王雅萱，郝文豐，張歡

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都)

0 引言

肺結(jié)節(jié)(Pulmonary Nodule)是肺內(nèi)直徑小于或等于30mm的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度増高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰的病灶[1]。隨著低劑量薄層螺旋CT的廣泛應(yīng)用，近年來肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯提高。一方面，臨床肺微小結(jié)節(jié)大部分缺乏明確的病理依據(jù)，難以確診病變性質(zhì)；另一方面，肺微小結(jié)節(jié)患者在隨訪的過程中承受著較大花費(fèi)以及心理負(fù)擔(dān)，缺乏早期干預(yù)手段。王飛教授從傳統(tǒng)中醫(yī)理論出發(fā)，系統(tǒng)認(rèn)識(shí)肺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)特點(diǎn)，提出診療思路和方法。

1 病名考究

肺結(jié)節(jié)作為影像學(xué)概念，中醫(yī)古籍中并無“肺結(jié)節(jié)”這一疾病。《說文解字》曰：“結(jié)，締也。節(jié)，竹約也”?，F(xiàn)代解釋“結(jié)，聚合也，凝聚之謂。節(jié)，行動(dòng)的度，重要的點(diǎn)”。《雜病源流犀燭》記載：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊[2]”；張紓難教授認(rèn)為肺結(jié)節(jié)只是影像圖像上發(fā)現(xiàn)的客觀異常變化，一般病史較長，進(jìn)展緩慢，存在虛實(shí)變化，取名“肺積”符合肺結(jié)節(jié)的病程特點(diǎn)及發(fā)展態(tài)勢[3]。王飛教授認(rèn)為肺結(jié)節(jié)作為現(xiàn)代“望診”發(fā)現(xiàn)的“新事物”，為有形之邪積聚于胸中，屬于積證，病位在肺，故取名“肺積”符合病機(jī)和病位特點(diǎn)。

2 病因病機(jī)特點(diǎn)

古代醫(yī)家對(duì)“肺積”病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)主要為正氣虧虛，痰瘀聚結(jié)于肺，《諸病源候論·卷十九積聚候》指出“積聚者由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風(fēng)邪，搏于臟腑之氣所為也?！蓖躏w教授總結(jié)多年治療肺系疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出肺氣虧虛是諸肺臟系統(tǒng)疾病發(fā)生的根本原因，毒邪侵?jǐn)_是諸肺臟系統(tǒng)疾病發(fā)生的重要病因，正虛毒瘀兼雜是諸肺臟系統(tǒng)疾病發(fā)生的重要病機(jī)[4]。這一理論仍然適用于“肺積”，患者因素體虧虛而感受內(nèi)外之毒，邪氣久居不去，導(dǎo)致氣滯血瘀痰結(jié)，侵及胸肺，痹阻肺絡(luò)而發(fā)為積聚，為虛實(shí)夾雜之證。

2.1 正氣虧虛

疾病的發(fā)生及演變是正邪不斷斗爭的結(jié)果，《素問》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！睆?jiān)卦凇痘罘C(jī)要》提出：“壯人無積，虛人則有之?！闭J(rèn)為體質(zhì)虛弱之人容易出現(xiàn)積證。王飛教授結(jié)合肺結(jié)節(jié)流行病學(xué)資料，認(rèn)為肺結(jié)節(jié)并非普遍易患疾病，而發(fā)病的根本在于正氣是否充盛，若機(jī)體正氣充盛，則五臟調(diào)和，氣血津液運(yùn)行通暢，邪無從所感?！胺畏e”病位主要在肺，“正氣虧虛”主要指肺氣虧虛，因“肺喜潤惡燥”的特性，亦要重視肺陰不足。筆者發(fā)現(xiàn)，近年的小樣本流行病學(xué)調(diào)查顯示肺積患者體質(zhì)多表現(xiàn)為氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)，亦可佐證吾師的觀點(diǎn)。

2.2 毒邪流滯

王飛教授結(jié)合“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”理論，對(duì)于“毒邪”理論提出了自己的觀點(diǎn)：“毒邪”作為病因?qū)W概念，與六淫邪氣相比，具有自己獨(dú)特的致病特點(diǎn)和癥狀表現(xiàn)。毒邪分為內(nèi)毒和外毒，內(nèi)毒是指臟腑功能失調(diào)而生成的病理產(chǎn)物，如瘀毒、痰毒、尿毒、癌毒、糖毒等；外毒主要是指自然環(huán)境中的多種具有毒性的有害物質(zhì)，如空氣污染、水源污染、生物污染中對(duì)人體健康有害的有毒物質(zhì)。一方面，外毒致病具有長期、持久與反復(fù)的特點(diǎn)，根據(jù)機(jī)體正氣盈虧情況，外毒侵襲機(jī)體后既可觸發(fā)，亦可伏發(fā)。根據(jù)此理論，也就能解釋臨床上部分“肺積”患者發(fā)病隱匿，無明顯癥狀表現(xiàn)，即為“伏發(fā)”。另一方面，正虛和毒邪相互作用及影響，《醫(yī)宗金鑒》云：“氣勝毒，則毒為氣馭，其毒解矣……毒勝氣，則氣為毒蝕，其氣竭矣?！薄胺畏e”患者肺氣已虛，“正虛之處，便是容邪之地”，故毒邪侵襲肺系；病程日久，毒邪愈劇，可進(jìn)一步耗傷正氣，加重病情，變化從生，促使向“肺巖”方向轉(zhuǎn)變。

2.3 痰瘀內(nèi)聚

王飛教授認(rèn)為，“肺積”患者肺部影像學(xué)改變絕非短時(shí)間形成，是長期肺臟正氣虧虛，毒邪流滯，局部氣血津液運(yùn)行失常，導(dǎo)致實(shí)質(zhì)性腫塊的產(chǎn)生；且毒邪致病具有持續(xù)反復(fù)的特點(diǎn)，在疾病發(fā)展過程中，毒邪進(jìn)一步加重正氣虧虛的程度，“久病入絡(luò)，氣血皆滯”，正氣不足，氣血津液運(yùn)行不暢，痰濁瘀血等病理產(chǎn)物不斷滋生，形成正虛——毒蘊(yùn)——痰瘀相互交結(jié)，阻滯于肺系的局面。

3 治療方法

王飛教授在臨床過程中發(fā)現(xiàn)：肺積患者分為無明顯臨床表現(xiàn)和有明顯癥狀兩類，辨治過程中需要將“辨病論治”和“辨證論治”兩者有機(jī)結(jié)合起來，若患者無明顯臨床表現(xiàn)，辨治關(guān)鍵在于把握本病的基本病機(jī)，提出以“扶正解毒，祛瘀化痰”為治療大法；若患者出現(xiàn)明顯臨床癥狀，則在基本病機(jī)的基礎(chǔ)上進(jìn)行“辨證論治”，具體問題具體分析，進(jìn)行加減化裁。

常用大劑量黃芪、太子參益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)肺臟之虛損，白術(shù)培土生金，補(bǔ)益肺氣；射干清熱解毒，消痰散結(jié)，麥冬養(yǎng)陰潤肺，防清熱傷陰；赤芍、丹參活血祛瘀通絡(luò)；半夏、陳皮、茯苓化痰除濕；桔梗、杏仁宣肅肺氣；焦山楂、建曲顧護(hù)及運(yùn)化脾胃，脾胃氣機(jī)升降之樞正常，機(jī)體正氣充盛，毒邪則無以生，甘草調(diào)和諸藥。遣方用藥過程中，扶正與解毒不可偏頗，解毒之品太過則易敗壞脾胃，加重病理產(chǎn)物生成，扶正過于滋膩則不易驅(qū)邪外出，需要根據(jù)患者正虛和毒邪的偏重來斟酌用藥。

4 小結(jié)

王飛教授認(rèn)為：臨床中一旦發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，首先對(duì)其良惡性進(jìn)行鑒別，對(duì)惡性概率大且有手術(shù)指征者應(yīng)首選手術(shù)治療，對(duì)不能耐受手術(shù)或無意愿手術(shù)及其他結(jié)節(jié)性質(zhì)不明的患者，可根據(jù)全身癥狀采用中醫(yī)辨證治療。肺結(jié)節(jié)多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證，病位在肺，與肝、脾密切相關(guān)，因肺臟正氣不足，毒邪侵襲，痰瘀痹阻肺絡(luò)而致，故治療以扶正解毒，豁痰化瘀散結(jié)為大法，用藥重視扶正與解毒的比例和輕重。

5 病案

朱某，男，61歲，2019年10月20日就診。患者訴體檢發(fā)現(xiàn)右肺毛玻璃樣結(jié)節(jié)，約0.3×0.2cm，有吸煙史30+年，現(xiàn)癥見：右側(cè)胸部偶有刺痛，偶有咳嗽，咯白痰，咽部不適，胃脘部脹滿，納食一般，情緒焦慮，二便調(diào)，舌淡暗，苔黃膩，脈弦有力。查體：雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。

診斷為：肺積——正虛毒結(jié)證，具體處方如下：

黃芪30g 太子參30g 丹參15g 射干15g

桔梗15g 麥冬15g 赤芍15g 魚腥草30g

牛蒡子15g 玄參15g 陳皮15g 炒白術(shù)15g

焦山楂20g 建曲15g 炙甘草10g

患者發(fā)現(xiàn)0.3cm×0.2cm的肺部毛玻璃樣結(jié)節(jié)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)建議隨訪復(fù)查胸部CT，但患者情緒焦慮，胸部癥狀明顯，需要中醫(yī)辨證論治進(jìn)行干預(yù)。根據(jù)患者臨床癥狀看出，此時(shí)患者痰瘀毒邪甚于正氣虧虛，因此，用藥解毒重于扶正。處方中黃芪善補(bǔ)肺氣，活血通絡(luò)，太子參益氣養(yǎng)陰，炒白術(shù)補(bǔ)脾氣的同時(shí)杜絕“生痰之源”，射干清熱解毒，消痰散結(jié)，丹參、赤芍入血分，活血祛瘀，魚腥草清熱解毒，麥冬以防清熱傷陰，牛蒡子、玄參利咽消腫，陳皮行氣化痰，焦山楂、神曲健脾開胃，炙甘草調(diào)和諸藥。