河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

趙崇程 李 京 盧火炎 趙 建(石家莊 050011)

提要 目的：研究中藥湯劑祛瘀活血湯口服治療腰椎間盤突出癥(LIDH)內(nèi)鏡術(shù)后殘遺下肢麻木(血瘀氣滯證)的臨床效果。方法：納入的72例LIDH腰椎內(nèi)鏡術(shù)后殘遺下肢麻木(血瘀氣滯證)患者被隨機(jī)分為2組，對(duì)照組36例，治療組36例。2組均常規(guī)預(yù)防感染治療，此外對(duì)照組口服甲鈷胺片，而治療組則予口服中藥湯劑祛瘀活血湯治療。對(duì)2組治療1個(gè)療程、2個(gè)療程與治療結(jié)束后2周隨訪40 g壓力針刺覺檢查、麻木視覺模擬評(píng)分(VAS)、總有效率評(píng)估治療效果。結(jié)果：治療組患者40 g壓力針刺覺檢查評(píng)分、VAS評(píng)分時(shí)間的進(jìn)展呈下降趨勢(shì)，治療4周后及治療結(jié)束后2周隨訪與治療前(術(shù)后)比較，差異具有顯著性(P<0.05)，對(duì)照組患者治療期間及隨訪與治療前(術(shù)后)比較差異無顯著性(P>0.05)。治療4周及隨訪時(shí)治療組評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。治療后治療組總有效率88.24%，對(duì)照組總有效率為62.86%，治療組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：祛瘀活血湯口服對(duì)LIDH內(nèi)鏡術(shù)后殘遺下肢麻木療效確切、顯著。

腰椎間盤突出癥(LIDH)在中醫(yī)學(xué)中被歸為“痹病”的范疇，臨床辨證多為血瘀氣滯型。LIDH是一種常見的腰椎退行性疾病，腰痛、下肢坐骨神經(jīng)放射痛[1]、局部麻木、下肢肌力減弱等為其主要癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，常需醫(yī)療干預(yù)。常規(guī)的治療方式包括手術(shù)、保守治療。隨著科技的不斷發(fā)展，越來越多的LIDH患者傾向于微創(chuàng)的腰椎內(nèi)鏡手術(shù)治療。腰椎內(nèi)鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有切口小、軟組織損傷少、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等明顯優(yōu)點(diǎn)，[2]其“精確定位責(zé)任節(jié)段，精準(zhǔn)減壓”[3]的思想也符合現(xiàn)代外科學(xué)的思路。微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)頗多，但不可忽視的是，腰椎內(nèi)鏡手術(shù)同傳統(tǒng)開放手術(shù)一樣，“止痛簡(jiǎn)單，止麻難”[4]，LIDH患者術(shù)后常殘遺下肢麻木癥狀，嚴(yán)重影響病人對(duì)手術(shù)治療的滿意度，加重患者的身心及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。[5]LIDH內(nèi)鏡術(shù)后殘遺下肢麻木，是指LIDH的患者在行腰椎脊柱內(nèi)鏡術(shù)后仍存在的下肢皮膚感覺異常、皮膚敏感性降低的癥狀。糾其病因，可分為2個(gè)方面：一是術(shù)前患者本身存在下肢麻木，但術(shù)前下肢疼痛癥狀劇烈掩蓋了同肢體的麻木感(疼痛劇烈是患者術(shù)前最強(qiáng)烈的主訴，局部麻木癥狀不顯)，手術(shù)解除壓迫后疼痛癥狀迅速消失，下肢麻木顯現(xiàn)；二是患者本身腰椎神經(jīng)根受壓時(shí)間較長(zhǎng)，神經(jīng)支配區(qū)域皮膚感覺減弱，術(shù)前具有麻木癥狀，且術(shù)后殘遺麻木。結(jié)合癥狀體征等分析，此類患者中醫(yī)辨證為血瘀氣滯型。據(jù)文獻(xiàn)記載[6]，LIDH術(shù)后1年出現(xiàn)下肢殘留麻木的發(fā)生率高達(dá)21.3%，因此，尋找一種“簡(jiǎn)、效、廉”的解決腰椎內(nèi)鏡術(shù)后殘遺麻木癥狀的治療方式成為骨傷科的研究方向之一。本科采用中藥湯劑祛瘀活血湯口服治療LIDH患者術(shù)后殘遺下肢麻木癥狀，臨床療效滿意，隨訪后療效穩(wěn)定，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2020年7月于河北省中醫(yī)院骨傷科就診的72例LIDH行腰椎內(nèi)鏡術(shù)后殘遺下肢麻木的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，對(duì)照組36例(脫落1例)，治療組36例(脫落2例)，對(duì)照組男性16例，女性20例，年齡20～81歲，平均年齡為(48.5±6.2)歲，平均病程(26.4±19.2)個(gè)月；治療組男性17例，女性19例，年齡21～79歲，平均年齡為(47.6±7.1)歲，平均病程(27.2±18.7)個(gè)月。2組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前對(duì)于LIDH內(nèi)鏡術(shù)后殘遺麻木，尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者癥狀、體征、舌脈、體格檢查等作出評(píng)判。

1.2.1 西醫(yī)診斷：術(shù)前腰椎CT、腰椎MRI等影像學(xué)檢查，符合LIDH的診斷[7]，且責(zé)任節(jié)段明確，完成腰椎內(nèi)鏡術(shù)后患者疼痛癥狀明顯改善，但仍存在受累神經(jīng)下肢支配區(qū)如小腿外側(cè)，足外側(cè)等皮膚感覺異常。

1.2.2 中醫(yī)診斷：參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]的LIDH的相關(guān)內(nèi)容，及《中醫(yī)診斷學(xué)》[9]。主癥：下肢殘遺麻木。次癥：局部憋脹或刺痛，面色淡黃或白，神疲乏力。舌脈：舌質(zhì)青、黯紅、瘀斑、苔薄白，脈弦澀。以上具備主癥或伴次癥,結(jié)合舌脈辨證即可診斷。辨證腰椎內(nèi)鏡術(shù)后殘遺麻木癥狀為痹病血瘀氣滯證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴診斷為L(zhǎng)IDH，且明確單責(zé)任節(jié)段單側(cè)的突出物造成的癥狀，行腰椎內(nèi)鏡手術(shù)治療；⑵術(shù)后復(fù)查腰椎核磁影像，確定手術(shù)徹底解除節(jié)段壓迫，但術(shù)后殘遺麻木，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑶未接受其它治療方式治療術(shù)后殘遺麻木者；⑷患者對(duì)研究中使用藥物無過敏史，受試者均簽署知情同意書。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) ⑴術(shù)后復(fù)查腰椎核磁責(zé)任節(jié)段仍存在突出物對(duì)神經(jīng)壓迫，手術(shù)失敗者；⑵治療過程中接受其它治療方式治療術(shù)后殘遺麻木者；⑶合并其它如腫瘤等嚴(yán)重內(nèi)科疾病或患有精神類疾病患者；⑷妊娠期和哺乳期婦女；⑸治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不適或不良反應(yīng)，或合并感染等，或其它無法繼續(xù)進(jìn)行研究者。

2 方法

2.1 常規(guī)預(yù)防感染治療 2組均進(jìn)行常規(guī)預(yù)防感染用藥。術(shù)前皮試結(jié)果陰性，術(shù)后常規(guī)給予注射用頭孢替唑鈉2 g靜點(diǎn)，每12 h 1次，術(shù)后3 d體溫未見異常，復(fù)查血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原等未見明顯異常，停用抗菌素。如術(shù)前皮試患者對(duì)頭孢替唑鈉陽性，則改用克林霉素預(yù)防感染。

2.2 對(duì)照組 口服甲鈷胺片。術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘遺下肢麻木癥狀，第2 d復(fù)查腰椎核磁示未存在機(jī)械壓迫，囑患者口服甲鈷胺片(彌可保)0.5 mg 3次/d，2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

2.3 治療組 中藥湯劑(祛瘀活血湯)口服。術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘遺下肢麻木癥狀，第2 d復(fù)查腰椎核磁示未存在機(jī)械壓迫，囑患者口服中藥湯劑祛瘀活血湯：桂枝、當(dāng)歸尾各10 g，黃芪、丹參各20 g，赤芍10 g，鹽杜仲、地龍、絲瓜絡(luò)、川牛膝各15 g，廣木香10 g，雞血藤20 g，廣郁金15 g，醋延胡索10 g，柴胡5 g，透骨草10 g，川芎15 g，醋香附10 g，炙遠(yuǎn)志15 g，炙甘草5 g。水煎至留液100 mL，1日2次，1次50 mL，早晚飯后溫服，2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

2.4 觀察指標(biāo)

2.4.1 40 g壓力針刺覺檢查：檢測(cè)前使用記號(hào)筆在LIDH術(shù)后患者下肢麻木部位做好標(biāo)記，采用40 g壓力針壓刺麻木部位，詢問患者有無疼痛或疼痛程度，對(duì)患者局部皮膚感覺進(jìn)行判斷，出現(xiàn)疼痛記1分，未出現(xiàn)疼痛記2分。

2.4.2 麻木視覺模擬評(píng)分(VAS)：采用麻木VAS評(píng)分，最高分為9?；颊吒鶕?jù)自身情況作出評(píng)估相應(yīng)的評(píng)分，0為正常；1～3為輕度麻木；4～6為中度麻木；7～9為重度麻木。

2.4.3 療效評(píng)價(jià)：療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中LIDH的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：腰椎內(nèi)鏡術(shù)后殘遺下肢麻木完全消失，運(yùn)動(dòng)、工作和生活正常。顯效：腰椎內(nèi)鏡術(shù)后殘遺下肢麻木基本消失，勞累或受涼后加重，運(yùn)動(dòng)、工作和生活基本正常。好轉(zhuǎn)：腰椎內(nèi)鏡術(shù)后殘遺下肢麻木存在，癥狀較治療前緩解，運(yùn)動(dòng)、工作和生活需要人幫助。無效：治療前后癥狀、體征均無改善，甚至加重。

2.4.4 評(píng)估時(shí)間：分別術(shù)后(T1)、藥物治療2周后(T2)、藥物治療4周后(T3)，停藥2周后(T4)共計(jì)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估。

3 結(jié)果

3.1 治療前后40 g壓力針刺覺檢查比較 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析表明：分組與時(shí)間因素具有交互作用(P<0.05)。不同時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較，治療組患者40 g壓力針刺覺檢查評(píng)分隨著治療時(shí)間的進(jìn)展呈下降趨勢(shì)，治療4周后及停藥2周后隨訪與術(shù)后(T1)比較，差異具有顯著性(P<0.05)；對(duì)照組患者治療2周后及停藥2周后隨訪與術(shù)后(T1)比較，差異無顯著性(P>0.05)。不同時(shí)間點(diǎn)組間比較，治療4周及停藥2周后隨訪時(shí)治療組評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 治療前后40 g壓力針刺覺檢查情況比較 (分，

3.2 治療前后患者麻木VAS評(píng)分情況 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析表明：分組與時(shí)間因素具有交互作用(P<0.05)。不同時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較，治療組患者麻木VAS評(píng)分隨著治療時(shí)間的進(jìn)展呈下降趨勢(shì)，治療4周后及停藥2周后隨訪與術(shù)后(T1)比較，差異具有顯著性(P<0.05)；對(duì)照組患者治療期間及停藥2周后隨訪與術(shù)后(T1)比較差異無顯著性(P>0.05)。不同時(shí)間點(diǎn)組間比較，治療4周及停藥2周后隨訪時(shí)治療組麻木VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2治療前后麻木視覺模擬(VAS)評(píng)分比較 (分,

3.3 臨床療效評(píng)價(jià) 2組治療后，治療組有效率88.24%，對(duì)照組總有效率為62.86%，治療組有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，差異有顯著性。詳見表3。

表3患者臨床療效比較 (例)

4 討論

多數(shù)LIDH患者通過藥物口服、針灸推拿、功能鍛煉及臥床休息等方式使癥狀緩解或消失。[10]但是部分患者保守治療效果不佳，或并發(fā)椎管狹窄等其它腰椎退行性疾病，往往被建議行手術(shù)治療。雖然符合手術(shù)適應(yīng)癥的病人在腰椎間盤突出患者中所占比重較小，但因目前患有腰突疾病的人口基數(shù)太大，每年行腰椎手術(shù)的患者日益增多。腰椎手術(shù)很好的解決了椎管內(nèi)存在的機(jī)械性壓迫，但術(shù)后常殘遺局部麻木癥狀。[11]隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和科技的進(jìn)步，微創(chuàng)的腰椎內(nèi)鏡手術(shù)日趨成熟，且因其切口小、軟組織損傷少、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2]而廣泛應(yīng)用于臨床LIDH的治療，并開始推廣應(yīng)用于腰椎椎管狹窄、腰椎椎體滑脫等其它腰椎退行性疾病的治療，越來越多的患者得以受益。不容忽視的是，腰椎間盤突出癥患者術(shù)后常殘遺麻木癥狀并未消失。此處應(yīng)注意，腰椎內(nèi)鏡術(shù)后殘遺麻木癥狀應(yīng)與術(shù)中壓迫物摘除不徹底(手術(shù)失敗)相鑒別，腰椎術(shù)后復(fù)查核磁顯示椎間盤等壓迫神經(jīng)根等，則提示手術(shù)失敗。[12]本科室所有LIDH患者術(shù)后均行腰椎核磁復(fù)查，證明腰椎內(nèi)鏡手術(shù)已經(jīng)將機(jī)械性壓迫徹底解除，手術(shù)成功，為何患者仍殘留麻木癥狀？研究顯示，腰椎間盤突出患者內(nèi)鏡術(shù)后殘遺麻木的原因包括以下幾個(gè)方面：一是LIDH患者術(shù)前局部疼痛劇烈，劇痛掩蓋了相同責(zé)任節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)域的麻木感，[13]手術(shù)解壓徹底，劇痛消失，麻木癥狀顯現(xiàn)；二是手術(shù)過程中器械牽拉等原因造成局部神經(jīng)根水腫，缺氧、缺血加重，雖然術(shù)后壓迫解除，但支配區(qū)域神經(jīng)根還未恢復(fù)，[14]或刺激加重局部炎性反應(yīng)，術(shù)后麻木短時(shí)間內(nèi)加重；[15]三是手術(shù)前突出物巨大或其它原因壓迫至椎管內(nèi)，造成本體感覺、觸覺纖維等長(zhǎng)時(shí)間刺激壓迫，[16]支配區(qū)域神經(jīng)損傷，麻木仍存；四是手術(shù)后局部引流不暢，術(shù)區(qū)血腫、機(jī)化，神經(jīng)根黏連等，再次產(chǎn)生機(jī)械性壓迫。[6]如何“簡(jiǎn)、效、廉”的解決LIDH患者手術(shù)后殘遺麻木癥狀，成為骨傷科的一個(gè)研究方向。

中醫(yī)學(xué)并未記載腰椎內(nèi)鏡術(shù)后殘遺麻木癥狀，但根據(jù)其癥狀及舌脈、體征等，可以將其歸于“痹病”的范疇。“痹者閉也”，閉則不同，氣血不通，經(jīng)絡(luò)不和，絡(luò)脈失養(yǎng)，筋肉失去濡養(yǎng)，出現(xiàn)肢體麻木。最早《黃帝內(nèi)經(jīng)》中并未有“麻木”一詞，但有相類似的“不榮”的記載，“其不痛不仁者,病久入深。榮衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時(shí)疏,故不通,皮膚不營(yíng),故為不仁?！?《素問·痹論》)。張子和在《儒門事親》中有言：“痹之為狀,麻木不仁,以風(fēng)寒濕三氣合而成之。”可見“麻木”的形成與病程較久，經(jīng)絡(luò)失于養(yǎng)護(hù)，正氣虛損，再外受邪氣，則易發(fā)作。LIDH內(nèi)鏡術(shù)后患者，病程日久，氣血凝滯，營(yíng)衛(wèi)行澀，再加以手術(shù)致金刃所傷，血溢脈外；原本氣機(jī)不得通暢，脈外之血無法通過氣的推動(dòng)、固攝作用得以回歸正途，或血?dú)饽嫘?，不得其道，血凝脈外，“血行遂不得反其故道，而為之凝澀矣”(周學(xué)海《讀醫(yī)隨筆》)，形成瘀血。因此，對(duì)于LIDH術(shù)后殘遺麻木者，辨證為痹病血瘀氣滯之證，治療當(dāng)以活血補(bǔ)血，行氣益氣，兼顧肝腎、暢情志。

研究中應(yīng)用中藥湯劑祛瘀活血湯口服對(duì)術(shù)后殘遺麻木癥狀的恢復(fù)具有積極的促進(jìn)作用，分析其原因，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，方中應(yīng)用歸尾更擅于散瘀生新，佐以丹參、川芎[17]活血消腫，同時(shí)在一定程度上還能擴(kuò)張外周血管、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、促進(jìn)損傷組織的修復(fù)與再生。雞血藤活血散瘀消腫[18]，配合消除局部神經(jīng)根水腫?！皞麚p一癥，專從血論”，故本方以散瘀活血為主。但氣為血帥，無形之氣可統(tǒng)有形之血，傷血常兼氣滯失宣，故配以木香、郁金、香附疏肝行氣。諸藥合用，共奏理氣活血通絡(luò)止痛。腰椎內(nèi)鏡術(shù)后殘留麻木患者辨證為血瘀氣滯，但病程日久，氣血不榮，予以黃芪補(bǔ)氣；腰椎LIDH引起坐骨神經(jīng)痛的癥狀與走形與足太陽膀胱經(jīng)走形相似，對(duì)于LIDH內(nèi)鏡術(shù)后殘遺麻木，依據(jù)桂枝性溫味辛,入足太陽經(jīng),可溫通經(jīng)絡(luò)而達(dá)營(yíng)郁,開痹澀而利關(guān)節(jié)，用之專通太陽經(jīng)脈之阻滯，絲瓜絡(luò)條達(dá)舒暢，《內(nèi)經(jīng)》云：“腰者腎之腑也，轉(zhuǎn)搖不能腎將憊焉?！惫视棼}杜仲、透骨草以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)腰健骨，地龍取其動(dòng)物藥游走之性，疏通滯澀之經(jīng)絡(luò)血脈，川牛膝取其逐瘀通經(jīng)引血下行，炙遠(yuǎn)志交通心腎，平復(fù)病程日久擾亂之神志。瘀血痹癥，當(dāng)以活血通絡(luò)為主，然氣為血帥，血為氣母，故活血兼顧行氣，通絡(luò)與益氣相合，氣血同調(diào)，調(diào)暢情志，方收全功。

目前臨床中對(duì)于治療LIDH內(nèi)鏡術(shù)后殘遺的麻木癥狀，標(biāo)準(zhǔn)尚未規(guī)范，西醫(yī)往往建議使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、激素類藥物治療，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物作用緩慢，激素類藥物效果顯著，但作用時(shí)間較短，常出現(xiàn)“藥停麻返”，且副作用嚴(yán)重。有研究表明[19]，部分腰椎手術(shù)患者在術(shù)中神經(jīng)受不可逆損傷，或因減壓不充分、硬膜外血腫形成、化學(xué)介質(zhì)刺激性強(qiáng)等原因術(shù)后出現(xiàn)殘留神經(jīng)癥狀，可能還需要行二次手術(shù)治療。中醫(yī)治療腰椎間盤突出造成麻木的方法較多，史曉麗等[20]通過大面積艾絨溫灸的方式用于治療LIDH引起的肢體麻木癥狀，取針刺法與艾灸法的共同作用，通過去除舊血，產(chǎn)生新血，使瘀血得以去除，營(yíng)衛(wèi)和順，肢體得以濡養(yǎng)，使麻木癥狀消失，效果頗佳。但大面積艾絨灸法應(yīng)用操作繁瑣，易燙傷患者皮膚，在治療過程中易產(chǎn)生不必要的糾紛。劉冬[21]等認(rèn)為L(zhǎng)IDH造成的麻木是因邪實(shí)體虛等因素影響絡(luò)脈，使瘀血停留于陰絡(luò)，通過刺絡(luò)放血祛瘀生新，療效確切。但因腰椎術(shù)后殘遺麻木癥狀，在原來的基礎(chǔ)上遭受手術(shù)之金刃損傷，局部脈絡(luò)破壞，針刺放血療法治療術(shù)后殘留麻木還需進(jìn)一步研究完善。本研究中對(duì)LIDH內(nèi)鏡術(shù)后患者，以活血補(bǔ)血，行氣益氣，兼顧肝腎暢情志為基本原則，應(yīng)用祛瘀活血湯湯劑口服治療殘遺下肢麻木，根據(jù)棉簽劃動(dòng)測(cè)試、40 g壓力針刺覺檢查、麻木視覺模擬評(píng)分等測(cè)試的綜合評(píng)估，療效確切。