肝移植術(shù)中預(yù)防性脾動(dòng)脈結(jié)扎對(duì)脾動(dòng)脈竊血高?；颊叩寞熜Х治?/h1>
2020-12-22 10:35田大治賀健李江張?bào)P張煒琪蔣文濤天津市第一中心醫(yī)院肝移植科天津市器官移植臨床醫(yī)學(xué)研究中心中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院移植醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津300192
實(shí)用器官移植電子雜志 2020年6期
田大治，賀健，李江，張?bào)P，張煒琪，蔣文濤（天津市第一中心醫(yī)院肝移植科，天津市器官移植臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院移植醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300192）
肝移植術(shù)后發(fā)生脾動(dòng)脈竊血（splenic artery steal syndrome，SASS）的病例并不少見(jiàn)，其發(fā)生率約為2.6 %～10.1 %［1］。脾動(dòng)脈竊血的主要特點(diǎn)是粗大的脾動(dòng)脈與肝動(dòng)脈（無(wú)外科相關(guān)并發(fā)癥）相互競(jìng)爭(zhēng)來(lái)自腹腔動(dòng)脈的血液，導(dǎo)致肝臟低灌注狀態(tài)，輕者可無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，重者可表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、缺血性膽道病變、肝動(dòng)脈栓塞，嚴(yán)重者可致移植物失功能［2］。研究表明肝移植術(shù)前脾動(dòng)脈直徑＞5 mm、脾動(dòng)脈直徑/肝動(dòng)脈直徑＞1.5 、脾體積＞829 ml 為肝移植術(shù)后發(fā)生脾動(dòng)脈竊血的高危因素［1］。為降低術(shù)后脾動(dòng)脈竊血發(fā)生率，我們?cè)谛g(shù)前評(píng)估中對(duì)高?；颊哌M(jìn)行識(shí)別，并于術(shù)中選擇性結(jié)扎脾動(dòng)脈，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對(duì)象：選擇2016 年9月— 2019年6月在天津市第一中心醫(yī)院接受原位肝移植的受者，將符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的列為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 首次原位肝移植者；② 術(shù)前脾動(dòng)脈直徑＞5 mm和/或脾動(dòng)脈直徑/肝固有動(dòng)脈直徑（splenic artery diameter/proper hepatic artery diameter，S/P）＞1.5 和或脾體積＞829 ml；③年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)前行脾動(dòng)脈栓塞、脾切除者；② 合并影響肝臟灌注的全身血液動(dòng)力學(xué)疾病，如心力衰竭、休克；③ 合并肝動(dòng)脈外科手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；④ 存在血管先天畸形或變異，如腹腔干開(kāi)口狹窄、肝動(dòng)脈直接起自腹主動(dòng)脈；⑤疑難死亡病例；⑥ 圍術(shù)期相關(guān)臨床資料不全者。共68例受者納入本次研究。該研究得到天津市第一中心醫(yī)院臨床科研項(xiàng)目倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2019N170KY）。
1.2 方法：所有入組受者術(shù)前均行腹部四期增強(qiáng)CT，經(jīng)血管重建測(cè)量脾動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈直徑，計(jì)算S/P，經(jīng)影像處理技術(shù)測(cè)量脾體積。手術(shù)方式均采用經(jīng)典非轉(zhuǎn)流原位肝移植術(shù)式，術(shù)中肝動(dòng)脈重建：受體側(cè)采用肝總動(dòng)脈與胃十二指腸動(dòng)脈袢，供體側(cè)采用腹腔動(dòng)脈與脾動(dòng)脈袢，進(jìn)行對(duì)端吻合，縫線根據(jù)術(shù)中血管情況酌情選用7-0/ 8-0 prolene縫線。術(shù)中脾動(dòng)脈結(jié)扎：關(guān)腹前，打開(kāi)小網(wǎng)膜囊，在胰體上緣動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處顯露脾動(dòng)脈中段1～2 cm，采用動(dòng)脈夾試阻斷，并于阻斷前后行術(shù)中超聲檢查，滿足以下條件時(shí)采用雙股0 號(hào)絲線結(jié)扎脾動(dòng)脈：①試阻斷后門靜脈流速≥30 cm/s；② 試阻斷后肝動(dòng)脈血流較試阻斷前改善。此次研究中，22 例受者滿足上述條件，術(shù)中行脾動(dòng)脈結(jié)扎，其余46例未行脾動(dòng)脈結(jié)扎，結(jié)扎完成后精確止血。圍術(shù)期免疫抑制方案：免疫誘導(dǎo)——巴利昔單抗+甲潑尼龍琥珀酸鈉；免疫維持——他克莫司+嗎替麥考酚鈉+甲潑尼龍。術(shù)后定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、他克莫司濃度、移植肝血流等。收集受者的性別、年齡、原發(fā)病、Child-Pugh分級(jí)、Meld評(píng)分、脾體積、脾動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈直徑、S/P、肝功能、移植肝血流、術(shù)后并發(fā)癥情況等相關(guān)資料。
1.3 SASS診斷及治療：所有受者術(shù)后定期經(jīng)多普勒超聲監(jiān)測(cè)移植肝血流，若超聲提示移植肝動(dòng)脈血流偏細(xì)、流速下降或消失時(shí)，則急診行血管造影術(shù)，符合下述所有條件［3-4］時(shí)可診斷為SASS：①未見(jiàn)移植肝動(dòng)脈外科手術(shù)并發(fā)癥，如吻合口狹窄、動(dòng)脈呈銳角打折、動(dòng)脈栓塞；② 肝動(dòng)脈顯影明顯遲于脾動(dòng)脈；③ 脾動(dòng)脈造影劑排空時(shí)間明顯快于肝動(dòng)脈；④脾動(dòng)脈直徑≥5 mm和/或S/P ≥1.5 。
經(jīng)血管造影確診SASS后，術(shù)中使用血管封堵器對(duì)脾動(dòng)脈主干進(jìn)行栓塞，介入術(shù)后1周內(nèi)，低分子肝素抗凝（4250 U i.h.Qd ），1周后更改為阿司匹林（100 mg p.o.Qd），術(shù)后早期使用抗菌藥物預(yù)防感染。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料之間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P ＜0.0 5為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 一般資料：68 例受者中，男性56 例（82.3 5%），女性12 例 （17.6 5%），平均年齡為 （51.2 6 ±1.4 6） 歲；Child-Pugh 評(píng)分為5 ～13 分，平均為 （7.5 3±0.3 9） 分；MELD評(píng)分為7～26分，平均為（14.0 9±1.0 3）分，原發(fā)病中，乙型肝炎后肝硬化50 例（73.5 3%），酒精性肝炎肝硬化4 例（5.8 8%），自身免疫性肝炎肝硬化8例（11.7 6%），藥物性肝損害4 例（5.8 8%），丙型肝炎后肝硬化2 例（2.9 5%），術(shù)前合并腫瘤受者29 例 （42.6 5%）。脾動(dòng)脈結(jié)扎組與非結(jié)扎組相比，性別、年齡、Child-Pugh評(píng)分、MELD評(píng)分、原發(fā)病情況、術(shù)前腫瘤情況均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
2.2 脾動(dòng)脈結(jié)扎的療效：脾動(dòng)脈結(jié)扎組與非結(jié)扎組術(shù)前相關(guān)臨床指標(biāo)比較（表1、圖1），脾動(dòng)脈直徑、S/P、脾體積均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。脾動(dòng)脈結(jié)扎后，結(jié)扎組的脾動(dòng)脈直徑、S/P、脾體積明顯低于非結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.0 5）。二者肝移植術(shù)中肝動(dòng)脈開(kāi)放后流速無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而術(shù)后結(jié)扎組的肝動(dòng)脈流速（47.5 3±2.1 7）cm/s明顯高于非結(jié)扎組（31.1 0±1.1 4）cm/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.0 01）。兩組之間術(shù)前術(shù)后的門靜脈流速均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。脾動(dòng)脈結(jié)扎組與非結(jié)扎組術(shù)前丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、總膽紅素（total bilirubin，TBil）水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而肝移植術(shù)后1、2、3周時(shí)，結(jié)扎組的ALT和TBil 水平明顯低于非結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.0 5，圖2和圖3）。兩組間的AST 水平在圍術(shù)期相關(guān)時(shí)點(diǎn)（術(shù)前、術(shù)后1、2、3、4 周）均無(wú)明顯差異。
2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況：脾動(dòng)脈結(jié)扎組22 例受者中，在隨訪期間無(wú)SASS發(fā)生，非結(jié)扎組46 例受者中，10例（21.7 4%）于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)經(jīng)血管造影確診為SASS，兩組間SASS發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.0 5，表2）。隨訪期間，非結(jié)扎組中14例受者（30.4 3%）出現(xiàn)肝移植術(shù)后持續(xù)性脾功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為頑固性低血小板和/或低白細(xì)胞血癥，而結(jié)扎組中持續(xù)性脾亢發(fā)生率4.5 5%（1/22）明顯低于前者，兩者之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.0 5）。兩組受者術(shù)后的局限性脾梗死、缺血性膽道病變、脾動(dòng)脈血栓形成發(fā)生率相比無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
2.4 SASS的處理：本研究發(fā)生SASS的10 例受者，其中8例于術(shù)后3周內(nèi)發(fā)現(xiàn)、其余2 例分別于術(shù)后27 d和31 d發(fā)現(xiàn)，均為術(shù)后超聲提示肝動(dòng)脈血流減弱，而后經(jīng)血管造影確診。確診者均于介入術(shù)中使用血管封堵器對(duì)脾動(dòng)脈主干進(jìn)行栓塞，術(shù)后予以抗凝及預(yù)防感染治療。在后續(xù)隨訪期間，各受者移植肝血流較栓塞前改善，且未出現(xiàn)其他合并癥。
3 討論
隨著診療水平的不斷提升，SASS作為肝移植術(shù)后的一種少見(jiàn)并發(fā)癥，現(xiàn)已逐步被移植外科醫(yī)生所認(rèn)知，然而，關(guān)于其病理生理學(xué)機(jī)制尚存在一些爭(zhēng)議。目前比較公認(rèn)的是門脈系統(tǒng)高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)理論［5-6］，該理論認(rèn)為，終末期肝病患者在肝病病因的持續(xù)作用下導(dǎo)致門靜脈壓力升高，脾臟血管因此代償性增粗變寬，肝移植術(shù)后增粗的脾臟血管并不能縮回至正常范圍，因此，術(shù)后門靜脈血運(yùn)依舊相對(duì)豐富，由于肝動(dòng)脈緩沖效應(yīng)及脾動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈共同開(kāi)口于腹腔干的緣故，最終增粗的脾動(dòng)脈從腹腔干“竊取”了相對(duì)更多的血液，使得肝動(dòng)脈呈低灌注狀態(tài)。
表1 脾動(dòng)脈結(jié)扎前后相關(guān)臨床指標(biāo)的變化（±s）
術(shù)后門靜脈流速（cm/s）結(jié)扎組22 6.6 2±0.3 4 3.8 9±0.2 3 2.2 0±0.1 9 1.0 9±0.0 8 1267±50.5 1 757±30.1 0 26.2 5±1.2 9 47.5 3±2.1 7 14.3 2±1.7 7 37.4 2±3.1 6非結(jié)扎組46 6.6 5±0.3 1 5.8 8±0.2 4 2.0 5±0.2 0 1.5 9±0.0 6 1197±43.7 6 874±31.9 4 28.4 0±0.8 3 31.1 0±1.1 4 13.1 3±1.1 5 42.2 3±3.2 1 t 值0.0 71 5.1 13 0.4 53 4.5 99 0.9 65 2.3 0 1.4 32 7.3 84 0.5 78 0.9 35 P 值0.9 44＜0.0 01 0.6 53＜0.0 01 0.3 42 0.0 28 0.1 62＜0.0 01 0.5 67 0.3 57組別 例數(shù)（例）術(shù)前脾動(dòng)脈直徑（mm）術(shù)后脾動(dòng)脈直徑（mm）術(shù)前S/P 術(shù)后S/P術(shù)前脾體積（ml）術(shù)后脾體積（ml）術(shù)中肝動(dòng)脈開(kāi)放后流速（cm/s）術(shù)后肝動(dòng)脈流速（cm/s）術(shù)前門靜脈流速（cm/s）
圖1 左側(cè)和右側(cè)分別為術(shù)前與術(shù)后的血管成像
圖2 脾動(dòng)脈結(jié)扎組與非結(jié)扎組術(shù)后ALT 變化
圖3 脾動(dòng)脈結(jié)扎組與非結(jié)扎組術(shù)后TBil 變化
目前關(guān)于脾動(dòng)脈竊血的臨床研究主要集中于術(shù)后的診治，但是由于SASS可致肝功能異常、缺血性膽道病變、肝動(dòng)脈閉塞、移植物功能衰竭等并發(fā)癥，且肝移植術(shù)后的其他一些并發(fā)癥如移植排斥反應(yīng)、病毒感染、移植肝藥物性肝損害、原發(fā)病復(fù)發(fā)等均可造成一些與SASS相似的臨床表現(xiàn)，給SASS的診斷帶來(lái)困難。此外，肝移植術(shù)后SASS首選治療方法——脾動(dòng)脈栓塞，術(shù)后有一定幾率發(fā)生缺血性脾壞死、腹腔感染、敗血癥等［7］。鑒于上述種種原因，目前推薦在肝移植術(shù)前對(duì)脾動(dòng)脈竊血高危患者進(jìn)行預(yù)測(cè)，以便提前做出術(shù)中處理預(yù)案，降低術(shù)后SASS發(fā)生率［8］。如何在術(shù)前評(píng)估中識(shí)別SASS高?；颊呤且浦册t(yī)生關(guān)注的一個(gè)重點(diǎn)，其中最為便捷的方法是先行腹部增強(qiáng)CT，然后通過(guò)影像后處理技術(shù)得出脾動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈直徑、脾體積，若術(shù)前評(píng)估提示脾動(dòng)脈直徑＞5 mm和/或S/P ＞1.5 和/或脾體積＞829 ml，可認(rèn)為該受者是術(shù)后發(fā)生SASS的高?；颊撸?、9］。目前臨床上，關(guān)于SASS的預(yù)防均是移植術(shù)中通過(guò)不同手段（如單純縫線結(jié)扎、血管環(huán)阻）完全阻斷或降低脾臟血流，上述方法的本質(zhì)都是通過(guò)調(diào)節(jié)門脈系統(tǒng)與肝動(dòng)脈系統(tǒng)血流之間的關(guān)系，從而抑制前述SASS發(fā)病機(jī)制，發(fā)揮預(yù)防作用［10］。
SASS的結(jié)局與肝臟低灌注的持續(xù)時(shí)間呈明顯的負(fù)相關(guān)［3］，因此早期診斷SASS尤為重要。對(duì)于SASS的診斷，我們不能忽視其排他性診斷這一特點(diǎn)，即診斷前需除外肝動(dòng)脈外科相關(guān)并發(fā)癥。目前關(guān)于SASS的診斷，強(qiáng)調(diào)移植術(shù)后早期密切通過(guò)多普勒超聲監(jiān)測(cè)移植肝血流，對(duì)于無(wú)外科相關(guān)并發(fā)癥的移植肝動(dòng)脈血流異常者，盡早行血管造影確診［4］。時(shí)間分辨增強(qiáng)4 D磁共振血管造影因其具有診斷效能高、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)已被用于SASS的診斷［11］。
表2 脾動(dòng)脈結(jié)扎組與非結(jié)扎組術(shù)后并發(fā)癥情況比較（例）
此次研究中，我們?cè)谛g(shù)前評(píng)估中對(duì)SASS高危受者進(jìn)行預(yù)測(cè)，對(duì)于該部分受者我們根據(jù)術(shù)中超聲結(jié)果選擇性行脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。術(shù)后結(jié)果顯示，對(duì)于高?；颊叨?，肝移植術(shù)中結(jié)扎脾動(dòng)脈可在保證門脈血運(yùn)安全的情況下，明顯改善肝動(dòng)脈血流。同時(shí)，脾動(dòng)脈結(jié)扎有助于移植肝功能的恢復(fù)。此外，脾動(dòng)脈結(jié)扎可明顯降低SASS和肝移植術(shù)后持續(xù)性脾功能亢進(jìn)的發(fā)生率，且不增加其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。值得一提的是，除脾動(dòng)脈竊血以外，胃十二指腸動(dòng)脈竊血也是引起肝動(dòng)脈低灌注一個(gè)不可忽視的原因，因此，我們?cè)诟我浦残g(shù)中常規(guī)結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈預(yù)防動(dòng)脈竊血發(fā)生［12］。另外，對(duì)于肝動(dòng)脈條件一般的受者來(lái)說(shuō)，酌情選用受者脾動(dòng)脈進(jìn)行血管重建，不僅可以改善移植肝血運(yùn)，而且可降低術(shù)后SASS的發(fā)生率［13-14］。
總之，脾動(dòng)脈竊血是肝移植術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，給移植受者的預(yù)后造成了極大不良影響。因此，我們?cè)诟我浦残g(shù)前評(píng)估中，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估每一位受者術(shù)后發(fā)生SASS的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于高危受者而言，肝移植術(shù)中預(yù)防性脾動(dòng)脈結(jié)扎可作為一種安全有效經(jīng)濟(jì)的方法。
猜你喜歡
直接抗病毒藥物治療肝移植術(shù)后HCV感染復(fù)發(fā)的有效性和安全性分析傳染病信息(2022年3期)2022-07-15 同種異體半月板移植術(shù)治療外側(cè)盤(pán)狀半月板與非盤(pán)狀半月板損傷療效對(duì)比研究中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志(2021年12期)2021-08-31 加速康復(fù)外科促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)在肝移植術(shù)后早期的臨床應(yīng)用天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(2021年4期)2021-08-21 讓活體肝移植研究走上世界前沿華人時(shí)刊(2020年21期)2021-01-14 影響移植受者生存質(zhì)量的相關(guān)護(hù)理因素及對(duì)策實(shí)用器官移植電子雜志(2020年3期)2020-12-08 腎移植受者接受護(hù)理診斷與干預(yù)的回顧性研究實(shí)用器官移植電子雜志(2020年3期)2020-12-08 肝移植受者術(shù)后生存質(zhì)量影響因素分析實(shí)用器官移植電子雜志(2020年3期)2020-07-21 CYP3A5*3基因多態(tài)性對(duì)穩(wěn)定期腎移植受者他克莫司血藥濃度及腎功能的影響中國(guó)藥房(2018年2期)2018-07-13 探討不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的的護(hù)理配合醫(yī)學(xué)信息(2016年33期)2017-05-16 交腿皮瓣移植術(shù)后護(hù)理中國(guó)醫(yī)學(xué)人文雜志(2015年7期)2015-10-21
田大治，賀健，李江，張?bào)P，張煒琪，蔣文濤（天津市第一中心醫(yī)院肝移植科，天津市器官移植臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院移植醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300192）
肝移植術(shù)后發(fā)生脾動(dòng)脈竊血（splenic artery steal syndrome，SASS）的病例并不少見(jiàn)，其發(fā)生率約為2.6 %～10.1 %［1］。脾動(dòng)脈竊血的主要特點(diǎn)是粗大的脾動(dòng)脈與肝動(dòng)脈（無(wú)外科相關(guān)并發(fā)癥）相互競(jìng)爭(zhēng)來(lái)自腹腔動(dòng)脈的血液，導(dǎo)致肝臟低灌注狀態(tài)，輕者可無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，重者可表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、缺血性膽道病變、肝動(dòng)脈栓塞，嚴(yán)重者可致移植物失功能［2］。研究表明肝移植術(shù)前脾動(dòng)脈直徑＞5 mm、脾動(dòng)脈直徑/肝動(dòng)脈直徑＞1.5 、脾體積＞829 ml 為肝移植術(shù)后發(fā)生脾動(dòng)脈竊血的高危因素［1］。為降低術(shù)后脾動(dòng)脈竊血發(fā)生率，我們?cè)谛g(shù)前評(píng)估中對(duì)高?；颊哌M(jìn)行識(shí)別，并于術(shù)中選擇性結(jié)扎脾動(dòng)脈，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對(duì)象：選擇2016 年9月— 2019年6月在天津市第一中心醫(yī)院接受原位肝移植的受者，將符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的列為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 首次原位肝移植者；② 術(shù)前脾動(dòng)脈直徑＞5 mm和/或脾動(dòng)脈直徑/肝固有動(dòng)脈直徑（splenic artery diameter/proper hepatic artery diameter，S/P）＞1.5 和或脾體積＞829 ml；③年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)前行脾動(dòng)脈栓塞、脾切除者；② 合并影響肝臟灌注的全身血液動(dòng)力學(xué)疾病，如心力衰竭、休克；③ 合并肝動(dòng)脈外科手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；④ 存在血管先天畸形或變異，如腹腔干開(kāi)口狹窄、肝動(dòng)脈直接起自腹主動(dòng)脈；⑤疑難死亡病例；⑥ 圍術(shù)期相關(guān)臨床資料不全者。共68例受者納入本次研究。該研究得到天津市第一中心醫(yī)院臨床科研項(xiàng)目倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2019N170KY）。
1.2 方法：所有入組受者術(shù)前均行腹部四期增強(qiáng)CT，經(jīng)血管重建測(cè)量脾動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈直徑，計(jì)算S/P，經(jīng)影像處理技術(shù)測(cè)量脾體積。手術(shù)方式均采用經(jīng)典非轉(zhuǎn)流原位肝移植術(shù)式，術(shù)中肝動(dòng)脈重建：受體側(cè)采用肝總動(dòng)脈與胃十二指腸動(dòng)脈袢，供體側(cè)采用腹腔動(dòng)脈與脾動(dòng)脈袢，進(jìn)行對(duì)端吻合，縫線根據(jù)術(shù)中血管情況酌情選用7-0/ 8-0 prolene縫線。術(shù)中脾動(dòng)脈結(jié)扎：關(guān)腹前，打開(kāi)小網(wǎng)膜囊，在胰體上緣動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處顯露脾動(dòng)脈中段1～2 cm，采用動(dòng)脈夾試阻斷，并于阻斷前后行術(shù)中超聲檢查，滿足以下條件時(shí)采用雙股0 號(hào)絲線結(jié)扎脾動(dòng)脈：①試阻斷后門靜脈流速≥30 cm/s；② 試阻斷后肝動(dòng)脈血流較試阻斷前改善。此次研究中，22 例受者滿足上述條件，術(shù)中行脾動(dòng)脈結(jié)扎，其余46例未行脾動(dòng)脈結(jié)扎，結(jié)扎完成后精確止血。圍術(shù)期免疫抑制方案：免疫誘導(dǎo)——巴利昔單抗+甲潑尼龍琥珀酸鈉；免疫維持——他克莫司+嗎替麥考酚鈉+甲潑尼龍。術(shù)后定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、他克莫司濃度、移植肝血流等。收集受者的性別、年齡、原發(fā)病、Child-Pugh分級(jí)、Meld評(píng)分、脾體積、脾動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈直徑、S/P、肝功能、移植肝血流、術(shù)后并發(fā)癥情況等相關(guān)資料。
1.3 SASS診斷及治療：所有受者術(shù)后定期經(jīng)多普勒超聲監(jiān)測(cè)移植肝血流，若超聲提示移植肝動(dòng)脈血流偏細(xì)、流速下降或消失時(shí)，則急診行血管造影術(shù)，符合下述所有條件［3-4］時(shí)可診斷為SASS：①未見(jiàn)移植肝動(dòng)脈外科手術(shù)并發(fā)癥，如吻合口狹窄、動(dòng)脈呈銳角打折、動(dòng)脈栓塞；② 肝動(dòng)脈顯影明顯遲于脾動(dòng)脈；③ 脾動(dòng)脈造影劑排空時(shí)間明顯快于肝動(dòng)脈；④脾動(dòng)脈直徑≥5 mm和/或S/P ≥1.5 。
經(jīng)血管造影確診SASS后，術(shù)中使用血管封堵器對(duì)脾動(dòng)脈主干進(jìn)行栓塞，介入術(shù)后1周內(nèi)，低分子肝素抗凝（4250 U i.h.Qd ），1周后更改為阿司匹林（100 mg p.o.Qd），術(shù)后早期使用抗菌藥物預(yù)防感染。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料之間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P ＜0.0 5為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 一般資料：68 例受者中，男性56 例（82.3 5%），女性12 例 （17.6 5%），平均年齡為 （51.2 6 ±1.4 6） 歲；Child-Pugh 評(píng)分為5 ～13 分，平均為 （7.5 3±0.3 9） 分；MELD評(píng)分為7～26分，平均為（14.0 9±1.0 3）分，原發(fā)病中，乙型肝炎后肝硬化50 例（73.5 3%），酒精性肝炎肝硬化4 例（5.8 8%），自身免疫性肝炎肝硬化8例（11.7 6%），藥物性肝損害4 例（5.8 8%），丙型肝炎后肝硬化2 例（2.9 5%），術(shù)前合并腫瘤受者29 例 （42.6 5%）。脾動(dòng)脈結(jié)扎組與非結(jié)扎組相比，性別、年齡、Child-Pugh評(píng)分、MELD評(píng)分、原發(fā)病情況、術(shù)前腫瘤情況均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
2.2 脾動(dòng)脈結(jié)扎的療效：脾動(dòng)脈結(jié)扎組與非結(jié)扎組術(shù)前相關(guān)臨床指標(biāo)比較（表1、圖1），脾動(dòng)脈直徑、S/P、脾體積均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。脾動(dòng)脈結(jié)扎后，結(jié)扎組的脾動(dòng)脈直徑、S/P、脾體積明顯低于非結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.0 5）。二者肝移植術(shù)中肝動(dòng)脈開(kāi)放后流速無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而術(shù)后結(jié)扎組的肝動(dòng)脈流速（47.5 3±2.1 7）cm/s明顯高于非結(jié)扎組（31.1 0±1.1 4）cm/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.0 01）。兩組之間術(shù)前術(shù)后的門靜脈流速均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。脾動(dòng)脈結(jié)扎組與非結(jié)扎組術(shù)前丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、總膽紅素（total bilirubin，TBil）水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而肝移植術(shù)后1、2、3周時(shí)，結(jié)扎組的ALT和TBil 水平明顯低于非結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.0 5，圖2和圖3）。兩組間的AST 水平在圍術(shù)期相關(guān)時(shí)點(diǎn)（術(shù)前、術(shù)后1、2、3、4 周）均無(wú)明顯差異。
2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況：脾動(dòng)脈結(jié)扎組22 例受者中，在隨訪期間無(wú)SASS發(fā)生，非結(jié)扎組46 例受者中，10例（21.7 4%）于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)經(jīng)血管造影確診為SASS，兩組間SASS發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.0 5，表2）。隨訪期間，非結(jié)扎組中14例受者（30.4 3%）出現(xiàn)肝移植術(shù)后持續(xù)性脾功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為頑固性低血小板和/或低白細(xì)胞血癥，而結(jié)扎組中持續(xù)性脾亢發(fā)生率4.5 5%（1/22）明顯低于前者，兩者之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.0 5）。兩組受者術(shù)后的局限性脾梗死、缺血性膽道病變、脾動(dòng)脈血栓形成發(fā)生率相比無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
2.4 SASS的處理：本研究發(fā)生SASS的10 例受者，其中8例于術(shù)后3周內(nèi)發(fā)現(xiàn)、其余2 例分別于術(shù)后27 d和31 d發(fā)現(xiàn)，均為術(shù)后超聲提示肝動(dòng)脈血流減弱，而后經(jīng)血管造影確診。確診者均于介入術(shù)中使用血管封堵器對(duì)脾動(dòng)脈主干進(jìn)行栓塞，術(shù)后予以抗凝及預(yù)防感染治療。在后續(xù)隨訪期間，各受者移植肝血流較栓塞前改善，且未出現(xiàn)其他合并癥。
3 討論
隨著診療水平的不斷提升，SASS作為肝移植術(shù)后的一種少見(jiàn)并發(fā)癥，現(xiàn)已逐步被移植外科醫(yī)生所認(rèn)知，然而，關(guān)于其病理生理學(xué)機(jī)制尚存在一些爭(zhēng)議。目前比較公認(rèn)的是門脈系統(tǒng)高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)理論［5-6］，該理論認(rèn)為，終末期肝病患者在肝病病因的持續(xù)作用下導(dǎo)致門靜脈壓力升高，脾臟血管因此代償性增粗變寬，肝移植術(shù)后增粗的脾臟血管并不能縮回至正常范圍，因此，術(shù)后門靜脈血運(yùn)依舊相對(duì)豐富，由于肝動(dòng)脈緩沖效應(yīng)及脾動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈共同開(kāi)口于腹腔干的緣故，最終增粗的脾動(dòng)脈從腹腔干“竊取”了相對(duì)更多的血液，使得肝動(dòng)脈呈低灌注狀態(tài)。
表1 脾動(dòng)脈結(jié)扎前后相關(guān)臨床指標(biāo)的變化（±s）
術(shù)后門靜脈流速（cm/s）結(jié)扎組22 6.6 2±0.3 4 3.8 9±0.2 3 2.2 0±0.1 9 1.0 9±0.0 8 1267±50.5 1 757±30.1 0 26.2 5±1.2 9 47.5 3±2.1 7 14.3 2±1.7 7 37.4 2±3.1 6非結(jié)扎組46 6.6 5±0.3 1 5.8 8±0.2 4 2.0 5±0.2 0 1.5 9±0.0 6 1197±43.7 6 874±31.9 4 28.4 0±0.8 3 31.1 0±1.1 4 13.1 3±1.1 5 42.2 3±3.2 1 t 值0.0 71 5.1 13 0.4 53 4.5 99 0.9 65 2.3 0 1.4 32 7.3 84 0.5 78 0.9 35 P 值0.9 44＜0.0 01 0.6 53＜0.0 01 0.3 42 0.0 28 0.1 62＜0.0 01 0.5 67 0.3 57組別 例數(shù)（例）術(shù)前脾動(dòng)脈直徑（mm）術(shù)后脾動(dòng)脈直徑（mm）術(shù)前S/P 術(shù)后S/P術(shù)前脾體積（ml）術(shù)后脾體積（ml）術(shù)中肝動(dòng)脈開(kāi)放后流速（cm/s）術(shù)后肝動(dòng)脈流速（cm/s）術(shù)前門靜脈流速（cm/s）
圖1 左側(cè)和右側(cè)分別為術(shù)前與術(shù)后的血管成像
圖2 脾動(dòng)脈結(jié)扎組與非結(jié)扎組術(shù)后ALT 變化
圖3 脾動(dòng)脈結(jié)扎組與非結(jié)扎組術(shù)后TBil 變化
目前關(guān)于脾動(dòng)脈竊血的臨床研究主要集中于術(shù)后的診治，但是由于SASS可致肝功能異常、缺血性膽道病變、肝動(dòng)脈閉塞、移植物功能衰竭等并發(fā)癥，且肝移植術(shù)后的其他一些并發(fā)癥如移植排斥反應(yīng)、病毒感染、移植肝藥物性肝損害、原發(fā)病復(fù)發(fā)等均可造成一些與SASS相似的臨床表現(xiàn)，給SASS的診斷帶來(lái)困難。此外，肝移植術(shù)后SASS首選治療方法——脾動(dòng)脈栓塞，術(shù)后有一定幾率發(fā)生缺血性脾壞死、腹腔感染、敗血癥等［7］。鑒于上述種種原因，目前推薦在肝移植術(shù)前對(duì)脾動(dòng)脈竊血高危患者進(jìn)行預(yù)測(cè)，以便提前做出術(shù)中處理預(yù)案，降低術(shù)后SASS發(fā)生率［8］。如何在術(shù)前評(píng)估中識(shí)別SASS高?；颊呤且浦册t(yī)生關(guān)注的一個(gè)重點(diǎn)，其中最為便捷的方法是先行腹部增強(qiáng)CT，然后通過(guò)影像后處理技術(shù)得出脾動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈直徑、脾體積，若術(shù)前評(píng)估提示脾動(dòng)脈直徑＞5 mm和/或S/P ＞1.5 和/或脾體積＞829 ml，可認(rèn)為該受者是術(shù)后發(fā)生SASS的高?；颊撸?、9］。目前臨床上，關(guān)于SASS的預(yù)防均是移植術(shù)中通過(guò)不同手段（如單純縫線結(jié)扎、血管環(huán)阻）完全阻斷或降低脾臟血流，上述方法的本質(zhì)都是通過(guò)調(diào)節(jié)門脈系統(tǒng)與肝動(dòng)脈系統(tǒng)血流之間的關(guān)系，從而抑制前述SASS發(fā)病機(jī)制，發(fā)揮預(yù)防作用［10］。
SASS的結(jié)局與肝臟低灌注的持續(xù)時(shí)間呈明顯的負(fù)相關(guān)［3］，因此早期診斷SASS尤為重要。對(duì)于SASS的診斷，我們不能忽視其排他性診斷這一特點(diǎn)，即診斷前需除外肝動(dòng)脈外科相關(guān)并發(fā)癥。目前關(guān)于SASS的診斷，強(qiáng)調(diào)移植術(shù)后早期密切通過(guò)多普勒超聲監(jiān)測(cè)移植肝血流，對(duì)于無(wú)外科相關(guān)并發(fā)癥的移植肝動(dòng)脈血流異常者，盡早行血管造影確診［4］。時(shí)間分辨增強(qiáng)4 D磁共振血管造影因其具有診斷效能高、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)已被用于SASS的診斷［11］。
表2 脾動(dòng)脈結(jié)扎組與非結(jié)扎組術(shù)后并發(fā)癥情況比較（例）
此次研究中，我們?cè)谛g(shù)前評(píng)估中對(duì)SASS高危受者進(jìn)行預(yù)測(cè)，對(duì)于該部分受者我們根據(jù)術(shù)中超聲結(jié)果選擇性行脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。術(shù)后結(jié)果顯示，對(duì)于高?；颊叨?，肝移植術(shù)中結(jié)扎脾動(dòng)脈可在保證門脈血運(yùn)安全的情況下，明顯改善肝動(dòng)脈血流。同時(shí)，脾動(dòng)脈結(jié)扎有助于移植肝功能的恢復(fù)。此外，脾動(dòng)脈結(jié)扎可明顯降低SASS和肝移植術(shù)后持續(xù)性脾功能亢進(jìn)的發(fā)生率，且不增加其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。值得一提的是，除脾動(dòng)脈竊血以外，胃十二指腸動(dòng)脈竊血也是引起肝動(dòng)脈低灌注一個(gè)不可忽視的原因，因此，我們?cè)诟我浦残g(shù)中常規(guī)結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈預(yù)防動(dòng)脈竊血發(fā)生［12］。另外，對(duì)于肝動(dòng)脈條件一般的受者來(lái)說(shuō)，酌情選用受者脾動(dòng)脈進(jìn)行血管重建，不僅可以改善移植肝血運(yùn)，而且可降低術(shù)后SASS的發(fā)生率［13-14］。
總之，脾動(dòng)脈竊血是肝移植術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，給移植受者的預(yù)后造成了極大不良影響。因此，我們?cè)诟我浦残g(shù)前評(píng)估中，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估每一位受者術(shù)后發(fā)生SASS的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于高危受者而言，肝移植術(shù)中預(yù)防性脾動(dòng)脈結(jié)扎可作為一種安全有效經(jīng)濟(jì)的方法。
猜你喜歡
傳染病信息(2022年3期)2022-07-15
中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志(2021年12期)2021-08-31
天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(2021年4期)2021-08-21
華人時(shí)刊(2020年21期)2021-01-14
實(shí)用器官移植電子雜志(2020年3期)2020-12-08
實(shí)用器官移植電子雜志(2020年3期)2020-12-08
實(shí)用器官移植電子雜志(2020年3期)2020-07-21
中國(guó)藥房(2018年2期)2018-07-13
醫(yī)學(xué)信息(2016年33期)2017-05-16
中國(guó)醫(yī)學(xué)人文雜志(2015年7期)2015-10-21
