劉雨蒙，鐵木爾

(內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，內蒙古自治區(qū) 呼和浩特)

0 引言

在婦科，腹腔鏡手術是近年來婦科常用的微創(chuàng)手術，可進行子宮、卵巢占位切除，甚至惡性腫瘤的淋巴結清掃，相對開腹手術具有損傷小，恢復快等優(yōu)點，但術后患者仍要忍受氣腹、手術切口及子宮、附件創(chuàng)傷帶來的疼痛。在對疼痛深入研究的新藥物、 新技術研發(fā)基礎上多模式鎮(zhèn)痛(MMA)已成為現(xiàn)在疼痛管理的共識[1]?，F(xiàn)對近幾年婦科腹腔鏡手術常用的MMA方法進行簡述。

1 切口局部注射

局麻藥可抑制損傷性疼痛向中樞神經系統(tǒng)傳導，具有抗炎作用，對神經病理性疼痛有很好的療效。低劑量的局麻藥用于選擇性的交感神經阻滯對內臟痛有很好地療效。如Bisgaard[2]等報道，腹腔鏡手術前或手術后局麻藥局部切口注射作為術后疼痛管理的方法已廣泛使用。切口注射局麻藥的副作用很少見[3]。唐玲玲等研究了80例婦科腹腔鏡手術，在切口注射0.25%利多卡因，共計150mg。切口局部注射藥物操作簡單、鎮(zhèn)痛效果良好，非常適用于腹腔鏡術后鎮(zhèn)痛。

2 椎管內麻醉

M. daSilva[4]等追蹤了29429個病例，結果硬膜外鎮(zhèn)痛的費用更高，住院時間更長。而且硬膜外麻醉與限制活動的并發(fā)癥有關，如下肢癱瘓和低血壓[5,6,7]。缺乏早期行走與增強恢復計劃(ERP)的目標也相反。大量數(shù)據顯示腰麻聯(lián)合全身麻醉可降低婦科腹腔鏡術后疼痛評分及麻醉藥的用量；椎管內穿刺是有創(chuàng)操作、潛在危險性較大，所以此法不推薦為腹腔鏡術后常規(guī)鎮(zhèn)痛方法[8]。硬膜外鎮(zhèn)痛在美國腹腔鏡手術中的應用其實非常少見，可能硬膜外鎮(zhèn)痛對于開腹的手術臨床意義更大，這需要進一步的探討。

3 神經阻滯

雙側腰方肌阻滯(QLB)在2007年由Blanco作為腹部軀干阻滯引入。以前的研究表明，腹橫肌平面阻滯(TAPB)對腹腔鏡婦科手術后的術后鎮(zhèn)痛是有效的[9,10]。QLB是一種腹部軀干阻滯，類似于TAPB[11,12]。局部麻醉藥被注射到腰方肌與胸腰筋膜內側層之間的間隙，以實現(xiàn)QLB，這可以將局部麻醉藥擴散到椎旁間隙[13]。目前有關QLB的文獻報道了4種不同的入路(前入路、側入路、后入路和肌內入路)[14]。據報道，后路QLB的單次注射比TAPB獲得的感覺阻滯面積更大[15]。因此，后路QLB不僅對軀體疼痛有較強的鎮(zhèn)痛作用，而且對內臟疼痛也有較好的鎮(zhèn)痛效果。

婦科腹腔鏡后疼痛包括與外科腹壁創(chuàng)傷相關的軀體疼痛，以及與腹膜創(chuàng)傷和刺激相關的內臟疼痛[16]。有兩項研究證明QLB在婦科腹腔鏡手術后具有優(yōu)異的術后鎮(zhèn)痛效果[9,17]；然而，這兩項研究都研究了接受腹腔鏡卵巢手術、腹腔鏡子宮肌瘤剔除術或腹腔鏡卵巢囊腫切除術的患者。與這些手術相關的術后內臟疼痛可能被認為是相對較弱的。相反，在Hiroko Fujimoto的研究中，(在所入選中超過一半的患者接受了全腹腔鏡子宮切除術，這與強烈的內臟疼痛有關。)結果表明，QLB不能明顯改善這些婦科患者術后的疼痛。QLB的作用機制尚不完全清楚，局麻藥的應用因技術的不同而有很大差異[18]。因此，臨床醫(yī)生在實施QLB后的麻醉后護理過程中應意識到小腿肌肉無力和感覺變化，并應告知患者麻木和虛弱的可能性，作為術前同意的一部分。

4 非甾體類藥物

應用非甾體類抗炎藥也是減輕腹腔鏡手術后疼痛的多模式鎮(zhèn)痛策略之一。常見的非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)有酮咯酸氨丁三醇，氟比洛芬酯，塞來昔布等。

郭一閩[19]等研究了三種不同的NSAIDs酮咯酸，氟比洛芬酯和氟諾西康用于婦科腹腔鏡手術的超前鎮(zhèn)痛效果和炎癥因子的影響，結果顯示均有一定的效果，能使IL-6和IL-10達到一種新的平衡，而且能在一定程度上減輕炎癥反應的程度。其中以氯諾昔康組在鎮(zhèn)痛效果、平衡細胞因子方面的個體差異最小，有利于減輕圍術期應激反應。

5 甾體類藥物

地塞米松是圍手術期最常用的甾體類激素，屬于糖皮質激素，能有效減輕術后炎癥和腫脹。它是預防和治療術后惡心和嘔吐(PONV)的常規(guī)療法的一部分，但對其止痛效果知之甚少。de Oliveira[20]等人在他們對大約2500名患者的隨機對照試驗的薈萃分析中得出結論，圍手術期單劑量全身地塞米松有效地減少了術后疼痛和阿片類藥物的消耗。他們建議地塞米松的鎮(zhèn)痛作用劑量超過0.1毫克/公斤。在大多數(shù)多模式方案中，這轉化為8-10毫克的地塞米松劑量。有趣的是，Backes[21]等人結果顯示，術后第1天第二劑量的地塞米松進一步改善了全關節(jié)置換術后的疼痛。一些外科醫(yī)生不愿意在圍手術期定期使用糖皮質激素，但其實單次使用糖皮質激素與增加感染率或延遲傷口愈合無關，增高血糖的水平也是適度的。所以建議沒有血糖問題的患者可以輔以少量地塞米松。

6 其他藥物

在美國疼痛協(xié)會關于術后疼痛管理的指南[22]中，臨床醫(yī)生認為使用加巴噴丁或普瑞巴林作為多模式鎮(zhèn)痛的一個組成部分(強烈推薦，中等質量的證據)。Mathiesen等人指出[23]在他們的專題綜述中發(fā)現(xiàn)，在八篇綜述中有三篇，加巴噴丁的不良反應與安慰劑沒有什么不同。雖然對加巴噴丁的益處有廣泛的共識，但對最佳劑量方案的共識較少。此外，最近的出版物還顯示了術前使用普瑞加巴林的圍手術期優(yōu)勢：減少焦慮和改善睡眠質量[24]，預防琥珀膽堿引起的束束和肌痛[25]，延長脊麻時間[26]和周圍神經阻滯時間[27]。

氯胺酮是一種N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑。2006年，Cochrane數(shù)據庫關于氯胺酮用于圍手術期急性術后疼痛的系統(tǒng)評價得出結論[28]：“亞麻醉劑量的氯胺酮(即低于麻醉所需的劑量)對于減少術后24小時內的嗎啡需求是有效的。氯胺酮還可以減少術后惡心和嘔吐，不良反應輕微或沒有。2005年，Himmelseher和Durieux[29]在他們的綜述中寫道：“然而，傷害性和炎癥信號在整個手術過程中和手術后都會產生。因此，切開前或切開后單次注射短效藥物(如氯胺酮)并不能起到持續(xù)到術后很長時間的鎮(zhèn)痛作用。為了防止病理性疼痛，氯胺酮至少需要在整個手術過程中使用，并可能在術后一段時間內使用，以試圖減少對中樞和外周通路的敏感化?！钡S后的幾年并沒有為這一專家意見帶來明確的支持，因此，最佳的應用時機和方式仍然是討論的主題。

鎂在許多可能的作用中，鎂可能類似于作為NMDA拮抗劑的氯胺酮。de Oliveira等人[30]在對1200多名患者進行的隨機對照試驗的薈萃分析中得出結論，圍手術期全身應用鎂可以減輕術后疼痛，減少嗎啡的使用。最廣泛使用的給藥方案是硫酸鎂30～50 mg/kg推注，然后術中輸注8～10 mg/kg。因此，鎂血清水平達到了超常水平，但遠低于中毒水平。這種鎂的劑量仍然低于或與治療子癇的方案相當，例如，建議在至少5分鐘內靜脈注射鎂4克，然后靜脈滴注鎂1克/小時，持續(xù)24小時，而反復發(fā)作可能需要額外的2-4克靜脈注射[31]。最近的出版物證實了術后鎮(zhèn)痛的改善，例如腹腔鏡婦科手術[32]、腹腔鏡胃切除術[33]、肝切除術[34]和脊麻手術后[35]。Ulm等人[36]回顧性評估了669例婦科腫瘤手術患者低鎂血癥的發(fā)生率。術前低鎂血癥患病率為29.4%，術后為56.4%。術前、術后疼痛與低鎂血癥相關(P＜0.049)，術后疼痛與低鎂血癥相關(P＜0.001)。因此，Ulm 等人推薦對這些患者的血清鎂進行常規(guī)實驗室評估和一項評估補鎂效果的前瞻性研究。

綜上所述，最近的研究證實了加巴噴丁、氯胺酮、和鎂作為多模式鎮(zhèn)痛的附加成分的有效性，并有幾個積極的副作用。這三種成分沒有絕對禁忌癥，便于廣泛應用。在理想的情況下，可以針對特定程序(可能也針對與患者相關的因素)的試驗將為每種情況確定最佳的多模式組合，從而在未來形成確鑿的多模式臨床路徑。

7 腹腔內生理鹽水和肺復張手法放氣

腹腔鏡后疼痛被認為是由于二氧化碳滯留在腹部造成的，這刺激了膈神經和膈肌，并導致肩部牽涉性疼痛和上腹部疼痛[37-40]。目前尚不清楚手術時間的長短是否對腹腔鏡術后疼痛的強度或發(fā)生率有影響[41,42]。文獻[43-45]中提到了兩種有希望的減輕婦科手術后腹腔鏡后疼痛的策略。第一種策略是肺復張動作，旨在打開肺泡，從而增加肺內壓力。因此，腹膜內壓力將會升高，并有助于從腹部排出殘余二氧化碳[44-47，49]。第二種策略涉及使用腹腔內生理鹽水。通過向腹部注入溫熱的生理鹽水，二氧化碳上升并通過港口逃逸[48]。此外，生理鹽水被認為提供了一種生理緩沖系統(tǒng)來溶解多余的二氧化碳[44]。上述兩種技術的聯(lián)合應用已被證明可以減輕平均體重＜60公斤的亞洲女性的腹腔鏡后疼痛[45]。

但van Dijk[50]等人對比研究了200名婦科患者，認為腹腔生理鹽水和肺復張聯(lián)合干預不能減輕腹腔鏡術后肩痛。發(fā)現(xiàn)兩組之間在止痛藥方面沒有觀察到差異，在惡心或嘔吐方面也沒有任何差異。這兩種聯(lián)合方法對不同的婦科腹腔鏡手術是否有影響以及手術時長是否有影響還待進一步的研究。

8 結束語

理想的鎮(zhèn)痛應個體化，并從手術前就實施如超前鎮(zhèn)痛，并持續(xù)到疼痛反應結束。MMA為現(xiàn)代醫(yī)療提供了一種新的鎮(zhèn)痛管理理念，促進未來的醫(yī)療快速發(fā)展。未來MMA策略的發(fā)展需要更多關于藥物和麻醉方法組合、藥理作用、藥物間相互作用等多方面的、大規(guī)模、多中心的研究證據支持，才能在未來確定臨床路徑，為患者提高最優(yōu)化的鎮(zhèn)痛治療。