湯玉梅 方業(yè)香 李娟

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230088）

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome ，ARDS)是由心源性以外的各種內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、 進行性的呼吸困難。 重癥ARDS 患者的病死率在40%～50%[1]。 體外膜肺氧合(extracor poreal membrane oxygenation，ECMO) 分 為VV-ECMO 和AV-ECMO 兩種，是將體內(nèi)的靜脈血引出體外， 經(jīng)過膜肺氧合器氧合后注入動脈或靜脈系統(tǒng)，維持人體臟器組織氧合血供。 俯臥位通氣通過改變膈肌的運動方式和位置，利于引流分泌物，減少縱隔和心臟對肺的壓迫，增加功能殘氣量，改善肺依賴區(qū)的通氣血流灌注，改善胸壁的順應(yīng)性。 有研究[2]表明俯臥位通氣能夠降低重度ARDS 患者的病死率。我科應(yīng)用VV-ECMO 聯(lián)合俯臥位通氣成功救治1 例因溺水致重度ARDS 患者，現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者男性，年齡51 歲。2019 年7 月20 日因車禍傷后溺水10 h，被他人救起后神志昏迷，心跳呼吸停止立即行心肺復(fù)蘇半小時后送入當?shù)蒯t(yī)院。 入院時查體：神志昏迷，GCS 評分5 分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm,對光反射消失，體溫39.5 ℃，心率129 次/分，呼吸38 次/分，血壓80/53 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺可聞及濕啰音，雙下肺呼吸音低。 右側(cè)上下肢肌力0 級，左側(cè)上下肢4 級。 血氧飽和度進行性下降，立即予氣管插管機械輔助通氣。 模式A/C，VT 380 mL，氧 濃 度 （FiO2）100%，PEEP 10 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa）， 血氧飽和度80%～85%，PaO2/FiO2氧合指數(shù)小于100。 臨度診斷：重度ARDS。 請求我院救助，立即在當?shù)貙嵭蠩CMO 治療。 行經(jīng)右股靜脈及右頸內(nèi)靜脈置管VV-ECMO 體外膜肺氧合治療。上機后轉(zhuǎn)速3 250 r/min，血流3.47 L/min，氣流量4 L/min， 水箱溫度37.1 ℃， 患者氧飽和度達90%～95%；于入院第2 日成功帶機轉(zhuǎn)入我科。 輔助檢查：X線雙肺實變影。 血氣分析：pH 7.25，PCO240 mmHg，PO250 mmHg，Na+145mmol/L。 K+3.8mmol/L，GLU 16 mmol/L，BE -9.7 mmol/L。 多學(xué)科會診給出ECMO聯(lián)合俯臥位通氣治療方案。 入院第3 日患者開始實施俯臥位通氣配合抗凝、維持循環(huán)、維護管道、纖維支氣管鏡肺泡灌洗、深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持、防治感染、康復(fù)神經(jīng)等治療護理措施。 經(jīng)過10 天的ECMO 輔助、5天的俯臥位通氣及綜合治療，患者于入院第11 日經(jīng)科室ECMO 團隊評估后撤除ECMO 輔助治療。 1 周后患者神志清楚順利撤除呼吸機，于入院第24 日轉(zhuǎn)院康復(fù)治療。

2 護理

2.1 ECMO 治療期間護理

2.1.1 血泵觀察 右股靜脈及右頸內(nèi)靜脈插管與動、靜脈管道連接完成后， 臺上、 臺下分別檢查核對管道，確保無誤后，先打開靜脈管道鉗，啟動ECMO 泵至轉(zhuǎn)數(shù)在1 500 r／min 以上，再打開動脈管道鉗(以防止血液逆流)，ECMO 開始運轉(zhuǎn)[3]。 密切觀察血流量，如引血不暢，可見管路抖動及血量下降，可下調(diào)血泵轉(zhuǎn)速。 本例患者ECMO 治療全程維持血泵轉(zhuǎn)速在2 500～3 500 r/min。 記錄血泵轉(zhuǎn)速及流量，患者治療期間血泵運行無異常雜音，氧合器無滲漏。

2.1.2 凝血功能監(jiān)測及護理 出血和血栓形成是ECMO 治療常出現(xiàn)的并發(fā)癥。 患者需要采取全身肝素化的方法進行抗凝治療， 并且機器運行過程中血液與異物表面接觸血小板活性物質(zhì)釋放和凝血因子被消耗易發(fā)生出血和形成血栓。 密切觀察右頸內(nèi)靜脈和股靜脈插管處紗布及穿刺部位有無出血、滲血，胃液尿液有無血性液體。 采用科室制定的ECMO 觀察表記錄患者一般情況。 內(nèi)容包括血糖、活化凝血時間（ACT）、肝素量、尿量、活性藥物使用等。 每小時記錄1 次； 每4 h 監(jiān)測ACT；ACT 維持在180 ～220 s，每4 h 監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）， APTT 維持在60～80 s，每天檢查血常規(guī)，血小板維持＞50×109/L。置管前靜脈注射負荷劑量肝素100 U/kg，ECMO 運行期間持續(xù)微量泵入肝素30～60 U/kg·h。 根據(jù)檢驗結(jié)果，調(diào)節(jié)肝素劑量或及時輸血輸血小板。

2.1.3 ECMO 管路護理 置入頸內(nèi)靜脈及股靜脈用外科縫合線固定至穿刺點10～15 cm，用無菌紗布覆蓋，自穿刺日起用記號筆標記。 每班檢查導(dǎo)管位置和固定情況并記錄。 更換體位前先檢查管路情況，防止管路牽拉并注意保護管路，防止滑脫。 預(yù)防患者拔管，應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑如丙泊酚、力月西、右美托咪定、瑞芬太尼等使患者平靜， 每班評估疼痛及鎮(zhèn)靜程度評估表（RASS）評分，根據(jù)需要調(diào)整鎮(zhèn)靜劑量。

2.1.4 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測及護理 留置左頸內(nèi)靜脈和左橈動脈置管， 監(jiān)測中心靜脈壓(CVP） 和平均動脈壓（MAP）。ECMO 治療期間，MAP 是反映患者重要臟器和組織血供的重要指標。 因此要求MAP 維持在60～70 mmHg，CVP 維持在5～12 cmH2O。 每4 h 歸零1次。 觀察監(jiān)測的結(jié)果和壓力的波形，監(jiān)測過程中對數(shù)據(jù)有疑問時， 隨時歸零， 檢查導(dǎo)管內(nèi)有無空氣和血塊，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。 常規(guī)留置導(dǎo)尿管，嚴密監(jiān)測每小時尿量；保持尿量＞30 mL/h。 同時觀察尿的顏色及性狀；患者ECMO 上機第5 天出現(xiàn)濃茶色尿，提示可能出現(xiàn)溶血，立即匯報醫(yī)生，靜脈滴注5%碳酸氫鈉注射液以堿化尿液。

2.1.5 預(yù)防栓塞 入院評估深靜脈血栓評估表， 評分14 分屬于高風(fēng)險，3 天評估1 次。 每班測量左右髕骨上緣15 cm 處大腿腿圍和髕骨下緣10 cm 處小腿腿圍。 患者左側(cè)大腿腿圍54 cm,小腿腿圍39 cm，右側(cè)大腿腿圍53 cm， 小腿腿圍38 cm, 雙側(cè)下肢腿圍差異＞1 cm，及時匯報醫(yī)生，行床旁B 超進一步檢查。每班交班記錄下肢足背動脈波動情況、足趾末梢溫度。抬高下肢20～30 ℃，下肢氣壓治療2 次/天。

2.2 俯臥位通氣護理

2.2.1 操作方法 給予患者充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛， 使用重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（CPOT）鎮(zhèn)痛評分0 分， RASS評分-4～-3 分，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。 患者左側(cè)、右側(cè)各2名醫(yī)護人員，頭側(cè)1 名護理人員。 開始前清理氣道及口鼻腔分泌物，理順各管道，撤除胸部電極片，頭側(cè)護理人員固定好氣管插管。 將患者向右側(cè)整體平移，保證患者四肢閉攏前提下，再向左側(cè)取俯臥，立即予右側(cè)胸部面下放入軟枕抬高右側(cè)頸胸部， 頭側(cè)人員將患者頭向右側(cè)， 患者呈右側(cè)俯臥位， 保持氣道通暢。 左側(cè)下頜、顴骨等受壓點予泡沫敷料保護性應(yīng)用雙下肢膝關(guān)節(jié)處放入軟枕，四肢取功能位。 最后予背部放置電極片行心電監(jiān)測， 根據(jù)情況妥善固定各管道，2 小時更換為左側(cè)俯臥位。

2.2.2 預(yù)防壓力性損傷 俯臥位通氣治療需要患者長時間保持俯臥的體位，極易發(fā)生壓力性損傷[4]。 因此每班交接時檢查皮膚狀況， 及時行Braden 評分，評分≤12 分屬于高風(fēng)險。 應(yīng)用氣墊床減壓， 每2 h 翻身， 予賽膚潤涂抹受壓處， 翻身后梳理管道，ECMO管路、尿管二次固定均從背后穿出，胃管、氣管插管從側(cè)臥位固定。 易受壓部位下頜、顴骨等處予泡沫敷料保護應(yīng)用，雙下肢膝關(guān)節(jié)處放入軟枕。 協(xié)助患者取舒適體位， 保持肢體功能位。 遵醫(yī)囑予人血白蛋白20 g/d 靜脈滴注糾正低蛋白血癥。 通過實施以上措施，患者未發(fā)生壓力性損傷。

2.3 加強氣道管理 保持呼吸道通暢， 每2 h 翻身扣背。 振動排痰每日2 次，按需吸痰，嚴格執(zhí)行無菌操作，使用密閉式吸痰管，每日更換。 遵醫(yī)囑予氨溴索45 mg 每8 h 靜脈推注1 次， 乙酰半胱氨酸+阿米卡星霧化吸入每日2 次。 觀察患者痰液性狀、 顏色及量， 呼吸管路吸入端監(jiān)測濕化溫度維持在37 ℃，根據(jù)情況調(diào)節(jié)呼吸機濕化程度。 更換俯臥位后，增加振動排痰次數(shù)，有利于痰液及分泌物流出。 在頭部下方墊吸水護理墊以防止床單位潮濕， 排痰結(jié)束后及時吸凈痰液。 根據(jù)血氣結(jié)果及患者生命體征情況及時調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，間斷予肺復(fù)張。 協(xié)助醫(yī)生行床旁纖支鏡檢查，及時調(diào)整到合適的負壓，操作全過程密切觀察患者生命體征及血氧飽和度，預(yù)防并發(fā)癥。

2.4 營養(yǎng)支持 在俯臥位開始前1 h 暫停使用腸內(nèi)營養(yǎng)，俯臥位結(jié)束后檢測胃殘余量，鼻飼營養(yǎng)時預(yù)防患者出現(xiàn)返流、嘔吐、誤吸等并發(fā)癥。每4 h 監(jiān)測胃潴留量1次，每8 h 監(jiān)測氣囊壓力1 次，維持在20～30 cmH2O。予白蛋白20 g/d 及氨基酸、脂肪乳等靜脈營養(yǎng)，以及時補充熱量、蛋白、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)。 及時監(jiān)測血糖，應(yīng)用胰島素泵使血糖控制在10 mmol/L 以下，定期檢測患者各項生化指標。

2.5 感染護理 由于使用ECMO 治療的患者病情重、抵抗力弱，治療及監(jiān)測所需管路多，且有大量侵入性操作，易繼發(fā)感染。 在插管、更換敷料、拔除管道、吸痰等操作時嚴格執(zhí)行無菌操作，發(fā)現(xiàn)任何感染征象，及時進行痰和血細菌培養(yǎng)，監(jiān)測體溫、血常規(guī)及降鈣素原等指數(shù)， 根據(jù)細菌藥敏試驗結(jié)果更換使用抗生素。加強基礎(chǔ)護理，保持室溫在25～26 ℃,相對濕度在50%～60%。采取單間負壓層流隔離病房單間隔離，限制人員進入；地面、物品表面應(yīng)用500～1 000 mg/L 的次氯酸鈉溶液進行消毒擦洗，加強手衛(wèi)生，每8 h 口腔護理1 次，使用密閉式吸痰管，及時傾倒呼吸機管路冷凝水，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生。

3 小結(jié)

通過對該例因溺水致重度ARDS 患者應(yīng)用VVECMO 聯(lián)合俯臥位通氣的技術(shù)， 成功地挽救了患者生命。 在此期間，精心實施血泵觀察、凝血功能監(jiān)測及護理、ECMO 管路護理、 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測及護理、預(yù)防栓塞，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、精心安排俯臥姿態(tài)，并且成功實施氣道管理、 營養(yǎng)支持、 預(yù)防壓力性損傷和感染護理，在盡心盡力救治患者爭取最佳治療效果的同時，將醫(yī)療風(fēng)險降至最低，是護理的重要環(huán)節(jié)。