河北體育學(xué)院校醫(yī)院針灸康復(fù)科

張艷紅 陳 暢△ 袁 軍△ 康國輝△ 馮 夢(mèng)△(石家莊 050041)

提要 目的：研究分析奔豚湯化裁合針刺治療肝郁痰熱上擾型失眠的臨床療效。方法：按隨機(jī)數(shù)字表法將90例肝郁痰熱上擾型失眠患者分為治療組和對(duì)照組，每組45例。治療組采用奔豚湯化裁合針刺治療，對(duì)照組采用西藥艾司唑侖片治療，均每日1次，共治療4周。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)表評(píng)定積分法進(jìn)行療程結(jié)束后和隨防1月的臨床療效評(píng)價(jià)并進(jìn)行比較。結(jié)果：療程結(jié)束后和隨訪1月，治療組有效率分別為91.11%、82.22%，對(duì)照組有效率分別為77.78%，64.44%，差異均有顯著性(P<0.05)。治療后治療組PSQI評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：奔豚湯化裁合針刺治療肝郁痰熱上擾型失眠效果顯著，療效確切。

失眠亦稱不寐，是指入睡困難或睡后易醒、不能再睡、夢(mèng)多，嚴(yán)重者徹夜難眠等經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種病證。失眠是涉及多個(gè)年齡段的常見病、多發(fā)病，易導(dǎo)致焦慮、抑郁等精神癥狀。西醫(yī)治療常采用鎮(zhèn)靜催眠類藥物，可暫時(shí)緩解失眠癥狀，[1]但有多種副作用,連續(xù)使用易產(chǎn)生藥效學(xué)耐受,高劑量、治療量均可導(dǎo)致依賴性，[2]停止服用會(huì)立即出現(xiàn)反彈及其他不良反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)對(duì)于失眠的辨治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，筆者采用奔豚湯化裁合針刺治療肝郁痰熱上擾型失眠，療效顯著，研究如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取河北省中醫(yī)院針灸科2018年5月至2019年10月治療的90例肝郁痰熱上擾型患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組45例，男21例，女24例；年齡20～70歲，平均(41.15±7.32)歲；病程0.2～9年，平均(2.51±0.24)年；既往服用藥物治療者19例。對(duì)照組45例，男22例，女23例；年齡22～68歲，平均(40.67±8.61)歲；病程0.3～8年，平均(2.47±0.32)年。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版 ( 精神障礙分類) 》[3]: 以失眠為主要癥狀，入睡困難、睡眠時(shí)間、深度不足，醒后不適或白天困倦、疲乏等。實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常，并有反復(fù)發(fā)作史。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn):參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]制定肝郁痰熱上擾失眠證：睡眠不安，心煩，胸悶脘痞，口苦痰多，頭暈?zāi)垦?，舌紅、苔黃膩，脈滑或滑數(shù)。輕者入寐困難或易醒，醒后不能再寐，重者徹夜難眠。常伴有頭昏，頭痛，多夢(mèng)等癥。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴ 符合上述西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵ 年齡20～70歲；⑶ 簽署知情同意愿意接受本方法治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴ 排除各種精神或軀體疾患導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠；⑵ 合并有心腦血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾??； ⑶ 妊娠、哺乳期婦女； ⑷ 藥物或酒精依賴者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組：采用奔豚湯化裁合針刺進(jìn)行治療。⑴奔豚湯化裁處方：桑白皮、黃芩、清半夏各10 g，葛根、當(dāng)歸各15 g，川芎10 g，白芍15 g，生姜10 g，合歡皮、夜交藤各15 g。隨證加減：頭痛頭暈明顯者，加天麻、夏枯草、鉤藤各15 g(后下)；咽部異物感明顯者可加厚樸、蘇葉各10 g，浙貝母4 g(打)。 每日1劑，早晚2次分服，每次200 mL，口服。⑵針刺處方：百會(huì)、四神聰、風(fēng)池(雙)、神門(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)、合谷(雙)、太沖(雙)。患者取仰臥位，穴位皮膚局部以75%酒精常規(guī)消毒，用直徑0.25 mm，適度長度的華佗牌毫針，對(duì)上述穴位行常規(guī)針刺，快速進(jìn)針，百會(huì)穴，四神聰穴向后平刺0.5～0.8寸，風(fēng)池穴向鼻尖方向斜刺0.5～0.8寸，神門穴直刺0.3～0.4寸，內(nèi)關(guān)、合谷、太沖穴直刺0.5～0.8寸。用平補(bǔ)平瀉法，提插捻轉(zhuǎn)得氣后留針30 min，日1次。

2.1.2 對(duì)照組：艾司唑侖片 ( 山東信誼制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H37023047，1 mg/片) ，1 mg/次，1次/d，每晚睡前口服。

2.1.3 療程與注意事項(xiàng)：2組療程均為4周。期間停用其它影響睡眠的藥物。并囑2組患者治療過程中忌食生冷、油膩、辛辣刺激之品，并且保持心情舒暢。

2.2 觀察指標(biāo)與方法 ⑴ 睡眠質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：通過匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)定量表中的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能6個(gè)項(xiàng)目評(píng)分和計(jì)分評(píng)估睡眠狀況，每項(xiàng) 0～3 分，得分越高睡眠質(zhì)量越低。 ⑵ 比較2組治療4周結(jié)束后、隨訪1個(gè)月的臨床療效。

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局制定的 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中失眠癥的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：睡眠時(shí)間在6 h以上，入睡時(shí)間<30 min，睡醒次數(shù)<2次，睡眠深沉，醒后精力充沛。顯效：睡眠有好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間比治療前增加>3 h以上，睡眠深度較前有所增加。有效：睡眠時(shí)間比治療前增加<3 h；無效：睡眠時(shí)間及深度無好轉(zhuǎn)。

3 結(jié)果

3.1 2組患者臨床療效情況比較 2組患者治療療程結(jié)束后，治療組總有效率91.11%，對(duì)照組總有效率77.78%，2組經(jīng)統(tǒng)計(jì)比較差異有顯著性(P<0.05)；治療結(jié)束1個(gè)月后隨訪，治療組總有效率82.22%，對(duì)照組總有效率64.44%，差異有顯著性(P<0.05)。治療組臨床各時(shí)間點(diǎn)療效均優(yōu)于對(duì)照組，詳見表1。

表12組患者臨床療效情況比較 (例)

3.2 2組患者治療前后PSQI評(píng)分情況 治療前，2組PSQI評(píng)分進(jìn)行比較，差異無顯著性(P>0.05)。治療后，2組PSQI評(píng)分均較治療前下降(P<0.05)；治療組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有顯著性(P<0.05)。 詳見表2。

表2 治療前后2組PSQI評(píng)分情況比較 (分，

4 討論

失眠屬于中醫(yī)學(xué)“不寐病”的范疇，是臨床多發(fā)病，長期失眠對(duì)患者正常的生活、工作產(chǎn)生嚴(yán)重影響。由于當(dāng)今人們生活節(jié)奏的加快，工作壓力的增加以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致痰熱上擾型失眠較常見。五志過急或情志不遂,氣機(jī)郁結(jié),氣血逆亂,津液運(yùn)化失常,聚津成痰,痰郁化熱;或氣郁而化熱化火,火邪傷津,津耗而成痰；或素體痰濕，加之情志不暢，郁久化熱，都可造成痰熱互結(jié)，上擾心神而不寐。肝郁痰熱上擾型失眠的治療，目前常用方劑有龍膽瀉肝湯，丹梔逍遙散、黃連溫膽湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、小柴胡湯等。[6]

失眠病機(jī)屬陽盛陰衰，陰陽失交。圓運(yùn)動(dòng)理論認(rèn)為[7]，圓運(yùn)動(dòng)是一個(gè)整體的運(yùn)動(dòng)，必陰先升而后陽乃降，必陽能降而后陰轉(zhuǎn)升，此過程主要依靠三點(diǎn)：陰陽之氣的相對(duì)平衡，水火合抱時(shí)才能合二為一，乃得靜謐；脈道經(jīng)絡(luò)、肌膚腠理滑利通暢，邪不阻道，氣行得暢；相關(guān)各臟腑的協(xié)同作用。其中任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)病變，均可致失眠發(fā)生。《本草經(jīng)疏》中云：“升降者，治之之大機(jī)也?！笔叩闹委煻?xì)w結(jié)于“引火歸根、心腎相交”。肝肺氣機(jī)的調(diào)達(dá)有利心腎正常相交。《素問·刺禁論》云：“肝生于左，肺藏于右。”肝左升，肺右降。肝氣升發(fā)，則能升腎水上交于心，肺氣肅降，則能降心火下交于腎。肺氣不降即影響陽熱的歸位，也影響肝木的升發(fā)。[8]清王孟英認(rèn)為人身氣貴流行，與氣機(jī)運(yùn)行最為密切的就是肝、肺。肝氣上逆，則諸氣皆逆；治節(jié)不行，則一身之氣皆滯。雖金能制木，但“肝木過升”卻每因“肺金少降”，必須首先恢復(fù)肺的治節(jié)功能，肝肺氣機(jī)才能協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)。王氏抓住這一關(guān)鍵，著重在“清肅氣道”“先廓上游”“俾一身治節(jié)之令，肝膽逆升之火，胃腑逗留之濁，樞機(jī)郁遏之熱，水飲凝滯之痰，咸得不趨”。[9]

肝郁痰熱上擾型失眠病機(jī)是肝郁夾痰熱上擾心神所致，而氣機(jī)上逆的根本原因在于肺失肅降。應(yīng)治以肅肺平肝，化痰清熱，以寧心安神。方中甘李根白皮，《名醫(yī)別錄》中記載: “李根皮，大寒，主消渴，止心煩，逆奔?xì)??！睘橹委煴茧鄽庵厮?，現(xiàn)無李根白皮，近代醫(yī)家多用桑白皮代之。[10]桑白皮、黃芩清肺熱、降肺氣，葛根清胃熱、降胃逆，黃芩、白芍清膽熱、降膽氣?！耙姼沃?，當(dāng)先實(shí)脾”，肝失疏泄，則中焦脾胃升降失常，脾失健運(yùn)，胃失和降，水谷精微變生痰濁，而又胃不和則臥不安，奔豚湯化裁方中黃芩、半夏、生姜伍用，寒熱并用，辛開苦降，吳鞠通謂:“苦與辛合能降能通。”調(diào)理氣機(jī)以化中焦?jié)駸?。《金匱心典》曰：“中者四運(yùn)之軸而陰陽之機(jī)也?！薄端氖バ脑础分杏涊d：“中氣者，和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸?！备误w陰而用陽，治療肝郁痰熱上擾型失眠，要注重肝體、用結(jié)合，方中當(dāng)歸、川芎、白芍并用，剛?cè)岵?jì)，以保持肝木柔和；石菖蒲、遠(yuǎn)志，化痰寧神，合歡皮、夜交藤合用，解郁養(yǎng)血安神；全方通過清肺、胃、膽熱，使肺、胃、膽氣從右而降，抑制肝氣從左之過升，佐金制木，肝肺氣機(jī)升降正常，運(yùn)軸、行輪，陰陽相交，心神得寧，而臥立至。

文獻(xiàn)指出[11]，針?biāo)幝?lián)合治療失眠，比單一藥物或針刺治療，近、遠(yuǎn)期療效更顯著，且副反應(yīng)、依賴性不明顯，臨床切實(shí)可行。研究表明，[12]針灸及中藥方劑聯(lián)合運(yùn)用可起雙重疊加作用，可調(diào)節(jié)人體植物神經(jīng)系統(tǒng)功能。因此，筆者采用奔豚湯化裁配合針刺加以治療。本研究失眠類型為肝郁痰熱上擾，選取督脈、手少陰心經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)等穴位。督脈貫脊屬腎絡(luò)腦屬心，取督脈百會(huì)穴，是督脈與手足三陽經(jīng)之交會(huì)穴，位于頭頂正中，為元神之府所居，有清熱開竅，健腦寧神，平肝息風(fēng)之功。四神聰為經(jīng)外奇穴，穴在巔頂百會(huì)穴前、后、左、右各旁開一寸處，內(nèi)與大腦相應(yīng)，腦者元神之府，又主神志病證，故名四神聰，具有疏經(jīng)通絡(luò)，平肝息風(fēng)，醒腦開竅，益聰增智之效。針刺四神聰能促進(jìn)局部血液循環(huán)，清除腦組織在缺血狀態(tài)下產(chǎn)生的自由基，改善腦缺血。[13]從而改善頭痛、頭暈等癥狀。研究表明[14]，針刺四神聰穴提高睡眠質(zhì)量的作用機(jī)制之一可能與調(diào)節(jié)腦內(nèi)去甲腎上腺素和5-羥色胺的含量有關(guān)。王雪梅等[15]發(fā)現(xiàn)通過針刺四神聰能使睡眠紊亂模型小鼠睡眠節(jié)律恢復(fù)正常，睡眠時(shí)間延長。風(fēng)池又名熱府，為足少陽膽經(jīng)腧穴，又為手少陽三焦、足少陽膽、陽維、陽蹺之交會(huì)穴。本穴具有通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血、平肝熄風(fēng)、鎮(zhèn)靜止痛、醒腦開竅之功。針刺風(fēng)池穴可調(diào)整頸上交感神經(jīng)節(jié)，[16]有效治療失眠。[17]神門穴，為手少陰心經(jīng)腧穴，是心經(jīng)脈氣所注，既是本經(jīng)原穴，又是本經(jīng)俞土穴。《素問》曰：“心者，君主之官，明出焉?！毙牟厣瘢魃?，本穴既是心氣出入的門戶，又主神志病，故名神門。本穴具有安神定志，清心涼營，通絡(luò)止痛之功。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)腧穴,又為心經(jīng)別絡(luò),別走手少陽三焦經(jīng),能清心胸郁熱，使水逆下行，以收寬胸順氣，和胃降逆，理氣止痛，清心安神之功?！鹅`樞·九針十二原》有 “五臟有疾，當(dāng)取之十二原”的記載。合谷穴為手陽明大腸經(jīng)原穴，本穴具有調(diào)和氣血，通經(jīng)活絡(luò)，通降腸胃，鎮(zhèn)靜安神之功?！夺樉拇蟪伞吩?“四關(guān)穴，即兩合谷、兩太沖是也?！碧珱_穴為足厥陰肝經(jīng)腧穴，為俞土穴，具有疏肝理氣、平肝息風(fēng)、鎮(zhèn)肝潛陽、清熱瀉火之功。 陽明經(jīng)屬金，以降為順，厥陰經(jīng)屬木，以升為順，一升一降，人體平和[18]，兩穴相伍，陰平陽秘。諸穴合用，具有疏肝理氣，清熱化痰，寧心安神，醒腦開竅的作用，共奏調(diào)和陰陽、不寐自愈的目的。本研究表明，奔豚湯化裁合針刺治療在改善PSQI評(píng)分、近期、遠(yuǎn)期療效觀察發(fā)現(xiàn)，治療組療效均明顯優(yōu)于西藥組(P<0.05)。能夠更好提高失眠患者的睡眠質(zhì)量，療效顯著，其作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。