李丹，朱一鳴，張英

(1.青海大學，青海 西寧；2.青海大學附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，青海 西寧)

0 引言

乳頭狀瘤是鼻部常見的良性腫瘤，其中最常見的分型是內翻性乳頭狀瘤[1]，好發(fā)于40-50歲的人群，男性多于女性，多發(fā)生于單側竇腔，鼻腔外側壁、上頜竇以及篩竇是其最常見的累及部位。目前SNIP的病因尚不明確，但已存在有多種不同的病因假說，包括病毒感染(HPV)、慢性炎癥、環(huán)境污染和職業(yè)暴露等[2]，有研究表明職業(yè)暴露于有機溶劑和SNIP之間存在顯著的關系[3]。

1 診斷

盡管SNIP在組織結構上是良性的，但其特點是局部侵襲性行為和惡變傾向，M.Re[4]等通過涉及29項研究的Mate分析證實了SNIP的惡變率可達到9%，另外SNIP的易復發(fā)及多中心性也被大家所熟知。SNIP復發(fā)率高的首要原因即病灶切除不徹底，因此若想防止其復發(fā)，就必須在術前準確判斷腫瘤的侵犯范圍，尤其是瘤體組織的起源，方便術者制定合理的手術方案。

1.1 鼻內窺鏡

SNIP多單側起病，患者常以單側鼻塞漸進性加重為首要癥狀，常伴黏膿涕、涕中帶血或反復鼻出血，偶有嗅覺異常。隨著腫瘤生長，可壓迫靜脈及淋巴引流障礙，出現(xiàn)鼻面部腫脹、麻木感及頭痛等癥狀。鼻內鏡下見中鼻道或嗅裂處灰白色或淡紅色新生腫物，表面粗糙不平，呈分葉狀或息肉樣，觸之較硬，易出血，腫塊生長較大時能夠將鼻腔充滿，可以往鼻腔后側生長并且突入鼻后孔，但腫塊不會損傷鼻中隔，只往對側鼻腔進行生長[5]。

1.2 影像學

1.2.1 CT

CT檢查是SNIP診斷的基石，不過單純的CT平掃不足以對病變起源及累及范圍進行準確的判斷。但目前臨床可采用多層螺旋CT對病變區(qū)域進行冠狀位、矢狀位及軸位的薄層掃面，再結合多平面重組技術進行重建，清晰地顯示比如竇口鼻道復合體及額隱窩等復雜的解剖結構[6]。CT圖像可觀察到鼻腔鼻竇內形態(tài)不規(guī)則的軟組織陰影，呈膨脹性生長、密度不均，瘤體較大時可壓迫鼻中隔向對側偏曲；骨質改變?yōu)楣茄装榫衷钚怨琴|增生或者骨質的吸收，通過觀察骨質受累的情況，可有效的判斷SNIP的起源部位。但有研究[7]表明幾乎40%的患者在CT上沒有任何骨炎征象，且SNIP的組織密度陰影難以與息肉、黏膜、囊腫等相鑒別[8]，因此CT在SNIP的診斷上仍存在著一定的局限性。

1.2.2 磁共振成像(MRI)

近年來MRI廣泛應用于SNIP的診斷中，具有明顯的優(yōu)勢：無輻射、可高清晰度地分辨軟組織、可多參數(shù)多方位成影且不受骨質偽影的干擾。?？梢姳乔换虮歉]內匍匐型生長的不規(guī)則腫物，腫物內信號不均勻，可見條紋征，增強后多邊緣強化、腦回樣強化，部分伴有邊緣區(qū)囊變，絕大多數(shù)阻塞鄰近鼻竇腔，導致鼻竇積液，并可致鼻甲破壞[9]。卷曲腦回樣(CCP)[10]是SNIP的典型表現(xiàn)，被定義為在T2加權或對比增強T1加權MRI上，腫瘤實質部分彌漫性地出現(xiàn)線性或曲線高信號和低信號條紋的混合體。借助這一特異性征象，可有效區(qū)分SNIP鄰近的息肉樣變。馬思遠等[10]通過對30例懷疑有原發(fā)性SNIP的患者術前行MRI檢查，對起始部位進行預測證實了基于CCP的MRI反向追蹤法是預測SNIP起始部位的可靠工具。MRI還可完美的將SNIP與鱗狀細胞癌相鑒別，有研究表明，MRI彌散加權成像中CCP的丟失和低的表觀擴散系數(shù)(ADC)值有助于區(qū)分SNIP惡變后鱗狀細胞癌和SNIP，特異性為100%。

田江雨[11]通過回顧病理證實為SNIP的50例患者的病例資料，根據(jù)手術記錄，分析腫瘤的分期、起源、受累部位，證實術前CT聯(lián)合MRI檢查相較于單獨CT或MRI檢查能更全面地預測分期、起源及受累部位。且SNIP多導致骨質重建及吸收，而不是骨質破壞，MRI上彌漫的CCP結合CT上的骨質改變則高度提示SNIP勝過鱗狀細胞癌[12]。因此目前臨床多聯(lián)合CT、MRI來預測SNIP的分期、起源及受累部位，為手術方案的選擇提供更多的便利。

1.3 血清學檢查

除了影像學的診斷外，血清學指標也可為臨床診斷提供幫助。鄭路[13]通過對37例SNIP患者及45例鼻腔炎癥患者，術前及術后1周、3個月血清鱗狀細胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen，SCCAg)表達進行分析，驗證了SCCAg與SNIP病理類型、瘤體大小、分期相關，SCCAg可成為SNIP的診斷和預后的觀察指標，這對于SNIP的早期觀察、手術方案的制定及術后復發(fā)監(jiān)測具有十分重要的意義。

1.4 病理組織活檢

SNIP的最終確診仍依賴于病理組織活檢，通過術中冰凍切片組織病理學檢查或術后病理組織活檢，發(fā)現(xiàn)典型的向腫瘤基質層呈內翻性生長的細胞巢即可確診，細胞巢是由增生的上皮呈竇道樣或實心團塊向間質內增生形成的[14]。對于術前影像學診斷困難的鼻腔鼻竇腫物，術前取少量組織進行診斷性的病理組織活檢也不失為一種好的策略。

1.5 其他方法

有研究表明，正電子發(fā)射計算機斷層掃描(PET/CT)檢查中SNIP患者的SUV遠遠高于非SNIP患者，對于鑒別SNIP、鼻息肉及鱗狀細胞癌具有重要意義[15]。遺傳學咨詢也受到一定的關注，對于家族內有SNIP的鼻腔鼻竇腫物患者，應考慮SNIP可能。原癌基因c-myc參與了SNIP的發(fā)生發(fā)展的過程，檢查該基因的表達異常可早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，實現(xiàn)腫瘤的早期診斷、早治療并改善預后。

2 分期系統(tǒng)

目前臨床上常根據(jù)SNIP的臨床分期來確定具體的治療方案，術前對腫瘤的起源進行準確的定位及估計出腫瘤的侵犯范圍，并據(jù)此確定分期，對術前確定手術方案有著重要意義。近半個世紀來，國內外學者根據(jù)當時的醫(yī)療知識提出了多種分期系統(tǒng)，但目前臨床臨床應用最廣泛的為Krouse分期系統(tǒng)。該分期系統(tǒng)由Krouse提出，根據(jù)腫瘤體積、位置及有無惡變來劃分，通過判斷內鏡和影像檢查(CT和MRI)結果對SNIP進行分期，不但提示了腫瘤的累積范圍，還能由此判斷手術的方案及手術的難易程度，但其最大的不足是不能準確的預測出SNIP的術后復發(fā)率[16]。不過近期，北京同仁研究團隊[17]通過分析近200名SNIP 患者內窺鏡下腫瘤的起源部位與術后3年復發(fā)機率的關系，根據(jù)腫瘤起源部位的歸類，將病變分為4期。此分期不但反映了SNIP的起源部位，也推薦了分期相應的手術方式，還預示了術后復發(fā)率。

3 治療

3.1 手術治療

SNIP首選方法是手術治療，有鼻外徑路、鼻內鏡入路、聯(lián)合入路3種術式可供選擇。在鼻內鏡尚未應用于臨床的時期，由于技術的限制，鼻外徑路是當時僅有的手術方法，而隨著鼻內鏡技術的成熟，術者可以根據(jù)患者的病情在上述三種術式中任意選擇。

3.1.1 鼻外徑路

早在半個世紀前，由于手術視野良好及腫瘤切除廣泛，鼻外徑路被認為是切除SNIP的金標準，其術式主要包括柯陸進路手術、鼻腔外側壁切開入路術及骨瓣成型術等[18]。但鼻外徑路創(chuàng)傷大，且術后切口常會形成瘢痕，給患者的生理及心理造成巨大的影響，現(xiàn)已不被大家所接受。

3.1.2 鼻內窺鏡入路

隨著內窺鏡技術的不斷成熟及在臨床的廣泛應用，鼻內鏡手術逐漸取代了傳統(tǒng)的鼻外徑路手術。鼻內鏡手術具有術野清晰、創(chuàng)傷小、術后恢復快及復查方便等特點，被更多的術者及患者所接受。其適用于Krouse分期或同仁分期中 T1-T3 期的患者，一般 T1-T2期患者通過常規(guī)內鏡鼻竇手術可徹底切除；T3 期患者尤其是涉及到難處理的區(qū)域，為了徹底檢查并清除上述區(qū)域腫瘤，需要應用特殊的術式來完成。常見的特殊術式如下：

①經鼻淚管前徑路行經鼻改良上頜竇內側壁切除術：通過切開患側鼻腔外側壁后進入上頜竇，術中不易損傷鼻淚管，且可完整保留下鼻甲，能充分的暴露患側上頜竇腔，術者在良好的視野下可完整準確切除病變組織。多項研究表明該術式復發(fā)率低，恢復后的鼻腔更符合解剖及功能要求，可應用于上頜竇的前壁、內側壁及下壁的病變[19]。

②Draf Ⅱb或Draf Ⅲ 型額竇開放手術：通過切除眶紙板與鼻中隔之間額竇底的額隱窩結構來開放額竇，該術式最大的優(yōu)勢是保障了額竇的充分引流。主要應用于眶上篩房、額竇外側、雙側額竇內側或術野偏外側或上方的病變[20]。

③翼突徑路手術：在對翼突根前壁進行磨除后，在對蝶竇外側隱窩直視的情況下，將腫瘤完整切除，術野清晰便于操作，主要應用于累及蝶竇外側隱窩的病變。當?shù)]內的腫瘤靠近中線時也可采取蝶嘴徑路來進行手術。

3.1.3 鼻內鏡聯(lián)合外入路手術

當腫瘤累及超出鼻腔鼻竇范圍，腫瘤體積較大，內鏡下難以徹底清理或惡性轉化的病例，常需聯(lián)合內鏡鼻竇手術和鼻外徑路手術徹底切除。目前臨床上多采用鼻內鏡聯(lián)合鼻側切開徑路、鼻內鏡聯(lián)合柯陸徑路及鼻內鏡聯(lián)合鼻外徑路額竇手術等手術入路。需要注意的是，對于缺乏經驗的年輕醫(yī)生來說，聯(lián)合入路不失為一種最佳的手術方式。

無論何種術式，SNIP手術治療的關鍵步驟是對腫瘤根部的徹底清除，包括對病變組織的切除及對根基部附著的骨質相應的刮除。臨床上對于高度懷疑惡性病變的SNIP組織或切緣，常規(guī)進行術中冰凍切片組織病理學檢查，可以幫助術者術中評價病變是否切除徹底。

3.2 保守治療

有學者認為[21]，對于不能徹底切除、多次復發(fā)、伴惡變及部分不適合手術治療的患者可以選擇放射治療，但放射治療有誘發(fā)腫瘤癌變的可能，所以不作為SNIP的首選治療方法。對于年齡較大且其他疾病較重的患者可采取非他手術治療，治療以緩解鼻塞等癥狀及治療原發(fā)病，增加患者生活治療及延長患者壽命為目的。

3.3 中醫(yī)中藥

中醫(yī)認為，SNIP的發(fā)生是臟腑功能失調的局部反映，診治時需有整體觀念。目前中醫(yī)藥多用于聯(lián)合手術治療，在SNIP的治療上發(fā)揮了一定的作用。葛根湯[22]聯(lián)合手術治療SNIP可有效降低惡變和復發(fā)率，使預后更佳；消瘤湯[23]可降低患者術后遠期復發(fā)率。但中醫(yī)中藥學是我國傳統(tǒng)醫(yī)學，起效慢且機制尚不清晰，在國際上認可較少，因此目前尚未廣泛應用于臨床治療之中。

3.4 靶向治療

趨化因子CXCL12及其受體CXCR7與多種腫瘤密切相關，有研究表明CXCL12及CXCR7均參與了SNIP的發(fā)生發(fā)展過程，且在SNIP向惡性腫瘤(鼻腔鱗狀細胞癌)的轉變中可能起到協(xié)同作用。未來可將CXCL12/CXCR7 生物學軸作為SNIP治療的新靶點，將受體抑制劑應用于SNIP的治療，減緩SNIP的生長，減少復發(fā)，并抑制其向惡性轉歸[24]，但此法目前仍處于實驗研究階段。

3.5 其他治療方法

除上述治療方法外，隨著現(xiàn)代技術的不斷的發(fā)展下，導航下鼻內鏡手術開始被應用于臨床，大大提高了手術安全性及療效，得到同仁的廣泛認可。近年來備受青睞的低溫等離子射頻消融術，可聯(lián)合鼻內鏡使用，損傷小、促進預后、痛苦小，但其價格高昂，在臨床使用中也存在一定的爭議?；颊咝g后的定期隨訪是早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)和惡變的重要手段，科學有效的宣教有時可以起到事半功倍的效果。

4 小結

在術前，通過鼻內鏡、影像學檢查及病理組織學活檢等對腫瘤進行準確的診斷與分期，根據(jù)本病的發(fā)生部位，侵及范圍選擇適當?shù)氖中g徑路及手術方式，并且對有伴隨惡性病變者采取放射治療及化學治療等綜合治療方法，不僅能夠增加治愈比率，而且可有效的降低腫瘤再生。