王皓，朱琳

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院專碩培養(yǎng)基地，安徽 蕪湖； 2.蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖)

0 引言

《金匱要略》成書于漢代，其理、法、方、藥至今仍是有巨大影響，同時其以病分篇之特色以病來論治?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》提到“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，是痰飲病的治療大法。歷代醫(yī)家對其中“痰飲”的定義、“溫藥”及“和之”的理解均是大不相同。痰飲證的病因病機(jī)、治療原則得到了一個總體闡述，后世醫(yī)家治療痰飲的總則也是來源于此。此總則是否真可以作為治療“痰飲”之全法，能否治療一切的“病痰飲”者，仲景之本意是否如此，都難以肯定?，F(xiàn)筆者結(jié)合古今醫(yī)家之言與《金匱》原文條文進(jìn)行淺析，論述如下。

1 病痰飲者

1.1 痰飲應(yīng)為飲

首先，此條文所局限的論域在病痰飲者，何為“病痰飲”？首先，究“痰飲”并稱之歷史，在《金匱》之前，并無先例?！疤怠笔滓娪凇渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“巴豆……破癥瘕、結(jié)聚、堅積，留飲、痰癖”?！帮嫛眲t可見于《內(nèi)經(jīng)》各論，諸如有“飲”、“溢飲”、“飲發(fā)”、“飲積”、“水飲”等“飲”病的概念。可見痰飲應(yīng)該區(qū)別，仲景雖提出之“痰飲”，在此病篇中應(yīng)理解為痰飲篇中所論述的“夫飲有四，何謂也？”的“有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲”。故在理解“病痰飲”時，重點應(yīng)放在“飲”病，不能擴(kuò)大范圍而泛用此治則。

后世醫(yī)家也逐漸將兩字區(qū)別，如《諸病源候論》就是現(xiàn)存古醫(yī)書中較早出現(xiàn)“痰”、“飲”分論的著作。書中對“痰”和“飲”的病因病機(jī)、表現(xiàn)、脈象，如談及“脈偏弦為痰，浮而滑為飲”、“痰者，涎液結(jié)聚在于胸膈；飲者，水漿停積在膀胱也”，還分篇分章地將各自衍生出來的“飲癖候”、“癖飲”、“熱痰”、“冷痰”、“痰結(jié)實候”等10 多個子概念的內(nèi)容進(jìn)行了闡述[1]。同時，在宋代以前，漢晉唐時期，“痰”字與“淡”“?！毕嗤?，如《千金翼方》中“痰飲”均作“淡飲”或“澹飲”，此《說文解字》曰：“澹，水搖也”?？梢姡颂幍摹疤怠笔菍Α帮嫛钡男揎?，而非實在的釀液成痰的病證。

1.2 痰與飲

“痰”與“飲”易混淆，由于痰與飲概念相似，都屬于體內(nèi)津液代謝失常的病理產(chǎn)物，常并稱痰飲，所以人們常不分其區(qū)別而導(dǎo)致辨其不清。經(jīng)過幾代后世醫(yī)家的求索，“痰”、“飲”概念才逐漸清晰。首先，歷代醫(yī)家都認(rèn)為“飲”是因為飲水過多，《素問·經(jīng)脈別論篇》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，若多飲之水不能被輸與各臟，或轉(zhuǎn)輸功能失調(diào)，則易病于飲?！疤怠辈≈鷦t在于飲食，魏荔彤有言：“痰即食物也，入胃而胃冷不足以消之，斯化為痰”，張景岳提到“無處不到而化為痰者，凡五臟之傷皆能致之”，闡明了“痰”的病機(jī)復(fù)雜?！蹲x醫(yī)隨筆》論述道：“飲者，水也，清而不粘，化汗、化小便而未成者也；痰者，稠而極粘，化液、化血而未成者也?！庇纱丝梢?，飲邪質(zhì)地清稀，其性偏于寒濕；痰邪質(zhì)地粘稠，其性則偏熱，兩者在病機(jī)、發(fā)病以及病性上均有出入，細(xì)辨其微妙差異也是臨床治療不可疏忽之事。另外，痰飲篇將飲分為“四飲”，雖病位不同，臨床表現(xiàn)各異，但皆屬于飲邪為患，是水飲之邪流溢于身體的不同部位而導(dǎo)致的狀態(tài)差異。

綜上所述，“病痰飲者”之治則，在筆者看來，應(yīng)是仲景用于治療陰邪之“飲”的特定法則，不可泛而濫用。即使治則明確，仍應(yīng)辨證施治。臨證治療“痰飲”，拘泥于總則而執(zhí)以溫為主，溫藥溫法泛化泛用。所謂致病非獨寒邪也，痰飲即可為寒邪所致，也可為溫邪所為，即可為寒證，也可為熱證，以溫為主治療有失偏頗。正如柯韻伯所云：痰與飲同源，而有陰陽之別。陽盛陰虛則水氣凝而為痰；陰盛陽虛則水氣溢而為飲。然痰有寒痰，飲亦有熱飲，又不可不辨也。

2 當(dāng)以溫藥和之

2.1 飲成邪，當(dāng)溫之

從飲邪的形成來講，《素問》有云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，陽氣足則可推動氣化，陽氣不足，則肺、脾、腎、膀胱、三焦氣化功能減退，易致水飲內(nèi)停，《內(nèi)經(jīng)》有云：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”，仲景立足于此，認(rèn)為飲病總的病機(jī)屬陽虛陰盛，本虛標(biāo)實。故溫陽治本，化飲除標(biāo)，必用溫藥，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療法則以此確立。確定此治法后，再思其用藥，是否應(yīng)一派辛溫而祛水飲，就應(yīng)究溫藥中的“溫”意。

首先，不同年代對于溫字見解不一，《金匱要略》成書于東漢時期前后，同時期許慎所著之《說文解字》有“溫”字，釋意曰：“溫，水。出犍爲(wèi)涪，南入黔水。”另《爾雅·釋訓(xùn)》有云：“溫溫，柔也?！盵疏]寬緩和柔也[2]。可見，在仲景的年代，潤澤和通利是古人對“溫”字的主要理解，水具有溫特性，但無熱意義，即溫藥當(dāng)理解為溫通兼以淡滲、健脾利小便的藥物，而非只是溫?zé)峄驕匮a(bǔ)，分析仲景遣方用藥便可發(fā)現(xiàn)，水飲病篇用的五苓散與苓桂類方，其中配伍精妙，溫?zé)嶂幍拇_是不可或缺，宣發(fā)腠理、通調(diào)水道為溫藥基本特點，同時可調(diào)脾腎表里，陽氣助長宣發(fā)至肺、脾、腎各臟，使其溫化功能、轉(zhuǎn)輸、恢復(fù)正常。但除桂枝、白術(shù)偏溫之外，前方以茯苓為主，后方以澤瀉為君。兩方中茯苓、豬苓、澤瀉性甘、平，為利水滲濕、甘淡滲泄之要藥，正是利水之藥，才能使停滯之水液下行。痰飲病篇也有治療“飲聚成實，患者自覺腹?jié)M，口舌干燥”的飲?；療嶂航匪烖S丸，臨床若見熱象，一味溫化，或成壞病。故治療大法之本意，應(yīng)為溫陽、行氣、利水合參而用，切不可將“溫藥”理解為辛熱溫補(bǔ)之藥，需要明確溫陽可行氣，行氣能利水，但利水仍需行水之藥，首當(dāng)辨證，不可濫用大辛大溫之品。

2.2 以“和之”為法

以溫藥“和之”，“和之”即指溫而不過，以和為度，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“壯火食氣，少火生氣”。火溫不可太過或不及，把握其中用藥平衡，燥烈是溫藥的主要特性，合理用藥可長脾腎真陽，用之失當(dāng)，則傷津液耗陰氣。

溫運、溫化為行方選藥“和之”之本意，溫而不過，補(bǔ)而不膩，用藥有度。

飲病病機(jī)當(dāng)屬本虛標(biāo)實，肺、脾、腎陽氣虧虛為本虛，水飲壅盛為標(biāo)實，治療大法當(dāng)為補(bǔ)本虛，去標(biāo)實，可溫補(bǔ)陽氣以求本，溫化飲邪以去標(biāo)，同時加用消導(dǎo)之品的配伍，可防止過于滋補(bǔ)使?jié)裥傲魬?，阻礙氣化，當(dāng)有扶正祛飲邪之功效。八法有和法，但“和之”并不是只取一法，而是將多種治法揉捏于其中。讀《金匱》痰飲病篇，就可見仲景處方用藥，將各法融于處方之中，精妙正適其病之特點。痰飲屬本虛標(biāo)實之證，臨證常需標(biāo)本兼顧，苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸可健脾溫腎，乃治本之法；若飲邪上犯，可用小半夏湯、小半夏加茯苓湯、葶藶大棗瀉肺湯以治其標(biāo)；若表里俱病，可選大、小青龍湯以發(fā)汗兼清里邪；若飲在下焦，行五苓散、澤瀉湯以利小便；若痰飲沉疴難化，十棗湯、甘遂半夏湯可逐水；若痰飲久留，呈現(xiàn)虛實夾雜之候，木防己湯、木防己去石膏加茯苓芒硝湯可攻補(bǔ)兼施。

同時藥后的護(hù)理，仲景亦有其特色思想：如己椒藶黃丸則以“口中有津液”為度，大青龍湯“取微似汗”，木防己去石膏加茯苓芒硝湯“微利則愈”，苓桂術(shù)甘湯若“小便則利”，五苓散能“汗出愈”，十棗湯之“得快下”[3]。再者，和之還蘊(yùn)含使人體臟腑功能得以恢復(fù)，達(dá)到陰陽平衡狀態(tài)之意。仲景治痰飲之“和”的思想在一定程度上體現(xiàn)了中庸思維模式及中國傳統(tǒng)的天人合一思想，以期通過和法的組方用藥原則恢復(fù)陰陽的協(xié)調(diào)。結(jié)合該病“本虛標(biāo)實”之本質(zhì)特征，臨床治療某種單一類藥物使用均有不同的限制，最多治法仍應(yīng)當(dāng)是“和之”，此“和”乃調(diào)和臟腑、調(diào)和經(jīng)絡(luò)、調(diào)和寒熱之意。

3 結(jié)語

筆者認(rèn)為“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”一句，在原文中所指的應(yīng)為四飲之合稱，據(jù)原文推論，將該句作為痰與飲的治療大法并非仲景之本意。然此討論基于原文，從生理、病理、治療角度來看，以溫和之性藥物方劑化氣利水，是飲病的正治法則。但痰飲的病變是錯綜復(fù)雜的變化過程，應(yīng)明確其病因病機(jī)，辨清本虛標(biāo)實，辨證施治?！督饏T》之經(jīng)典原文指導(dǎo)臨床，經(jīng)典的釋義極其重要，所以體現(xiàn)學(xué)習(xí)研讀的重要性，故仍需繼續(xù)努力，深挖仲景著書之意，方能在臨床取得進(jìn)步。