療頭部損傷及精神障礙性疾患的重要機理。[17-18]

本文選穴主要依據方氏頭針，其穴位結合了現(xiàn)代醫(yī)學中樞神經系統(tǒng)的功能定位，通過針刺不同的投影區(qū)來治療相應的功能障礙。[19]本次研究主穴為十一大中樞系統(tǒng)中的記憶穴和思維穴。記憶穴和思維穴，分別對應識字和閱讀中樞和思維中樞在頭皮的投影區(qū)，對改善患兒的記憶、思考、精神以及對情緒調節(jié)等方面起著積極作用。[20]配穴根據證型選用伏臟和伏象當中的不同穴位。此外還選用了四神針和智三針。四神針，有益精填髓、寧心安神之效，可一定程度提高患兒注意力，改善暴躁易怒等情緒問題。智三針是智能反射區(qū)，位于大腦額葉皮層，可健腦開竅益智?？偠灾槾填^部穴位不僅可以增加局部血供[21]，更能改善大腦皮層的功能及神經系統(tǒng)的功能，從而改善患兒注意力缺陷、多動、暴躁、學習困難等問題；與此同時，本研究還選用雙側翳風穴配合腦循環(huán)治療儀進行研究。現(xiàn)代解剖學認為，翳風穴下由迷走神經、耳大神經、面神經干、舌下神經等多部分組成。因此，刺激該穴位能改善局部神經調節(jié)，抑制迷走神經，興奮血管收縮，增強血管營養(yǎng)，使腦血流量增多，[22]從而改善腦部功能。應用腦循環(huán)治療儀，通過置于雙側翳風穴的貼片及電刺激，還可以作用于周圍的神經肌肉，并且通過刺激大腦功能，擴張血管，改善腦微循環(huán)，促進腦細胞發(fā)育，促進患兒神經系統(tǒng)的全面發(fā)展。從而改善患兒注意力不集中、情緒不良等癥狀。[23-24]

本研究結果顯示：頭針結合康復訓練組的患兒Conners評分、以及煩躁易怒、手足多動、注意力不集中等中醫(yī)證候積分均顯著低于鹽酸哌甲酯結合康復訓練組(P<0.05)。研究結果提示：頭針結合康復訓練和鹽酸哌甲酯結合康復訓練都可以有效的改善注意力缺陷多動障礙，頭針結合康復訓練，不僅可以提高患兒的認知及行為控制能力，增強自信心，更是使智商得到一定程度的提高，而且頭針結合康復訓練治療兒童多動癥效果更加持久，預后較好。這對患兒將來的學習、生活和社交活動有著積極作用。但是本研究的局限性在于，選取樣本數量較少，對照組藥物使用單一，因此本研究結果需要進一步通過臨床大樣本、多中心、隨機、雙盲試驗的驗證，以期為臨床決策提供更可靠、準確的循證醫(yī)學證據。