韓佳琳，張潔

(濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊)

0 引言

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral neuropathy，DPN)(中醫(yī)病名“消渴病痹癥”)是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，其患病率高，累及全身多個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)各種各樣，嚴(yán)重影響了糖尿病患者的日常生活，為糖尿病患者及家庭造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與病痛折磨。而目前臨床現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)DPN的治療主要是控制血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及改善微循環(huán)等藥物治療為主，而中醫(yī)藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

1 病名研究

糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)谧鎳?guó)醫(yī)學(xué)中無(wú)明確的病名描述，但通過(guò)對(duì)相關(guān)古代文獻(xiàn)的挖掘，發(fā)現(xiàn)古代文獻(xiàn)中不乏對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變相關(guān)的記載。糖尿病歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“消渴病”范疇，而周圍神經(jīng)病變作為糖尿病的并發(fā)癥，古代文獻(xiàn)中多將其歸為“痹癥”“脈痹”“麻木”“血痹”“痿證”等范疇[1]。隨著對(duì)中醫(yī)病名的規(guī)范化管理，根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局建議，將糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)病名統(tǒng)一稱為“消渴病痹癥”。

2 臨床癥狀

古代醫(yī)家多從“痹癥”方面描述DPN，認(rèn)為其是消渴病日久出現(xiàn)的相關(guān)癥狀。例如《說(shuō)文解字》曰“痹，濕病也”，也有相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為“諸氣血凝滯，久而成痹”。由此可見(jiàn)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)消渴痹癥的癥狀多認(rèn)為是由于風(fēng)寒濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)，四肢失于濡養(yǎng)而致肢體麻木、疼痛的表現(xiàn)[2]。其中《蘭室秘》中記載消渴病患者有“四肢痿弱”；《丹溪心法》中也有類似描述：“腿膝枯細(xì)，骨節(jié)酸疼”[3]；《普濟(jì)方》中載“消腎口干，眼澀陰痿，骨節(jié)酸痛”也是對(duì)消渴痹癥的癥狀描述。

3 病因病機(jī)

仝小林教授[4]認(rèn)為DPN的病因病機(jī)主要是消渴病早期燥熱未除，傷陰而致氣陰兩傷，日久陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛，虛極而致臟腑受損、脈絡(luò)瘀阻。魏子孝教授[5]認(rèn)為DPN的主要病機(jī)為氣血虧虛，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò) 陽(yáng)虛寒濕，痹阻靜脈。本虛標(biāo)實(shí)，以氣血，腎陽(yáng)虛為本，痰濕淤熱為標(biāo)。栗德林教授[6]等在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中指出其病機(jī)為“五臟虧虛、內(nèi)熱焦灼、傷筋耗氣、血液濃稠、淤血阻滯”。方家選等[7]主張分期論治，總的病因?yàn)闅馓?，陰?yáng)虧虛；病理基礎(chǔ)為痰濕、淤血阻滯脈絡(luò)；病變部位為五臟密切相關(guān)。病因、病理基礎(chǔ)、病變部位相結(jié)合。其認(rèn)為DPN早期以氣陰兩虛，淤血阻絡(luò)為主；中期以肝腎陰虛，血瘀為主；后期以陰陽(yáng)雙虛，痰濕、瘀血阻滯為主。章可謂[8]提出，消渴痹癥的病機(jī)為消渴日久，氣陰兩虛，氣虛無(wú)力推動(dòng)血液致血瘀，瘀血阻滯四肢，從而出現(xiàn)四肢涼、麻、痛癥狀。劉云峰教授[9]認(rèn)為消渴痹癥的基本病機(jī)關(guān)鍵是正氣虧虛，氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻滯脈絡(luò)，筋脈失養(yǎng)所致。

綜上所述，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為消渴痹癥主要是由于消渴病久，耗氣傷陰而致氣陰兩虛，此為本虛；氣陰虧虛，推動(dòng)血液無(wú)力，氣血不能灌溉四末，氣滯血瘀，脈絡(luò)瘀阻，此為標(biāo)實(shí)，而血瘀為其核心病機(jī)。

4 中醫(yī)藥治療

4.1 中醫(yī)辨證治療

《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2016 年版)》[10]中認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變主要分為①氣虛血瘀證：應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯或黃芪桂枝湯加減以補(bǔ)氣活血，化瘀通痹；②陰虛血瘀證：應(yīng)用芍藥甘草湯或桃紅四物湯加減以滋陰活血，柔筋緩急；③痰瘀阻絡(luò)證：應(yīng)用雙合湯或白芥子散加減以化痰活血，宣痹通絡(luò)；④肝腎虧虛證：應(yīng)用六味地黃丸或虎潛丸加減以滋補(bǔ)肝腎、益精填髓；⑤陽(yáng)虛寒凝證：推薦應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯或陽(yáng)和湯加減以溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛；⑥濕熱阻絡(luò)證：推薦應(yīng)用四妙散或當(dāng)歸拈痛湯以清熱利濕，活血通絡(luò)。

段力[11]通過(guò)對(duì)臨床中771例糖尿病周圍神經(jīng)病變的住院患者癥候統(tǒng)計(jì)得出常見(jiàn)癥候依次為氣陰兩虛夾瘀證、氣陰兩虛證、濕熱瘀阻證、氣陰兩虛夾濕證、氣陰兩虛夾痰證及氣虛痰瘀證，認(rèn)為治療上應(yīng)注重補(bǔ)氣活血、祛痰通絡(luò)。

呂仁和教授[12]主張分階段治療DPN，隨著病程進(jìn)展其臨床癥狀逐漸加重，根據(jù)病變的程度、相關(guān)檢查(如肌電圖等)變化及對(duì)患者日常生活質(zhì)量評(píng)分等相關(guān)因素，將DPN分為早、中、晚三期論治，并“以正虛分證型，以邪實(shí)分癥候”，分清“標(biāo)本”。主要將證型分為：①氣陰雙虛型：在活血化瘀基礎(chǔ)上配伍麥冬、五味子、生地、黃精、太子參、枸杞等益氣養(yǎng)陰之品。②肝腎陰虛型：多以狗脊、山藥、桑寄生、熟地、黃精等補(bǔ)肝益腎之品配以活血化瘀。③脾腎陽(yáng)虛型：多以黨參、附子、肉桂、生芪等溫補(bǔ)脾腎。④精虧髓乏：多以人參、白術(shù)、當(dāng)歸、然地、枸杞等填精益髓。高彥彬等[13]在治療消渴痹癥過(guò)程中也主張分期論治：早期以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主，方選生脈散合白虎湯加減；中期以滋補(bǔ)肝腎，化瘀為主。方選六味地黃湯加減；晚期以溫補(bǔ)脾腎，化痰為法，方選濟(jì)生腎氣丸加減。

王緒保[14]著重使用活血化瘀之法，從痰從瘀論治。治療上認(rèn)為應(yīng)活血化瘀的同時(shí)不忘化痰，最后還應(yīng)注意補(bǔ)肝益腎，達(dá)到補(bǔ)通兼顧的目的，多應(yīng)用消渴方合二冬湯、血府逐瘀湯、黃芪桂枝五物湯和麋銜白術(shù)澤瀉湯加減等治療消渴痹癥。

仝小林認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生于糖尿病“郁”、“熱”、“虛”、“損”之“虛”、損”階段，結(jié)合李東垣“陰火”理論，認(rèn)為陰火伏于血中，形成絡(luò)熱，日久可見(jiàn)脈絡(luò)損傷而致DPN。治療上主張應(yīng)用“火郁發(fā)之”為立方原則，以“升陽(yáng)散火湯”清熱源、發(fā)郁火、重通絡(luò)[15]。

高天舒在治療DPN時(shí)常應(yīng)用溫陽(yáng)益氣活血、化痰逐瘀通痹之法，其認(rèn)為應(yīng)重視陽(yáng)虛痰瘀，常用黃芪、附子、生姜、桃仁、紅花、桂枝、芍藥等。高天舒教授認(rèn)為臨床上應(yīng)重視脾虛濕熱證的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，因濕熱致消致痹，治療應(yīng)從清熱利濕，益氣健脾，化痰逐瘀，活血通絡(luò)止痛入手，方用當(dāng)歸拈痛湯[16-17]。

許傳華[18]通過(guò)對(duì)臨床醫(yī)家應(yīng)用傷寒經(jīng)方治療DPN的數(shù)據(jù)研究，其認(rèn)為當(dāng)歸四逆湯證的臨床表現(xiàn)主要以“局部感覺(jué)障礙、氣虛兼陽(yáng)虛、胃脘不適及血液循環(huán)不暢”為主，黃芪桂枝五物湯證主要以“肢體麻木酸痛、腰背酸痛、舌暗紅、脈虛弱”為主，腎氣丸證則以“局部不適、腎陽(yáng)虛、氣虛及胃腸不適為主并伴有神經(jīng)精神癥狀”為主。

李杰輝[19]等通過(guò)對(duì)黃煌醫(yī)案的黃芪桂枝五物湯方證研究認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變患者多為中老年人，其證型多屬氣虛、陽(yáng)虛，因此在臨床上應(yīng)用黃芪桂枝五物湯時(shí)療效頗佳，該方體質(zhì)類型常見(jiàn)于面色黃暗、面部浮腫、肥胖、多汗，同事伴有倦怠乏力、肢體麻木疼痛、腰酸背痛等不適，舌質(zhì)多偏暗紅或瘀，脈多以弱脈、弦脈、緩脈為主，同時(shí)認(rèn)為“食欲好”也是應(yīng)用此方的指征。

魏子孝[20-21]教授認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變病因病機(jī)主要是本虛標(biāo)實(shí)，本虛多以“氣血虧虛及陽(yáng)虛”為主，標(biāo)實(shí)則是“血瘀、痰濕”，認(rèn)為治療上應(yīng)以“補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)”為主要治療大法，常以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，同時(shí)注重氣血及脾腎情況，常以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減仙靈脾、陳皮、雞血藤、仙靈脾、葫蘆巴、桑寄生、杜仲等藥物。

綜上所述，糖尿病周圍神經(jīng)病變的辨證分型各家既有共同的認(rèn)識(shí)，又有獨(dú)特的見(jiàn)解，無(wú)法形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但無(wú)論如何辨證，其基本病機(jī)在于瘀血阻絡(luò)，在辨證治療過(guò)程中更應(yīng)該注重活血通絡(luò)化瘀，經(jīng)方中黃芪桂枝五物湯及補(bǔ)陽(yáng)還五湯應(yīng)用廣泛。

4.2 中藥注射液治療

詹奇[22]等通過(guò)觀察中藥注射液刺五加注射液聯(lián)合血栓通治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床療效，發(fā)現(xiàn)其能通過(guò)改善血液粘稠、提高組織細(xì)胞抗氧化力、改善神經(jīng)血供，從而提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，其療效優(yōu)于單用甲鈷胺的對(duì)照組及安慰劑組。

詹俊[23]等應(yīng)用丹參川芎嗪聯(lián)合凱時(shí)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，觀察發(fā)現(xiàn)結(jié)果表明丹參川芎嗪聯(lián)合凱時(shí)注射液治療 DPN 比單獨(dú)應(yīng)用凱時(shí)療效好，兩者聯(lián)用具有抗凝、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、增加缺血區(qū)血流量和供氧疊加作用，能明顯改善臨床癥狀。

此外，臨床上諸多如香丹注射液、脈絡(luò)寧針、燈盞花針、苦碟子針、丹紅針、舒血寧針等[24-28]也均得較好療效。

4.3 中成藥治療

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中成藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變有著更多的優(yōu)勢(shì)，其攜帶方便、保存時(shí)間長(zhǎng)久、價(jià)格相對(duì)傳統(tǒng)中藥湯劑低廉、患者依從性較好，更容易被患者接受，近年來(lái)眾多文獻(xiàn)對(duì)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效提供了實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)及臨床觀察，其治療效果是毋庸置疑的。楊青青等[29]在臨床實(shí)驗(yàn)中總結(jié)歸納出作用較顯著的中藥制劑：水飛薊素、檞皮素、葛根紫等能夠通過(guò)改善機(jī)體代謝，提高神經(jīng)細(xì)胞傳導(dǎo)速度對(duì)DPN干預(yù)治療；刺五加注射液、當(dāng)歸注射液、銀杏注射液、川芎嗪注射液等可通過(guò)疏通血管治療DPN。

陳琳等[30]觀察強(qiáng)力天麻杜仲膠囊聯(lián)合甲鈷胺治療秘尿病周圍神經(jīng)病變的臨床療效。結(jié)果顯示強(qiáng)力天麻杜仲膠囊聯(lián)臺(tái)治療能夠有效緩解DPN患者的臨床癥狀。其效果優(yōu)于單味藥使用。楊婉花等[31]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合復(fù)方芎芍膠囊治療治療年齡及病程較大的DPN患者，在肢體疼痛、麻木等癥狀方面有顯著的療效。

有學(xué)者[32-33]運(yùn)用木丹顆粒治療痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變，發(fā)現(xiàn)牡丹科里能明顯降低MDA、提高SOD水平，提示木丹顆?？梢酝ㄟ^(guò)降低PDPN患者的氧化應(yīng)激水平從而促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)。

有學(xué)者[34-36]應(yīng)用糖絡(luò)寧顆粒(藥物組成：丹參、狗脊、生黃氏、續(xù)斷、鬼箭羽、山茱萸、全蝎等)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)與臨床研究發(fā)現(xiàn)其可明顯升高髓鞘 IA，改善 DPN 大鼠坐骨神經(jīng)形態(tài)結(jié)構(gòu)，能使DPN大鼠坐骨神經(jīng)中 p-PE R K，p-eIF2a和ATF4蛋白的表達(dá)顯著降低。

郭洪彥[37]通過(guò)對(duì)83例糖尿病痛性遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的患者進(jìn)行木丹顆粒聯(lián)合腺苷鈷胺治療臨床觀察，得出觀察組治療率高于對(duì)照組，P＜0.05；治療后觀察組VAS、TSS、TCSS評(píng)分低于對(duì)照組，同時(shí)腓總神經(jīng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)速度均高于對(duì)照組，P＜0.05，認(rèn)為木丹顆粒治療糖尿病痛性遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變療效顯著。

4.4 專方治療

都賓賓等[38]觀察芍藥甘草湯加減對(duì)2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的影響，結(jié)果表明：芍藥甘草湯組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)，其中在神經(jīng)傳導(dǎo)速度及血清Cys-C、Hcy水平都較對(duì)照組低(P＜0.05)。劉敏教授等[39]運(yùn)用溫陽(yáng)祛濕通絡(luò)法觀察治療2型糖尿病周圍神經(jīng)病變療效。結(jié)果表明觀察組各方面指標(biāo)改善率及總有效率均高于對(duì)照組(P＜0.05)。王平等[40]觀察當(dāng)歸四逆湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變(寒凝血瘀型)的療效，結(jié)果顯示：當(dāng)歸四逆湯對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的傳導(dǎo)速度及患者臨床癥狀的改善上較甲鈷胺片療效顯著(P＜0.05)。

4.5 中醫(yī)外治法

在治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的過(guò)程中，外治法也起到顯著的作用。

4.5.1 中藥熏洗足浴

中藥熏洗足浴是中醫(yī)傳統(tǒng)外治法之一，其藥物直接與皮膚接觸，通過(guò)皮膚透達(dá)入里，能夠調(diào)和氣血、活血通絡(luò)、溫經(jīng)驅(qū)寒。

高小莉等[41]利用中藥熏洗合并穴位貼敷治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，發(fā)現(xiàn)其治療方法可延緩糖尿病周圍神經(jīng)病變病程的進(jìn)展。李金花等[42]應(yīng)用溫經(jīng)通絡(luò)熏洗方(當(dāng)歸、桃仁、紅花、川牛膝、威靈仙、桂枝各20g，花椒5g)治療40例，治療組總有效率為92.5%，與對(duì)照組比有顯著性差異。官艷華等[43]應(yīng)用透骨散熏洗方(透骨草、伸筋草、桑枝、劉寄奴、桂枝、赤芍、艾葉等各10g)治療血脈瘀阻證的糖尿病周圍神經(jīng)病變，治療后在10g尼龍絲檢查的改善方面比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

4.5.2 穴位貼敷

穴位貼敷療法是以經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說(shuō)為理論依據(jù)，通過(guò)腧穴穴位刺激及藥物吸收達(dá)到治療目的。

陳志雄[44]等人以加味芍藥甘草湯制作貼敷制劑，貼敷于內(nèi)庭、三陰交、魚際、足三里、太溪以及涌泉穴這六大穴位，通過(guò)刺激經(jīng)絡(luò)激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)。結(jié)果顯示觀察組能夠顯著提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，緩解癥狀上效果更優(yōu)。

李象輝[45]應(yīng)用黃芪、乳香、延胡索、玄參、雞血藤、紫草、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、鉤藤、防風(fēng)、威靈仙制劑，敷于雙側(cè)足三里、豐隆、三陰交以補(bǔ)氣升陽(yáng)、溫經(jīng)通脈、活血化瘀止痛，其總有效率達(dá)到92.5%。

4.5.3 針灸推拿

多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究及相關(guān)文獻(xiàn)表明針灸推拿對(duì)治療DPN有著顯著的療效，伍曉玲等[46]選用耳穴胰、脾點(diǎn)、中脘、關(guān)元、太溪、足三里等穴位，用糖尿病治療儀聯(lián)合治療，發(fā)現(xiàn)針灸法能夠通過(guò)擴(kuò)張DPN患者毛細(xì)血管而改善微循環(huán)，從而改善周圍神經(jīng)的癥狀。溫靈[47]應(yīng)用推拿(穴位組成：脾俞、胃俞、足三里、血海、陽(yáng)陵泉、地機(jī)、三陰交、懸鐘、太溪、八風(fēng))治療方法，將76例患者隨機(jī)分為治療組(46例)和西醫(yī)對(duì)照組(30例)，治療組總有效率86.96%；對(duì)照組總有效率50.0%。說(shuō)明推拿療法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變有效。

4.5.4 定向透藥

程麗紅[48]等人以中醫(yī)定向藥物導(dǎo)入療法作對(duì)照試驗(yàn)，具體做法為丹參 60g，當(dāng)歸20g、紅花 20g，川芎 50g，冰片5g 煎湯取汁浸泡電極片，接通電源后貼敷于足三里、三陰交、委中，作用20min，1 次 /d，連續(xù)治療 10 d，將中醫(yī)定向透藥治療儀設(shè)置患者的最大承受強(qiáng)度以及最佳舒適熱度，得出觀察組治療總有效率為98.00%，明顯高于對(duì)照組的 82.00%(P＜0.05)。

5 總結(jié)

綜上所述，2型糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病慢性病程中的并發(fā)癥，同時(shí)隨著病情的發(fā)展有加重的趨勢(shì)。中醫(yī)通過(guò)四診合參，辨證論治在防治2型糖尿病周圍神經(jīng)病變上有相對(duì)明顯的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)古籍中雖無(wú)糖尿病周圍神經(jīng)病變的詳細(xì)記載，但通過(guò)對(duì)臨床癥狀表現(xiàn)的挖掘，可屬于中醫(yī)所述消渴痹癥范疇，通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的探討，可以發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)病變的防治療效確切，前景廣泛。但中醫(yī)藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變也存在諸多不足：(1)中藥組方尚無(wú)明顯規(guī)范，諸多成方、經(jīng)方、驗(yàn)方、中成藥方雖治療療效確切，但多數(shù)方藥是依據(jù)古人經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)代臨床經(jīng)驗(yàn)組方而成，缺乏大量的藥理學(xué)、生化研究、分子學(xué)等科學(xué)依據(jù)做支撐，古代文獻(xiàn)中治療消渴痹癥的方劑甚多，仍需要我們通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘與試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)其療效，為臨床糖尿病周圍神經(jīng)病變的防治提供用藥的中醫(yī)理論基礎(chǔ)與新思路；(2)多數(shù)中藥注射液、中成藥及方藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的副作用描述不確切，該方面的研究甚少，仍需大量實(shí)驗(yàn)研究數(shù)據(jù)做理論支持；(3)目前中藥組方價(jià)格相對(duì)其他西藥較為昂貴，患者依從性差。在臨床中更應(yīng)注重中西醫(yī)結(jié)合治療，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，才能提高臨床療效。通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)收集挖掘，發(fā)現(xiàn)氣陰虧虛、脈絡(luò)瘀阻是本病發(fā)生的基本病因病機(jī)，臨床上應(yīng)應(yīng)用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀法，但還需要根據(jù)患者具體情況進(jìn)行辨證論治，再結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)控制血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥處理治療措施，則可作為糖尿病周圍神經(jīng)病變中西醫(yī)結(jié)合理論研究和臨床治療的最佳方案。