封在李 尹兆青

新生兒肺不張（NPA）、新生兒肺實(shí)變（NPC）不是獨(dú)立的疾病，是新生兒肺臟疾病常見的并發(fā)癥，常并發(fā)于新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）、胎糞吸入綜合征（MAS）、新生兒肺炎（PN）、新生兒肺出血（PHN）等疾病，是新生兒呼吸困難、撤機(jī)失敗常見原因。NPA為肺組織萎陷、肺泡無氣體，肺實(shí)變?yōu)榉闻輧?nèi)氣體被非氣體物質(zhì)替代，失去正常肺功能［1］。新生兒由于胸廓解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，肺臟缺氧和疾病耐受差，肺代償能力低下，易發(fā)生NPA、NPC［2］。NPA、NPC不但影響急性期疾病治療效果，還可引起單側(cè)透明肺、機(jī)化性肺炎等并發(fā)癥［3］，治療以肺復(fù)張為目標(biāo)［4］。NRDS、MAS、PN、PHN等疾病首選檢查方法是X線胸片，但存在放射性損傷風(fēng)險(xiǎn)。NRDS、PN、MAS、PHN疾病的肺臟超聲表現(xiàn)以NPA和（或）NPC為主［4］，可用肺臟超聲檢查［5］。LIU等［6］研究認(rèn)為，肺臟超聲可診斷傳統(tǒng)依賴X線胸片、CT檢查才能明確的疾病，有學(xué)者建議將肺臟超聲作為肺部疾病醫(yī)學(xué)影像學(xué)的首選方法［7-8］。本文綜述肺臟超聲檢查應(yīng)用于NRDS、MAS、PN、PHN的最新進(jìn)展。

1 肺臟超聲檢查適用于NPA、NPC診斷嗎

肺臟超聲在正常肺組織和異常肺組織均有特征性影像表現(xiàn)，可用于肺臟檢查。超聲設(shè)備設(shè)置超聲波的傳播速度為1540 m/s，超聲波在正常胸膜-肺組織傳播速度約為440 m/s，此時(shí)因肺中氣體使約99%的超聲波被反射，無法檢查肺部病變［9-10］，把這種影像定義為正常肺臟超聲成像，因此，肺臟超聲用于肺臟檢查可能存在盲區(qū)。因成像原理不同不能一味強(qiáng)調(diào)肺臟超聲影像學(xué)和CT、X線胸片的觀察內(nèi)容完全一樣，否則可導(dǎo)致錯誤的診斷結(jié)果［9］。當(dāng)肺臟超聲診斷與臨床判斷不相符時(shí)，需要結(jié)合X線胸片、CT、MRI等檢查進(jìn)一步診斷。

當(dāng)肺實(shí)變、肺不張、肺水腫等疾病存在時(shí)，胸膜-肺處病變引起聲阻抗變化，超聲波即可進(jìn)入病變的肺區(qū)，此時(shí)，肺臟超聲影像能準(zhǔn)確地反映肺內(nèi)病變［10-11］。肺臟超聲下NPA、NPC范圍（體積）與疾病程度相關(guān)。研究認(rèn)為如在實(shí)時(shí)肺臟超聲下見動態(tài)支氣管充氣征和/或肺搏動時(shí)提示病情嚴(yán)重［12］。實(shí)時(shí)肺臟超聲可評估呼吸運(yùn)動［13］，病變區(qū)彩色多普勒血流顯像（CDFI）可以評估血流豐富程度，但血管信號準(zhǔn)確性欠缺［14］。病變區(qū)CDFI血流信號有無是評估病變區(qū)肺組織是否能夠恢復(fù)的重要指征，血流信號的多少與肺組織恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)和功能的大小相關(guān)。

2 肺臟超聲與X線胸片檢查在NPA、NPC診斷中的比較

NPA和NPC疾病的X線胸片均表現(xiàn)為密度增高影，典型（較大面積）的NPA可導(dǎo)致肺體積縮小，肋間隙變窄，縱隔偏移，同側(cè)膈肌抬高，對側(cè)肺氣腫，而肺實(shí)變肺體積不縮小或稍增大［2］。肺臟超聲進(jìn)行NPA和NPC疾病的診斷、隨訪具有重要價(jià)值［5］，缺點(diǎn)是整體感不如X線胸片強(qiáng)。X線胸片具有從肺容積變化區(qū)別NPA和NPC的優(yōu)勢，缺點(diǎn)是病變區(qū)域不大的NPA、NPC從面積（容積）上仍無法區(qū)別，且具有放射性損傷。肺臟超聲具有實(shí)時(shí)、便捷、無放射性損傷、對X線胸片不能發(fā)現(xiàn)的隱匿性NPA敏感的優(yōu)勢［15］。所以，在NPA、NPC疾病檢查時(shí)，可將肺臟超聲作為篩查、普查、隨訪的首選方法，X線胸片、肺臟CT可作為肺臟超聲診斷困難的補(bǔ)充檢查，肺臟超聲具有X線胸片不具備的優(yōu)勢，但不能代替X線胸片特有的檢查意義。

3 肺臟超聲在NPA、NPC疾病中的應(yīng)用價(jià)值

3.1 肺臟超聲的床旁便捷性 在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）中患兒常因病情危重及治療措施限制，需要床旁檢查。行床旁X線胸片有放射性損傷風(fēng)險(xiǎn)，且一次成像、整體成像，細(xì)微病灶易漏診［16］。床旁肺臟超聲從身體周圍向身體中心掃描檢查，可疑病區(qū)可反復(fù)掃描，提高檢查敏感度，肺臟超聲不受電離輻射，便捷、可實(shí)時(shí)性，適合在NICU中應(yīng)用［17］。值得注意，較多情況下僅依靠X線胸片或肺臟超聲影像很難診斷NRDS、MAS、PN、PHN疾病，需要結(jié)合病史和其它輔助檢查才能明確診斷［18-19］。

3.2 肺臟超聲指導(dǎo)外源性肺表面活性物質(zhì)（PS）應(yīng)用 肺臟超聲指導(dǎo)外源性（PS）應(yīng)用無放射性損傷，可實(shí)時(shí)評估、可動態(tài)監(jiān)測。外源性PS是治療NRDS、MAS、PN、PHN等嚴(yán)重呼吸困難常用而有效的藥物［20］，在肺臟超聲指導(dǎo)下可減少外源性PS過度使用［21］。NRDS患兒病因PS缺乏，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸衰竭［19-22］，給予外源性PS治療有利于肺泡復(fù)張［19］；MAS患兒給予外源性PS治療有效，并發(fā)癥未增加［19-23］。PN患兒肺部炎癥分泌物可稀釋PS或抑制PS的作用，引起或加重NPA［16］，給予外源性PS治療有效；PHN導(dǎo)致肺部PS消耗增加、抑制PS產(chǎn)生，給予外源性PS治療有效［19］。肺臟超聲影像學(xué)能清楚顯示是否存在NPA、NPC，能準(zhǔn)確隨訪評估病變的肺組織是否已復(fù)張。

3.3 肺臟超聲診斷NPA、NPC的現(xiàn)狀 X線胸片可診斷NRDS，但X線胸片表現(xiàn)不是診斷的必備條件，且X線胸片表現(xiàn)可存在滯后［24］，誤診率高［21］，肺臟超聲對肺液和肺實(shí)變分辨率敏感，可清楚地辨別濕肺和NRDS［4，25］，肺臟超聲診斷NRDS具有確切價(jià)值，敏感性100%，特異性99%［12，26］。X線胸片診斷MAS較肺臟超聲整體感強(qiáng)，約85% MAS患兒X線征象在生后48 h左右最明顯，約70% MAS患兒X線胸片與臨床表現(xiàn)不一致，因此，MAS患兒需要反復(fù)評估［19］，相對于X線胸片檢查，肺臟超聲更適合反復(fù)評估，肺臟超聲診斷MAS具有確切價(jià)值，敏感性90.0%，特異性88.9%［18，27］。肺臟超聲診斷非間質(zhì)性肺炎具有確切價(jià)值，敏感性100%，特異性97.2%［10，28］，且肺臟超聲影像學(xué)改變可早于X線胸片和病原學(xué)檢查［29］。PHN早期診斷非常困難，一旦口鼻涌血已屬晚期，病死率極高，肺臟超聲診斷PHN具有確切價(jià)值，敏感性96%，特異性93%～100%［4，15］，肺臟超聲便于反復(fù)評估PHN情況［30］。

3.4 肺臟超聲隨訪肺復(fù)張 肺臟超聲評估肺復(fù)張靈活、便捷、實(shí)時(shí)，無X線胸片反復(fù)評估導(dǎo)致患兒過度放射性損傷。超聲對氣體、固體、液體的物理性質(zhì)辨別敏感，因此，肺臟超聲可應(yīng)用于NPA、NPC疾病檢查和隨訪。關(guān)于NRDS、MAS、PN、PHN等NPA、NPC疾病，因疾病因素（疾病并發(fā)癥如氣胸、PHN等）、新生兒特殊性（如免疫力低下、疾病耐受力差）、治療因素（如呼吸機(jī)治療）對患兒影響，病情惡化、變化快，常需要反復(fù)復(fù)查、隨訪，肺臟超聲無放射性損傷，適合此類患兒［31］。掌握疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，當(dāng)病情變化時(shí)及時(shí)復(fù)查肺臟超聲，為臨床提供超聲影像學(xué)依據(jù)。因肺臟超聲的便捷性、實(shí)時(shí)性、無放射損傷性、因此檢查應(yīng)用指征較X線胸片寬，更適合NPA、NPC患兒檢查［32］。肺臟超聲實(shí)時(shí)評估肺復(fù)張，指導(dǎo)尋找撤離呼吸機(jī)最適時(shí)機(jī)，可提高撤機(jī)成功率［4］。

綜上所述，肺臟超聲是簡便、準(zhǔn)確、無放射性損傷的檢查方法，適用于NRDS、MAS、PN、PHN等NPA、NPC疾病檢查，尤其適合反復(fù)檢查的患兒?？蓪⒎闻K超聲作為NPA、NPC疾病篩查、隨訪的首選方法。雖然肺臟超聲有諸多優(yōu)點(diǎn)，但每種輔助檢查方法均具有優(yōu)劣勢，當(dāng)患兒臨床表現(xiàn)和肺臟超聲影像不一致時(shí)，需要結(jié)合X線胸片、CT、MRI等檢查綜合判斷。