王少發(fā)，陳知水，陳棟，魏來，蔣繼貧，羅鴻昌，李開艷，陳根，湯浩，李震，夏黎明，胡道予，騰文浩，張萬廣，張必翔，陳孝平，（1. 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院器官移植研究所，湖北 武漢 000 ；2. 教育部／衛(wèi)生計生委器官移植重點實驗室，湖北 武漢 000 ；. 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院B 超室，湖北 武漢 000 ；. 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院放射科，湖北 武漢 000 ；. 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院肝臟外科，湖北 武漢 000）

慢性肝病肝硬化患者是肝移植最主要的適應證。輔助性肝移植應用于各種肝硬化患者時，是通過保留的原肝支持，幫助患者渡過術后早期小肝移植物的再生期，直至小肝移植物體積達到代謝要求［1-2］。小體積供肝多見于活體肝移植和劈離式肝移植中的左肝移植，所以輔助性肝移植可以促進左肝移植的開展，對增加活體供者供肝來源和安全，推廣應用劈離式肝移植均有重要意義。因為保留的原肝需要具有一定的功能才能和小肝移植物共同完成代謝要求，渡過術后的危險期，所以國際上認為輔助性肝移植只能應用于Child A或B級的肝硬化患者［1，3］。本文將輔助性肝移植應用于Child C級、終末期肝病評分（model for end-stage liver disease，MELD）31分的患者，雖然術后發(fā)生肝動脈血栓，最終肝功能完全恢復正常。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本研究回顧分析MELD評分大于25分的肝硬化患者行輔助性肝移植的臨床資料?；颊邽?3歲女性，身高154 cm，體重50 kg，因“發(fā)現自身免疫性肝硬化3年”入院。病史中3次因嘔血、黑便住院治療，2個月前出現黃疸和腹脹并逐漸加重。查體：體溫為37.8 ℃，神志清楚，反應遲鈍，營養(yǎng)中等，緩慢步入病房，全身皮膚鞏膜重度黃染，有肝掌蜘蛛痣，上肢撲翼樣震顫（+），雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性啰音，腹部顯著膨隆，腹軟無壓痛及反跳痛，肝肋下未及，脾肋下1橫指，振水音（+），雙下肢明顯水腫。檢驗結果顯示：丙氨酸轉氨酶（alanineaminotransferase，ALT）為74 U/L，天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）為162 U/L，總 膽 紅 素（total bilirubin，TBiL） 為249.5 μmol/L，白蛋白為25.2 g/L，前白蛋白為22 mg/L，血氨為189 μmol/L，肌酐為212 μmol/L，鈉124 mmol/L，凝血功能國際標準化比值為1.7 2，白細胞為2.5 5×109/L，血紅蛋白為96.1 g/L，血小板為57.5 ×109/L；自身免疫性肝炎組合示抗核抗體核均質型1：320，核顆粒型1：320；肝炎全套陰性。胸部CT 顯示右下肺片狀高密度影，考慮肺部感染，肝臟增強CT 顯示肝硬化、門脈高壓（大量腹腔積液，脾大，胃底靜脈曲張，圖1），診斷為自身免疫性肝炎，肝硬化失代償期，肝性腦病，肝腎綜合征，肺部感染，肝功能CHILDC 級，MELD 評分為31 分，美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體能狀態(tài)3級（即生活可以部分自理，白天一半以上時間臥床或坐輪椅）?；颊吆图覍僭敢饨邮芘x式肝移植或輔助性肝移植。本研究符合 《赫爾辛基宣言》并經醫(yī)院倫理委員會審批同意（TJ-C20201002）。

1.2 術式和免疫抑制方案：術式為劈離的原位輔助性左半肝移植，切除受體左半肝后原位植入劈離的帶肝中靜脈的左半肝移植物，其中供體肝左動脈與受體肝左動脈在顯微鏡下吻合。術后7 d 內，每日化驗肝腎功能、血常規(guī)和凝血功能等；每日行肝臟彩超；完成一次肝臟增強CT。隨后根據患者具體情況化驗上述指標或增加檢查。免疫抑制方案采用常規(guī)激素（術中、術后第1天和術后第2天甲強龍劑量均為300 mg）和巴利昔單抗誘導方案，他克莫司和嗎替麥考酚酯維持方案，早期控制他克莫司血藥濃度為6～8μg/L。

2 結果

2.1 術中結果：移植物重量為410 g，移植物受體體重比為0.8 2%。供體肝左動脈與受體肝左動脈直徑分別為1.5 mm和2 mm。手術時間10 h，術中放腹水3 000 ml，切除嚴重肝硬化的左半肝時出血較多，整個手術出血6 500 ml，輸紅細胞23單位，術中尿量3 000 ml。

圖1 高MELD評分患者術前的增強CT

2.2 術后恢復情況：術后肝功能指標見圖2，術后當天肝酶最高（ALT 為420 U/L，AST 為1 788 U/L）。術后腹腔引流無出血表現，血色素穩(wěn)定。術后第1天床邊B超示移植肝未見動脈血流信號，隨后至B超室檢查示移植肝內見動脈信號（峰速24 cm/s，阻力指數0.5 9）。術后第5天常規(guī)增強CT 示移植左肝未見動脈（圖3），同時行超聲造影予以雙重證實。至此確定移植肝肝動脈血栓（hepatic artery thrombosis，HAT）的診斷，綜合考慮患者術后肝酶持續(xù)下降，一般情況漸好轉，予以保守治療觀察。術后2個月增強CT 仍未顯示移植肝肝動脈，此時肝功能恢復正常辦理出院。

2.3 隨訪：術后3個月行增強CT 清楚顯示移植肝恢復肝動脈血流（圖3）。目前已隨訪6個月，受者正常生活，肝功能正常，無其他并發(fā)癥發(fā)生，長期效果有待觀察。

3 討論

輔助性肝移植是指保留受體全部或部分肝臟的情況下，將供肝植入受體體內，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院陳孝平教授于1983年在國際上首次提出原位輔助性部分肝移植（auxiliary partial orthotopic liver transplantation，APOLT）的理念即切除受者部分肝臟創(chuàng)造空間，行原位部分肝移植，解決異位輔助性移植空間不足和血供、回流障礙等問題［4］。APOLT 在臨床實踐中取得了良好效果，現在已成為國際上輔助性肝移植的主流術式［1-2，5-6］。

圖2 受者輔助性左肝移植術后肝功能指標隨手術后天數的變化

圖3 患者輔助性左肝移植術后肝動脈血栓形成和肝動脈再通的增強CT 表現

行輔助性肝移植時，除了要求移植肝功能良好外，也要求保留的受體肝具備一定的功能，這樣才能達到一方肝臟輔助好或幫助另一方肝臟。尤其是終末期肝硬化小肝綜合征時，因為保留的受體肝需要支持小肝移植物直至其充分再生至足夠體積和功能，渡過危險期。然而臨床上沒有準確的方法來判斷肝硬化肝臟的肝功能儲備，除非是完全正常的肝臟如活體供肝。術前的Child分級和MELD評分與肝功能儲備和患者預后密切相關［7］。京都大學Tanaka 完成的15例小肝綜合征患者中，5例Child A 級患者全部存活，而4例Child C級患者只存活了1例，作者認為選擇進展性肝功能衰竭患者行APOLT 需要非常謹慎［1］。我們在國際上首次成功的對終末期乙肝肝硬化患者施行了左肝APOLT，認為MELD 評分小于25 分的患者可以考慮APOLT［2］。

高MELD評分患者行傳統(tǒng)肝移植時對肝移植物的體積要求更高，一般認為若行活體肝移植，移植物受體體重比需達到1.0 %以上，若行劈離式肝移植則需達到1.2 %以上。高MELD評分患者行輔助性肝移植時，其自身肝功能儲備比MELD評分低的更差。所以高MELD評分患者行APOLT 是一個很大的挑戰(zhàn)。本例患者MELD評分為31分，因為供肝短缺和體重相對輕的原因愿意接受APOLT。雖然MELD評分超過了25分，考慮到患者間斷能夠下床活動，我們分析她的病肝應該具備一定的功能，才足以維持她當時的生命和活動能力，可能可以支持小肝移植物再生至足夠體積和功能。雖然患者術后發(fā)生肝動脈血栓，最后仍恢復正常肝功能，這明確支持了我們術前對病肝儲備功能的判斷。ECOG將患者的日常體能狀態(tài)（performance status，PS）分為4 級：① 1級，有癥狀但完全可以走動，可以進行輕度工作；② 2 級，有癥狀，白天臥床時間＜50%，完全能自理；③ 3級，有癥狀，白天臥床時間＞50%但不是臥床不起，只能進行有限的自我護理；④ 4級，臥床不起［8］。ECOG 分級比較簡單，適合臨床上使用。我們認為這種分類方法可能與肝儲備功能密切相關，尚需要進一步研究。吲哚氰綠試驗已被證實認為可以反映肝儲備功能，應該也可用于APOLT 術前原肝儲備功能的評估或者作為常規(guī)肝移植患者的評估方法之一。

早期HAT 是指術后1個月內發(fā)生的，是危及移植物和患者存活的最主要原因之 一，幾乎所有中心均采取緊急肝移植，即刻手術重新行肝動脈吻合，或者介入溶栓治療［9］。我們沒有發(fā)現早期HAT 保守治療的文獻，對此例患者我們最終進行了保守治療，當時主要有以下幾個考慮：① 患者肝動脈血栓從術后第1 天發(fā)生到術后第5天確診長達4 d 之久，早已錯過肝動脈重建的黃金時期，手術的獲益已不大 ；② 患者術前病情重，且移植的為小肝移植物伴發(fā)小肝綜合征，非肝移植的其他再次手術本身可能會成為對患者的致命打擊；③ 患者的肝酶逐漸下降，膽紅素緩慢上升為小肝綜合征的表現，其余化驗指標穩(wěn)定，身體一般狀況也趨于好轉，全身情況似有恢復可能；④ 渡過術后危險期后，必要時還可考慮再次肝移植。在本例輔助性肝移植術后HAT 的診治過程中，我們發(fā)現其與傳統(tǒng)全肝移植和部分肝移植存在不同之處：一方面保留的原肝的肝動脈會干擾移植肝肝動脈血流的判斷，不利于HAT 的早期發(fā)現；另一方面，保留原肝的肝動脈和膽管血供有利于移植肝HAT 后動脈側支循環(huán)的形成。

綜合來看，輔助性肝移植治療高MELD評分肝硬化患者是可行的，體能狀態(tài)3級的患者可以考慮輔助性肝移植。輔助性肝移植術后HAT 發(fā)生更加隱蔽，如果延誤了診斷可以考慮保守治療，必要時可行再次肝移植。