肖沖　由鳳鳴　陳株生等

關鍵詞：腎；痰飲；腦；胃為腎之關；化療后嘔吐

中圖分類號：R256.31文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2015）06-0018-03

化療藥作用機理是干擾細胞代謝、抑制DNA復制、抑制有絲分裂等均是耗能過程而被認為性屬寒涼，腎陽為一身陽氣之根本，療程使用化療藥物容易克伐腎陽導致多種毒副反應，惡心嘔吐是化療最常見的副反應之一。據統(tǒng)計，如果沒有鎮(zhèn)吐治療，有70%～80%接受化療的患者會出現惡心、嘔吐反應[1]。古代文獻沒有化療后嘔吐之病名，中醫(yī)根據其發(fā)生的癥狀及體征歸屬于“嘔吐”、“反胃”等范疇，近年來，中醫(yī)藥對化療后嘔吐的治療取得了一定的效果。

1化療后嘔吐發(fā)生的機制。

迄今為止，化療藥物誘發(fā)惡心嘔吐的機制還不十分清楚。就目前研究表明，化療所致嘔吐大致可分為中樞性機制或胃腸道機制兩個方面[2]：（1）中樞性機制：主要包括嘔吐中樞（VC）和化學感受器激發(fā)區(qū)（CTZ），嘔吐中樞位于延髓的外側網狀結構內，是嘔吐共同通路的起點。化學感受器激發(fā)區(qū)位于第四腦室的最后區(qū)，處于血腦屏障之外，對一些來自血液或腦脊液中的化學物質很敏感，因此血液及腦脊液中的化療藥以其原形或代謝產物能刺激催吐化學感受區(qū)，其興奮沖動傳導到嘔吐中樞引起嘔吐反射。（2）胃腸道機制：化療藥物對胃腸道黏膜的直接損傷刺激胃腸道組織，引起胃腸道黏膜的迷走傳入神經興奮，其興奮沖動經神經傳導致嘔吐中樞引起嘔吐反射。這些信息的傳導有多種神經遞質參與（具體機制尚不完全清楚，主要有DA、5-HT、P物質等）。

2“胃為腎之關”其關在“腦”的中西醫(yī)機理闡述

陳士鐸，清代名醫(yī)，一生著作甚豐，“胃為腎之關”多次在其著作中提到，《辨證錄·卷十·種嗣門》指出“胃為腎之關，非腎為胃之關，《內經》年久訛寫誤傳，世人錯認腎為胃之關門”，并認為嘔吐一癥多由腎虛之故，《石室秘錄·卷三·腑治法》云“吐嘔之癥，人以為胃虛，誰知由于腎虛。無論食入即出，是腎之衰，凡有吐癥，無非腎虛之故。故治吐不治腎，未窺見病之根也”?，F代西醫(yī)學將嘔吐分為反射性嘔吐、中樞性嘔吐、前庭神經性嘔吐，嘔吐發(fā)生須經過嘔吐中樞的控制[3]，嘔吐中樞位于腦內。中醫(yī)早有足陽明胃經直絡心腦的記載，《靈樞·動輸》曰：“胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者，循咽。上走空竅，循眼系，入絡腦”，《重訂傷寒論·白虎承氣湯何秀山按》曰：“胃之支絡，上絡心腦”，《東垣試效方》亦有“足陽明之別絡于腦”的記載。張思超[4]結合近年來“腦腸肽”的發(fā)現及神經胃腸病學的提出腦腸相通的物質基礎是津液，病機在于氣機升降失常導致生痰、生瘀、化火。劉健華[5]通過經絡—臟腑相關研究得出：足陽明經和胃有相對特異性的聯系，孤束核是其重要的延腦初級中樞，P物質則是實現其效應重要的腦腸肽。綜上所述，“胃為腎之關”其關在“腦”有確切的中西醫(yī)生理機制，對臨床論治嘔吐有其指導意義。

3腎為生痰之本，痰隨氣逆上升于腦是化療后嘔吐發(fā)病之關鍵3.1對“腎為生痰之本”的理論認識中醫(yī)的痰病學說，由《內經》導夫先路。書中論述了臟腑在水液代謝中的生理功能，即“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”。病因病機上，《素問·至真要大論》云：“太陰在泉，濕淫所勝，民病積飲心痛”。《素問·六元正紀大論》云：“太陰所至，為積飲疲膈”。張仲景《金匱要略》首創(chuàng)“痰飲”之名，并根據其停積部位具體分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類；巢元方著《諸病源候論》，在張仲景水飲學說基礎上補充了痰論。巢氏述癥溯源，發(fā)論于“濕”，立足于脾胃。唐宋醫(yī)家大致沿用[6]。金元醫(yī)家朱丹溪認為“蓋脾為后天之本，脾運不健，則津液不化，聚而成痰?！碧岢觥皩嵠⑼?、燥脾濕，是治其本也”以二陳湯作為治痰的總劑，把陳皮、半夏、茯苓等藥作為治痰的必用藥物。到明代，痰病學說有了全新的發(fā)展。王節(jié)齋首先提出“痰之本腎也，原于腎”之說，在痰證理論發(fā)展上獨樹一幟，經趙獻可、張景岳等醫(yī)家發(fā)展，《景岳全書》云：“夫痰即水也，其本在腎，其標在脾。在腎者，以水不歸原，水泛為痰也”。使得肺、脾、腎三臟對痰證形成的影響列成一個新序列：腎為本，脾為標，肺為客[7]。后世醫(yī)家對“腎為生痰之本”從理論、治則治法及運用上均有所發(fā)展?！陡登嘀髂锌啤吩疲骸澳I中之水，有火則安，無火則泛，倘人過于入房，則水去而火亦去，久之則水虛而火亦虛，水無可藏之地，必泛上為痰矣，治之法，欲抑水之下降，必先使火之下溫，當于補腎之中，加大熱之藥……方用：熟地、山萸、肉桂、牛膝、五味子”。清代醫(yī)家陳士鐸《本草新編·半夏》云：“半夏既不能入腎之內，又何以化腎中之痰哉?？梢娞翟谄闃耍翟谀I為本，以脾之痰出于腎也?！庇么死碚撝委煼次讣皣I吐效果明顯，《本草新編·熟地》“人有吐痰如清水者，用二陳消痰化痰之藥，百無成功，乃服八味湯，而痰氣之洶涌者頃刻即定”。張錫純以“腎—沖脈—胃”為主軸來闡述痰的生成機理，新穎獨特，張氏自稱在運用此方法時多獲良效[8]。李瑩[9]認為多囊卵巢綜合征的病因病機是以“腎為生痰之本”為理論依據，腎虛為其病機關鍵。故“腎為生痰之本”有充足的理論依據。

3.2腎虛生痰、痰隨氣升于腦是化療后嘔吐發(fā)病之關鍵有研究對2449例接受不同化療藥物治療的癌癥患者的研究表明，盡管使用了不同的抗嘔吐藥物治療，仍有62%-72%的患者出現惡心嘔吐[10]。中醫(yī)藥在化療藥導致惡心嘔吐的防治中發(fā)揮著重要作用，并且中醫(yī)中藥在此方面作了大量的研究工作，如白豆蔻湯和丁香湯對順鉑所致水貂嘔吐模型的治療作用[11]。健脾和胃降逆法治療順鉑相關消化道反應30例[12]。香砂六君子湯合胃復安預防化療惡心嘔吐反應40 例[13]。大多從健脾益氣、化痰和胃論治，雖有收效，但未探見其病本。亦有從腎論治化療后嘔吐，如脾腎合劑聯合格拉司瓊防治化療嘔吐反應的臨床觀察[14]，療效顯著，但對其具體病機論述欠清。

腫瘤屬于消耗性疾病，患者大多有精氣虧虛，加之化療藥物攻伐機體，常常導致患者出現骨髓抑制、免疫功能下降、腰膝酸軟等腎精虧虛之象。腎虛主水功能失常，水谷之津液不化精而化生痰濁；同時腎虛腎不納氣導致氣機升降失調，痰隨氣逆上升于腦導致嘔吐?！妒颐劁洝ぞ砹葌T》云“夫食入于胃中而吐出，似乎病在胃也。誰知胃為腎之關門，腎病而胃始病?！薄侗静菪戮帯な斓亍贰胺蔡抵?，起于腎氣之虛，而痰之成也，因于胃氣之弱。腎氣不虛，則胃氣亦不弱。腎不虛則痰無從生，胃不弱則痰無由成也。然則欲痰之不成，必須補胃，而欲痰之不生，必須補腎”。臨床上，化療患者主要表現為惡心嘔吐，吐物清淅，腰膝酸軟，倦怠乏力，脘悶不食，頭暈心悸，伴有腹瀉或腹脹，發(fā)脫，舌質淡，苔滑膩，脈濡弱。臨床表現與腎陽不足、不能溫煦及痰濁阻滯氣機的致病特點相一致。結合上述“胃為腎之關”其關在“腦”的闡述可以看出腎虛生痰、痰隨氣升于腦導致胃為腎之關門不利是嘔吐發(fā)生的關鍵。

4小結

綜上所述，“腎為生痰之本”為化療后嘔吐的主要病因病機，腎虛生痰、痰隨氣逆升于腦導致胃為腎之關門不利是嘔吐發(fā)生的關鍵。故在臨床上論治化療后嘔吐的過程中，宜以溫腎化痰為首當其沖，兼以健脾和胃等治法。

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（收稿日期：2015-02-10）