李春麗，代佳汝

(眉山心腦血管病醫(yī)院，四川 眉山 )

1 病例

患者女性，62歲，主因“發(fā)作性頭暈10余天”于2018-11-27 09：41入住延安大學(xué)咸陽醫(yī)院眉山分院。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，無過敏史及手術(shù)史。入院查體：BP 134/79mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。心界無擴大，心率78次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹部平軟，雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。輔助檢查：心電圖(2018-11-27)：竇性心律，電軸不偏，ST-T改變。胸部CT：右肺上葉后段稍高密度影，考慮炎癥，請結(jié)合臨床。頸動脈彩超：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚。心臟彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)及彩色血流未見明顯異常。血生化、凝血功能、大便常規(guī)、尿沉渣結(jié)果基本正常；C反應(yīng)蛋白兩項：超敏C反應(yīng)蛋白＞5.0 mg/L；血常規(guī)：淋巴細(xì)胞比率42.90 %；血沉：46 mm/h。頭顱+頸椎MRI：左側(cè)額葉及雙側(cè)側(cè)腦室前后角旁稍長T1長T2信號灶；頸椎生理曲度變直，輕度骨質(zhì)增生；頸4-5/5-6及6-7椎間盤突出(中央型)；胸1椎體異常改變，不除外骨島，請結(jié)合臨床?；颊哂?018-12-03下午回家途中突感頭暈，伴左手指尖、舌尖麻木，隨之舌根發(fā)硬，說話欠流利，持續(xù)數(shù)分鐘后自行緩解，返回病房后上述癥狀再次發(fā)作，持續(xù)約5分鐘后緩解。神經(jīng)內(nèi)科會診考慮短暫性腦缺血發(fā)作(頸內(nèi)動脈系統(tǒng))，于2018-12-05完善全腦血管造影提示：1.右側(cè)椎動脈起始段血管彎曲曲折，管腔狹窄約40%；2.右側(cè)大腦前動脈未顯影、其供血區(qū)血液由左側(cè)頸內(nèi)動脈經(jīng)前交通動脈供應(yīng)。術(shù)中所用造影劑為碘海醇注射液，總量100mL，術(shù)程順利，患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，未訴特殊不適，術(shù)后于10：49安返病房。12月6日13：50(術(shù)后2.5h)術(shù)后安返病房，約14：30進食后出現(xiàn)惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，隨后出現(xiàn)頭暈，繼而煩躁不安、胡言亂語，人物、時間、空間定向力障礙，腦血管造影術(shù)中、術(shù)后經(jīng)歷記憶喪失；雙眼無光感，雙側(cè)瞳孔等大等圓(D=3mm)，對光反射存在，無復(fù)視、眼球震顫；肌張力增高，腱反射陽性，病理征陽性。急查頭顱CT：雙側(cè)豆?fàn)詈水惓８淖?，多考慮血管周圍間隙增寬或腔隙性腦梗死征象，請結(jié)合臨床；右側(cè)小腦半球異常改變，不除外偽影所致。考慮：1.造影劑腦?。?.視神經(jīng)脊髓炎？2018-12-06頭顱MRI+DWI示右側(cè)額葉、右側(cè)枕顳區(qū)皮層腦溝回腫脹、信號增強，多發(fā)局限性彌散受限征象。頸椎MRI示頸椎骨質(zhì)增生；頸4-5、5-6、6-7椎間盤突出；頸部部分黃韌帶肥厚。胸椎+腰椎MRI示胸10椎體許莫氏結(jié)節(jié)；腰椎間盤變性；骶2椎管囊腫?？紤]腦血管造影術(shù)后并發(fā)精神異常及全面遺忘及皮質(zhì)盲，立即給予地塞米松磷酸鈉注射液10m iv，羥乙基淀粉代血漿500mL ivdrip等治療。12月7日下午17：00查房患者頭暈減輕，雙眼視力有所恢復(fù)，可辨認(rèn)眼前10cm手指數(shù)，人物、時間、空間定向力正常，腦血管造影術(shù)中至術(shù)后2h事件能回憶。12月15日出院時問答配合，視物仍模糊，可辨認(rèn)眼前1m手指數(shù)，雙眼向右視物時部分受限，對動作指令可完成，出院后1月隨訪完全恢復(fù)正常。

2 討論

腦血管造影術(shù)被視為顱內(nèi)外血管疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。進行腦血管造影術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率大概在0.3%～0.5%[1]。自造影劑開始使用至今，發(fā)現(xiàn)造影劑腦病并不罕見，其相關(guān)不良反應(yīng)時有報道，包括癲癇、蛛網(wǎng)膜下腔出血、失語、皮質(zhì)盲、偏身感覺及運動障礙、精神癥狀、遺忘等臨床表現(xiàn)中的一個或幾個。

本例患者腦血管造影后出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)為煩躁不安，胡言亂語，既往研究認(rèn)為[2]，由于造影劑本身就具有神經(jīng)毒性，可直接損傷腦細(xì)胞功能紊亂，當(dāng)影響到額葉和顳葉時就可以表現(xiàn)出精神癥狀。本例患者顱腦磁共振改變提示患者額葉和顳葉受到了造影劑影響，從而出現(xiàn)了精神異常。

本例患者腦血管造影后出現(xiàn)可逆性全面遺忘及皮質(zhì)盲，有學(xué)者認(rèn)為腦血管造影時高壓快速推注造影劑可引起椎基底動脈系統(tǒng)血流動力學(xué)改變，導(dǎo)致顳葉海馬、枕葉視皮質(zhì)等大腦后動脈供血區(qū)缺血，從而誘發(fā)可逆性全面遺忘與皮質(zhì)盲[3]。本例患者腦血管造影顯示右側(cè)椎動脈起始段血管彎曲曲折，致管腔狹窄約40%，快速推注造影劑時更容易引起椎基底動脈系統(tǒng)血流動力學(xué)改變，從而誘發(fā)造影劑腦病，患者當(dāng)時行顱腦MRI顯示右側(cè)枕顳區(qū)皮層腦溝回腫脹、信號增強，多發(fā)局限性彌散受限征象，有力地說明造影劑穿透血腦屏障，并引起顳葉及枕葉神經(jīng)元的損傷出現(xiàn)全面遺忘及皮質(zhì)盲，以前多認(rèn)為這種皮質(zhì)盲可在幾天內(nèi)緩解[4]，可本例患者在術(shù)后1月后才基本恢復(fù)視力，原因尚不清楚。

本例患者行全腦血管造影術(shù)后出現(xiàn)了椎基底動脈、頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血液動力學(xué)改變，導(dǎo)致了患者額葉、顳葉及枕葉缺血及造影劑神經(jīng)毒性侵害，從而引起了精神異常，全面遺忘及皮質(zhì)盲，尤其患者在1個月后視力才基本恢復(fù)，為介入醫(yī)生拉響了警鐘，提高造影技術(shù)，減少造影劑及操作時間是很必要的。