陳燕，宋紅梅，林俞利

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都)

0 引言

突發(fā)性聾 (sudden sensorineural hearing loss，SSNHL，以下簡(jiǎn)稱(chēng)突聾)亦稱(chēng)急性特發(fā)性感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失。突聾指在72h內(nèi)突然發(fā)生的感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降，聽(tīng)力損失為非波動(dòng)性，原因不明確，且至少2個(gè)頻率聽(tīng)力損失 20 dB 以上[1]。近年來(lái)我國(guó)突聾發(fā)病率升高，有年輕化、高知化趨勢(shì)。當(dāng)前突聾伴耳悶脹者約占50%[2]，臨床觀察各種類(lèi)型聽(tīng)力下降的突聾者均有存在耳悶癥狀。目前尚無(wú)特效治療突聾伴耳悶脹的方案；故治療重點(diǎn)仍為改善患者聽(tīng)力，以糖皮質(zhì)激素加血液流變血治療(改善微循環(huán)的銀杏類(lèi)或降低纖維蛋白原如巴曲酶等)。但臨床上對(duì)突聾的具體療效并不確定；因此探索具體有效的改善、治療突聾伴耳悶癥狀的治療方法迫在眉睫。

1 病例

患者，女，50歲，2019年12月3日初診。主訴：眩暈嘔吐伴耳鳴、耳悶脹感1-天。病史：患者于 2019年12月2日發(fā)怒/情緒激動(dòng)后出現(xiàn)左耳悶脹不適，未予重視；3日凌晨2點(diǎn)即出現(xiàn)眩暈、視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐，伴持續(xù)性左耳耳鳴、左耳悶脹不適；閉目靜止時(shí)眩暈稍緩，納可，眠可，便秘(近4日大便未解)，小便可。專(zhuān)科檢查：耳：雙側(cè)外耳道通暢，雙側(cè)鼓膜完整，標(biāo)志清楚。鼻：鼻腔粘膜色淡紅，鼻中隔基本居中，雙側(cè)下、中鼻甲不大，各鼻道未見(jiàn)分泌物附著，鼻咽部未見(jiàn)明顯異常。咽喉：咽部粘膜色淡紅，咽后壁淋巴濾泡少量增生，雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)明顯腫大，會(huì)厭無(wú)紅腫，聲帶未完整窺及。輔助檢查：血常規(guī)、生化全套、凝血全套及小便常規(guī)未示明顯異常。大便常規(guī)示：隱血(+)(考慮患者便秘，腹脹大便難解，灌腸后取大便標(biāo)本送檢后復(fù)查大便隱血陰性)。心電圖：竇性心律，正常心電圖范圍。頭顱CT：平掃未見(jiàn)異常。頭部MRI：平掃未見(jiàn)確切異常。2019-12-04聽(tīng)力監(jiān)測(cè)示：右耳高頻聽(tīng)力輕度感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降，左耳聽(tīng)力測(cè)不出、全聾；雙側(cè)鼓室圖：A型。中醫(yī)診斷：暴聾；西醫(yī)診斷：突聾。住院治療10天，期間予激素地塞米松磷酸鈉注射抗炎(予靜脈輸注10mg qd，5天后減量為5mg qd維持3天后停用)；銀杏內(nèi)酯活血化瘀；天麻素及甲磺酸倍他司汀對(duì)癥止暈；阿普唑侖助眠，泮托拉唑鈉護(hù)胃。出院前2019-12-10聽(tīng)力監(jiān)測(cè)：右耳聽(tīng)力正常，左耳較入院時(shí)無(wú)改變。雙耳鼓室圖：A型。2019年12月12日查房患者目前病情穩(wěn)定，眩暈嘔吐明顯好轉(zhuǎn)，聽(tīng)力下降及左耳耳鳴、耳內(nèi)悶脹不適未見(jiàn)明顯改善，建議患者于門(mén)診治療。

患者于門(mén)診尋求針灸治療，每周5次。選穴以翳風(fēng)(患側(cè))、聽(tīng)會(huì)(患側(cè))、耳門(mén)(患側(cè))、率谷(患側(cè))、瘛脈(患側(cè))、風(fēng)池(雙側(cè))、中渚(雙側(cè))，外關(guān)(雙側(cè))為主。1周后患者訴聽(tīng)力無(wú)明顯改善，左耳悶脹堵塞感及耳鳴癥狀未覺(jué)改善。2019-12-19復(fù)查聽(tīng)力示：右耳聽(tīng)力正常，左耳極重度聾，平均聽(tīng)閾約90dBHL?；颊咦杂X(jué)癥狀改善不明顯，故每周加用患側(cè)針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)1次。患者訴針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)后有面部發(fā)麻、放電樣感覺(jué)，出針后自覺(jué)耳悶脹癥狀明顯減輕。因來(lái)回路途中聲音嘈雜，患者耳悶癥狀時(shí)有反復(fù)。2019-12-27復(fù)查聽(tīng)力示：右耳聽(tīng)力正常，左耳中-重度聾，平均聽(tīng)閾約70dBHL。2020-01-06復(fù)查聽(tīng)力示：右耳聽(tīng)力正常，左耳中度聽(tīng)力下降，平均聽(tīng)閾約60dBHL。針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)4次后患者耳內(nèi)堵塞感消失，患者自覺(jué)癥狀緩解，于2020-01-15復(fù)查聽(tīng)力示：右耳聽(tīng)力正常，左耳中度聽(tīng)力下降，平均聽(tīng)閾約60dBHL(較2010-01-06測(cè)聽(tīng)結(jié)果幾近相同)。此患者經(jīng)一月余針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合普通針刺后療效顯著，受損聽(tīng)力提高30dB以上?；颊哂麜和ａ樉闹委?；囑患者暢情志，早休息，忌熬夜；合理用耳，避免接觸嘈雜環(huán)境。

2 討論

近年來(lái)，突發(fā)性聾伴隨有耳悶出現(xiàn)率高。耳脹悶感作為突發(fā)性耳聾的常見(jiàn)伴隨癥狀，首診發(fā)生率為 40.2%-55.18%，患者通常表現(xiàn)為耳脹滿感、堵塞感、壓迫感，不少突聾患者的耳脹悶感可作為首發(fā)癥狀。突發(fā)性聾屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“暴聾”范疇，又稱(chēng)“風(fēng)聾”等，《靈樞·終始篇》提出：“少陽(yáng)終者，耳聾，百節(jié)皆縱”。《諸病源候論》中講到：厥氣相搏，入于耳之脈，則令聾。從中醫(yī)來(lái)看耳脹從癥狀命名，耳脹是指耳內(nèi)脹悶堵塞感為主要特征的中耳疾病。病初起，耳內(nèi)脹而兼痛，稱(chēng)為“耳脹”或“耳脹痛”；病之久者，耳內(nèi)如物阻隔，清竅閉塞，稱(chēng)為“耳閉”。耳為宗脈之所聚，主乎聽(tīng)覺(jué)，屬人之清竅。葉天士認(rèn)為，竅閉驟作，其病因主要是“惱怒煩動(dòng)”、“大聲喊叫”、使“少陽(yáng)之火陡起”、“少陽(yáng)相火上郁”，加之季節(jié)更替，時(shí)邪隨之侵襲，膽經(jīng)之火或挾風(fēng)溫，或挾暑邪，或挾濕熱，內(nèi)外相合，上干清竅，蒙蔽清陽(yáng)而致。耳為人體清竅之一，清竅功能正常，有賴(lài)于正常的清陽(yáng)上達(dá)，濁陰下降，所謂“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅?！比羟甯[為諸邪所侵，邪氣窒塞耳竅，耳部諸疾隨發(fā)。耳脹、耳閉病因多為邪毒滯留于耳竅，阻于脈絡(luò)，并與臟腑虛損有關(guān)，多為虛實(shí)夾雜之證。中醫(yī)治療此癥在辨證的基礎(chǔ)上多輔以通竅開(kāi)閉。

中醫(yī)古籍對(duì)耳悶的記載也較早出現(xiàn)，而且針灸等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法在治療耳悶方面歷史悠久，而且臨床上針灸治療突聾伴耳悶療效確切針灸治療突聾方面歷史悠久，手少陽(yáng)三焦經(jīng)之翳風(fēng)、耳門(mén)，足少陽(yáng)膽經(jīng)之聽(tīng)會(huì)、風(fēng)池等腧穴位于耳周，針刺近部腧穴可有效的刺激耳廓周神經(jīng)，激發(fā)耳部深層經(jīng)脈氣血；遠(yuǎn)部配中渚、外關(guān)等穴位可調(diào)整全身氣血和調(diào)整全身臟腑氣機(jī)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中突聾發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，目前認(rèn)為可能的發(fā)病機(jī)制有病毒感染、內(nèi)耳微循環(huán)障礙、膜迷路積水、毛細(xì)胞損傷、血管紋功能障礙、內(nèi)耳血管痙攣、內(nèi)耳血管栓塞、免疫性疾病等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為針刺能有效改善耳內(nèi)血管痙攣的狀態(tài)，擴(kuò)張血管，改善缺血缺氧狀態(tài)，增強(qiáng)血液與內(nèi)耳迷路間的離子交換，引起內(nèi)耳毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，改善微循環(huán)，促進(jìn)血液與迷路之間的氧氣交換，有利于耳內(nèi)病理進(jìn)程的好轉(zhuǎn)針刺同時(shí)具有“維持神經(jīng)功能”的功能，針刺能阻止且減輕內(nèi)耳毛細(xì)胞的壞死，可有效提高耳蝸機(jī)能，有助于聽(tīng)力的恢復(fù)。最重要的是針刺對(duì)聽(tīng)覺(jué)中樞的作用，能使其興奮性增高，有利于與各級(jí)聽(tīng)神經(jīng)之間聯(lián)系及傳導(dǎo)的恢復(fù)與建立。針刺的此項(xiàng)作用可有效解釋臨床上部分病人純音聽(tīng)閾測(cè)定未有改善，但患者自覺(jué)聽(tīng)力明顯好轉(zhuǎn)的情況。

自李新吾教授報(bào)告針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療頭面五官部位疾病以來(lái)，尤其在鼻科專(zhuān)家張羅教授在首部《中國(guó)過(guò)敏性鼻炎診斷的治療指南》中推薦了針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)后；針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)得到了臨床廣泛展開(kāi)和推廣。我院應(yīng)用針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療突聾伴耳悶癥狀明顯減輕甚至消失的病例不在少數(shù)。目前此項(xiàng)技術(shù)主要的作用機(jī)制為蝶腭神經(jīng)節(jié)其同時(shí)包含感覺(jué)神經(jīng)、植物神經(jīng)(其中含交感神經(jīng)纖維及副交感神經(jīng)纖維)是中樞神經(jīng)系統(tǒng) 通過(guò)植物神經(jīng)調(diào)節(jié)頭面部血管和腺體的中轉(zhuǎn)站[3]。針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)可以調(diào)整發(fā)生紊亂的副交感神經(jīng)、交感神經(jīng)，讓過(guò)度興奮或是過(guò)度衰弱的陰陽(yáng)維持均衡，達(dá)成治療的目標(biāo)。針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)即中醫(yī)、西醫(yī)加以融合的一類(lèi)治療方式，借助中醫(yī)一類(lèi)治療用具，穿透表層的經(jīng)絡(luò)穴位，深刺西醫(yī)解剖位置中的神經(jīng)節(jié)，且在治療中感受到一穴多治的妙用。人體是一個(gè)完整的統(tǒng)一整體，通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)，尤其是高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)-大腦皮層的機(jī)能調(diào)節(jié)，以保持機(jī)體的統(tǒng)一和平衡。針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)，其刺激可由感覺(jué)神經(jīng)傳入腦干，甚至大腦皮層，通過(guò)軀體內(nèi)臟反射，以及神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌的整體調(diào)節(jié)達(dá)到改善病病理狀態(tài)和臨床癥狀的作用。

綜上所述，在臨床觀察中，針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)可明顯減輕突聾患者耳悶癥狀，短時(shí)療效尤其顯著；聯(lián)合普通針刺治療，有助于難治性突聾患者聽(tīng)力恢復(fù)。針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)技術(shù)在操作標(biāo)準(zhǔn)、以及安性等方面相對(duì)成熟，同時(shí)此技術(shù)有效率高，見(jiàn)效快，副作用小等優(yōu)勢(shì)。故此項(xiàng)技術(shù)具有較好的臨床價(jià)值，亟待臨床推廣運(yùn)用，期望為改善突聾伴耳悶癥狀提供新方法和思路。