郝海蓉，呂國(guó)泰

(山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原)

0 引言

2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市及全球陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP)患者，該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[1]，世界衛(wèi)生組織(WHO)列為突發(fā)公共衛(wèi)生事件[2]。在這次新冠肺炎救治中，我國(guó)堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合，取得了顯著成效。中醫(yī)藥在認(rèn)識(shí)及辨治本病方面，形成系統(tǒng)的理論并取得一定臨床療效，呂國(guó)泰教授結(jié)合古今文獻(xiàn)談該病的病因、病機(jī)、治療。以期對(duì)本次及以后疾病的預(yù)防及治療起到一定作用。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)新型冠狀病毒肺炎的認(rèn)識(shí)

2020年2月11日世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒命名為“SARS-CoV-2”，將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“COVID-19”。新型冠狀病毒屬于β屬冠狀病毒，是冠狀病毒家族中的第7個(gè)成員，感染后96小時(shí)左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。人群普遍易感，老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重?；谀壳暗牧餍胁W(xué)調(diào)查，潛伏期一般為3～7天，也有少數(shù)患者潛伏期可24天[3]，但據(jù)臨床觀察不排除有更長(zhǎng)潛伏期的患者存在。以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀，值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無(wú)明顯發(fā)熱。重型病例多在一周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙，甚至死亡。

2 中醫(yī)對(duì)新型冠狀病毒肺炎的認(rèn)識(shí)及沿革

此次爆發(fā)的COVID-19具有較強(qiáng)的傳染性，可通過(guò)飛沫及接觸進(jìn)行人與人之間的傳播，具有廣泛流行性，且患者癥狀類似，因此COVID-19可歸屬于中醫(yī)“疫”病的范疇。“疫”指瘟疫，是中醫(yī)學(xué)對(duì)烈性傳染病的概稱。呂老指出：此次新型冠狀病毒感染肺炎從根本上是由“疫”邪引起，瘟疫在中國(guó)史料中早有記載，《周禮·天官·冢宰》記載：“疾醫(yī)掌養(yǎng)萬(wàn)民之疾病，四時(shí)皆有病疾”?！端貑?wèn)·刺法論篇》指出：“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似……”。既指出其傳染性，又強(qiáng)調(diào)了癥狀的相識(shí)性，皆相染易，指出傳染性疾病暴發(fā)流行的特點(diǎn)。統(tǒng)一把發(fā)熱疾病統(tǒng)稱為“熱病”的為《黃帝內(nèi)經(jīng)》，不僅系統(tǒng)論述外感熱病的發(fā)病，并指出其傳變規(guī)律，其中《素問(wèn)·熱論》曰：“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，提出熱病的六經(jīng)傳變規(guī)律，并將外感熱病的病因歸為“傷寒”，而在《難經(jīng)·五十八難》提出“傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”，確立了“廣義傷寒”的概念。

至建安年間，曹植在《說(shuō)疫氣》中記錄了 “家家有僵尸之痛，室室有號(hào)泣之哀”，而這種的疫病流行情況在建安年間發(fā)生過(guò)5次[7]，張仲景在《傷寒雜病論》也曾描述 “余宗族素多，向余二百，建安紀(jì)年以來(lái)，猶未十稔，其死亡者三分有二，傷寒十居其七”，因此張仲景“感往昔之淪喪，傷橫天之莫救，乃勤求古訓(xùn)，博采眾方”，于是勤奮努力，撰成經(jīng)典名著《傷寒雜病論》，創(chuàng)立至今一直沿用之六經(jīng)辨證論治體系。而金元四大家之一的朱丹溪，亦提及溫病之“宜補(bǔ)養(yǎng)”、“宜散發(fā)”、“宜降熱”治療三法，體現(xiàn)在其《丹溪心法卷一溫疫五》中。

明代吳又可撰《溫疫論》創(chuàng)立了“戾氣”病因?qū)W說(shuō)，當(dāng)時(shí)，吳縣連年疫病流行，一巷百余家，無(wú)一家幸免；一門數(shù)十口，無(wú)一口幸存。故其強(qiáng)調(diào)了溫疫與傷寒完全不同，中醫(yī)學(xué)診治傳染性疾病的專著，明確提出“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，創(chuàng)立了 “表里九傳”辨證論治思維模式，創(chuàng)立以達(dá)原飲為代表祛邪出膜原并分而治之的系列方藥。發(fā)展至清代，葉天士在其著作《溫?zé)嵴摗分兄赋鰷夭『鸵话銈煌陌l(fā)病途徑。明確提出“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，并指出順傳及逆?zhèn)髦煌?。吳鞠通提出“溫病有九”的概念，即風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫、溫瘧，為中醫(yī)學(xué)對(duì)疫病或溫病的另一個(gè)理論實(shí)踐轉(zhuǎn)變。

3 正氣在新型冠狀病毒肺炎的預(yù)防與調(diào)理

在預(yù)防與調(diào)理上，呂老指出：要充分認(rèn)識(shí)到人體正氣作用，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“五疫之至，皆向染易……正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣。”到“邪之所湊，其氣必虛”以及“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人，卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無(wú)虛，故邪不能獨(dú)傷人”。均說(shuō)明了疾病的發(fā)生發(fā)展為內(nèi)因外因共同的作用，當(dāng)人體正氣旺盛時(shí)，邪氣就不易侵入，或即使有邪氣侵犯，也不會(huì)發(fā)生疾病，或疾病輕淺。當(dāng)人體正氣虛弱，不以抵抗外邪的時(shí)候，邪氣才會(huì)乘虛而入，發(fā)生疾病。所以一定重視正氣對(duì)疾病的防御作用。

如何能做到“正氣存內(nèi)，邪不可干”？呂老指出：中草藥可起到輔佐作用，主要靠自身的防御和調(diào)節(jié)，首先：要求我們避免接觸病毒，遠(yuǎn)遠(yuǎn)避之，正如 “虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”及 “五疫之至，皆相染易，避其毒氣”，再者做到“飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形于神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！弊龅斤嬍称鹁右?guī)律，勤于鍛煉身體，不暴飲暴食，饑飽失常，以免傷及脾胃，從而達(dá)到“四季脾旺不受邪”的目的。最后調(diào)暢情志，內(nèi)心安定，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“心者，五臟六腑之主也”“心為君主之官”，疫情期間，避免焦慮、憂郁，不良的情緒刺激均可傷及五臟正氣，“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”。只有從內(nèi)調(diào)節(jié)，方可以達(dá)到“精神內(nèi)守，病安從來(lái)”的境界。

呂老指出：平素尤其冬季注重顧護(hù)腎的精氣，《素問(wèn)·金匱真言論》曰：“精者，身之本也。藏于精者，春不病溫?！奔茨I精充足，正氣充沛，至春季則不容易罹患溫病，包括疫病。故腎藏精，貯藏人體先天之精、后天之精、臟腑之精、生殖之精，故為正氣之本[8]。

對(duì)于中草藥的預(yù)防，呂老指出：各地及各流派方案均多，但體質(zhì)不同用藥各異，在預(yù)防類處方中，仍以扶正氣為基本大法，其中玉屏風(fēng)散加減應(yīng)用最廣，注意用量均小于治療劑量，或可代茶飲?；蛘呖梢灾兴幫庥?，例如香薰、香囊也可祛邪避穢，這些傳統(tǒng)中醫(yī)藥措施也被部分地區(qū)的《方案》采納[9]。

4 正氣在新型冠狀病毒肺炎治療中的重要性

從歷代文獻(xiàn)上分析，無(wú)論是溫病各種疫病還是冠狀肺炎，及時(shí)確診及時(shí)早期治療非常重要，以肺、脾為主，五臟兼顧，整體布局。中醫(yī)藥治療以輕中度為主，在疾病初期即進(jìn)行積極有效的治療，待五臟衰微，再行救治，為時(shí)晚焉。

4.1 早發(fā)現(xiàn)，早治療，早期顧護(hù)正氣尤為重要

《素問(wèn)·八正神明論篇》云：“上工救其萌芽，必先見三部九候之氣，盡調(diào)不敗而救之，故曰上工”[10]。呂老指出：易將疾病扼殺于萌芽狀態(tài)，如正盛邪輕，不易犯病，或病癥輕淺，亦如徐旭等各地研究顯示：盡早發(fā)現(xiàn)疾病端倪，合理有效地干預(yù)，阻止發(fā)病或延緩疾病進(jìn)程[11]。否則會(huì)延誤治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致正氣衰微，加大疾病的治療難度[12]。

4.2 化濕為主，兼祛寒、化瘀、解毒。

呂老指出：此次瘟疫為寒、濕、毒合而為邪，侵犯人體，其中濕邪首當(dāng)其沖，濕為陰邪，重濁黏膩，病理核心為濕毒[13]。體現(xiàn)在以下方面：首先潛伏期長(zhǎng)，其次病人住院時(shí)間長(zhǎng)，湖北省平均住院日是20天，再者病情初期許多患者具有身熱不揚(yáng)，倦怠乏力，納差，脘痞，或惡心、嘔吐，便溏，以及舌苔厚膩等濕濁較重的表現(xiàn)，第6版的《診療方案》也指出：值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無(wú)明顯發(fā)熱[14]，均體現(xiàn)了濕邪的致病特點(diǎn)。

故在各期治療中，祛濕貫穿各期，其中各版《診療手冊(cè)》中“清肺排毒湯”來(lái)源于中醫(yī)經(jīng)典方劑組合，包括麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散，既祛寒閉又化濕利小便，并健脾化陽(yáng)扶正，性味平和，兼體現(xiàn)了“有邪必逐”的原則，故能療效卓著。

同時(shí)臨床上濕熱為主可參照《瘟疫論》中達(dá)原飲合升降散加減(檳榔、厚樸、草果、知母、芍藥、黃芩、甘草)，或采用《醫(yī)效秘傳》甘露消毒丹清熱利濕，解毒辟穢，兼有納差、腹瀉可參照《太平惠民合劑局方》中藿香正氣散等加減。隨著病情發(fā)展，患者有疫毒入血之慮，可佐以活血化瘀藥物，如紅花、桃仁、川芎、澤蘭、赤芍、丹參等。但不可單用中藥，易中西醫(yī)結(jié)合治療。

4.3 五臟兼顧、扶正祛邪貫穿始終

此次疫病病位在肺、脾，可波及心、肝、腎。故治療中五臟兼顧，整體布局，不失偏頗，扶正祛邪貫穿始終。“先安未受邪之地”不僅要重視患者的基礎(chǔ)疾病，還要從中醫(yī)功能之五臟考慮。

呂老指出初期以肺脾受累為主，早期咳嗽為主，可用桑菊飲、銀翹散加減，但避免寒涼太過(guò)。若寒濕直中脾胃而運(yùn)化失司，則見嘔惡、納差、腹瀉等胃腸道癥狀。治療中加入茯苓、蒼術(shù)、扁豆、白術(shù)、陳皮、厚樸等藥以健脾理氣；藿香、佩蘭、厚樸、茯苓等藥以藿樸夏苓湯法芳香化濕，或以藿香正氣散治療納呆、惡心嘔吐、腹瀉、大便不爽等消化道癥；《金匱要略》曰“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之論，強(qiáng)調(diào)肝脾同治，方用逍遙丸，以改善因情志不暢所產(chǎn)生的一系列不適癥狀[15]。

“肺為氣之主，腎為氣之根”之說(shuō)，人的呼吸功能主要與肺、腎密切相關(guān)。疫癘之氣累及肺、腎，傷肺則呼吸困難、咳喘痰多；如直接損傷腎陽(yáng)，日久耗傷腎陰，進(jìn)而加劇患者腎精虧虛，導(dǎo)致肺腎兩虛。同時(shí)《溫?zé)嵴摗分兄赋觯骸皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌薄?疾病初期即要預(yù)測(cè)其可能傳變的可能，“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣(方用清營(yíng)湯)，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散?方用犀角地黃湯)”，疾病加重，病勢(shì)入營(yíng)血，形成熱陷心包、進(jìn)而內(nèi)閉外脫，可見神昏、肢冷、脈象浮大無(wú)根，可以用附子、干姜等回陽(yáng)救逆，或選用安宮牛黃丸合生脈散救治。

如若病在肺脾，尚可救治，病情發(fā)展，五臟俱損，則病情危重，須扶正祛邪，中西醫(yī)結(jié)合救治。

5 康復(fù)期繼續(xù)注重顧護(hù)正氣的重要性

康復(fù)期患者中醫(yī)藥必須起主導(dǎo)作用。康復(fù)期、無(wú)癥狀者患者亦有一定的傳染性且患者體質(zhì)未完全恢復(fù)。此階段患者常伴有納差、乏力、氣短、倦怠、焦慮等癥狀。因此，呂老指出：繼續(xù)采用中藥治療可以改善患者氣虛津虧的狀態(tài)，增強(qiáng)自身免疫力，有助于各受損臟器的徹底恢復(fù)，預(yù)防二次感染新型冠狀病毒，改善癥狀。從目前康復(fù)期及出院后的患者來(lái)看，主要為濕邪傷陽(yáng)、傷氣，或濕熱傷陰，即兩種傾向，一種是氣虛，一種是津虧。六君子湯、沙參麥冬湯等可為參考，因此，需針對(duì)不同的體質(zhì)，根據(jù)患者不同的表現(xiàn)，隨證施治。康復(fù)期繼續(xù)采用中藥治療可清除余邪，扶助正氣，增強(qiáng)患者免疫系統(tǒng)的功能，防止疫病的復(fù)發(fā)。中醫(yī)辨證治療必將在疾病恢復(fù)期、康復(fù)期發(fā)揮重要作用。

同時(shí)呂老還指出：運(yùn)用傳統(tǒng)的中醫(yī)理療方法，亦對(duì)增強(qiáng)自身抵抗力有益，如太極拳、八段錦對(duì)改善患者焦慮、失眠、腹脹均可起到促進(jìn)作用，但不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，避免過(guò)汗耗氣傷陰。此外，規(guī)律的生活方式以及積極愉悅的心情也是促進(jìn)患者康復(fù)的必要條件。

6 結(jié)論

人類與瘟疫的斗爭(zhēng)從未停止，每一次都有寶貴經(jīng)驗(yàn)與慘痛教訓(xùn)，中醫(yī)藥在歷次的治療中均起到了舉足輕重的作用，呂老指出：目前新冠肺炎仍在全球大面積流行，仍不能掉以輕心，通過(guò)古今文獻(xiàn)及臨床病例可見本次新冠肺炎的預(yù)防首先要顧護(hù)“正氣”，重視遠(yuǎn)離隔離病原、規(guī)律起居、調(diào)暢情志、飲食營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等預(yù)防措施，治療中五臟兼顧、扶正祛邪貫穿始終，并謹(jǐn)防傳變。中醫(yī)藥在改善癥狀、調(diào)節(jié)體質(zhì)狀態(tài)方面具有較好效果，且恢復(fù)期通過(guò)中醫(yī)藥的理療康復(fù)，對(duì)恢復(fù)體能、促進(jìn)肺部殘余炎癥吸收具有顯著優(yōu)勢(shì)，靈活運(yùn)用各種措施，達(dá)到最佳預(yù)防效果，在這次抗擊疫情過(guò)程中，成就了一些新的抗疫理論與方藥，促進(jìn)中醫(yī)藥防治傳染性疾病水平的提高，以期今后對(duì)預(yù)防及治療類似疾病起到一定作用。