楊珊莉，蔡素芳，吳靜怡，程 昊，華 燁，張心湄，林瑋佳，楊文亮

福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院，福建 福州350003

1 范 圍

本標準規(guī)定了腦卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）的臨床診斷標準、康復評價標準、中西醫(yī)康復手段。

本標準適用于我國各級各類康復機構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)院或綜合醫(yī)院的康復科等。

2 規(guī)范性引用文件

《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》［1］（2019）；《2018 中國癡呆與認知障礙診治指南（五）：輕度認知障礙的診斷與治療》［2］（2018）；《中國卒中后認知障礙防治研究專家共識》［3］（2020）；《中國腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）——卒中康復管理》［4］（2019）；《中國腦卒中早期康復治療指南》［5］（2017）；《卒中后認知障礙管理專家共識》［6］（2017）；《Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association ／American Stroke Association》［7］（2016）。

3 術語和定義

下列術語和定義適用于本指南。

3.1 腦卒中后認知障礙

PSCI 是在腦卒中這一臨床事件后6 個月內(nèi)出現(xiàn)的達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征。 強調(diào)腦卒中與認知障礙之間潛在的因果關系以及兩者之間臨床管理的相關性，包括多發(fā)性梗死、關鍵部位梗死、皮質(zhì)下缺血性梗死和腦出血等卒中事件引起的認知障礙，同時也包括了腦退行性病變?nèi)绨柎暮Ｄ≡谀X卒中后6 個月內(nèi)進展引起認知障礙［3］。

3.2 注意力

為達到專注的目的，將有限的心智資源加以分配的能力。 不同的作業(yè)活動有不同的注意需求，包括持續(xù)性注意力、選擇性注意力、分散性注意力和交替注意力［8］。

3.3 記憶力

個體接受外界環(huán)境的信息后，對信息進行儲存，并在需要時提取信息的能力。 包括接受、編碼、存儲與檢索［8］。

3.4 執(zhí)行功能

指個體在實施以目的性的任務中以靈活、優(yōu)化的方式將所需的各個認知元技巧進行協(xié)調(diào)的過程［8］。

3.5 單側(cè)忽略

單側(cè)忽略（unilateral neglect，UN）又稱單側(cè)注意障礙、單側(cè)空間忽略、忽視癥等，對呈現(xiàn)在腦損傷對側(cè)空間的顯著性新刺激不能發(fā)現(xiàn)、定位及反應［9］。

3.6 日常生活活動

日常生活活動（activities of daily living，ADL）指個人每天進行的自我照顧的活動或任務，也稱為基本性日常生活活動（BADL）［8］。

3.7 八段錦

是一套由八節(jié)動作編成的傳統(tǒng)健身功法，將有氧運動與傳統(tǒng)醫(yī)學相融合，具有簡單易學、醫(yī)療保健的特點與功效［10］。

3.8 太極拳

是中國傳統(tǒng)養(yǎng)生功法之一，它將呼吸吐納、動作和想象相融合。 其動作具有輕松自然、和順、剛?cè)岵忍攸c，兼具養(yǎng)生健體、祛病延年等作用［11］。

4 診斷標準

4.1 診斷標準

參照《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》中“腦卒中的診斷標準”［1］。 腦梗死：① 多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有短暫性腦缺血（transient ischemic attack，TIA）發(fā)作；② 病情多在幾小時或幾天內(nèi)達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動；③ 主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀；④ 應進行CT 或MRI 檢查。 腦出血：①多在動態(tài)下急性起?。虎?突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征；③多有高血壓病史；④ 首選CT 檢查。

參照《2018 年中國癡呆與認知障礙診治指南（五）：輕度認知障礙的診斷與治療》［2］：① 記憶功能下降；②患者或知情者報告，或有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)認知的損害；③至少存在一個認知功能域損害（如復雜的注意力、執(zhí)行功能、學習、記憶）的客觀證據(jù)（來自認知測驗）；④復雜的工具性日常能力可以有輕微損害，但保持獨立的日常生活能力；⑤尚未達到癡呆的診斷。 符合所有癥狀的腦卒中患者可診斷為 PSCI。

4.2 分型標準

根據(jù)2020 年《中國卒中后認知障礙防治研究專家共識》［3］。

4.2.1 早發(fā)型PSCI（early-onset PSCI） 腦卒中事件后3～6 個月出現(xiàn)認知障礙。

4.2.2 遲發(fā)型 PSCI（delayed-onset PSCI） 腦卒中事件后6 個月后出現(xiàn)認知障礙。

4.3 中醫(yī)辨證分型

參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》［12］。

4.3.1 肝腎陰虛證 沉默寡言，遲鈍呆滯，記憶減退，頭暈目眩，耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，口干。 舌紅少苔，脈細數(shù)。

4.3.2 脾腎兩虛證 表情呆滯，沉默寡言，記憶減退，失認失算，口齒含糊，詞不達意，伴腰膝酸軟，氣短懶言，肌肉萎縮，食少納呆，腹痛喜按。 舌淡白，舌體胖大，苔白，或舌紅，少苔或無苔，脈沉細弱，雙尺尤甚。

4.3.3 痰濁蒙竅證 表情呆鈍，智力衰退，或哭笑無常，喃喃自語，或終日不語，呆若木雞，伴不思飲食，脘腹脹痛，口多涎沫，頭重如裹。 舌淡，苔白膩，脈滑。

4.3.4 瘀血內(nèi)阻證 表情遲鈍，言語不利，善忘，易驚恐，或思維異常，行為古怪，伴肌膚甲錯，口干不欲飲，雙目晦暗。 舌暗或有瘀斑瘀點，脈細澀。

5 康復評定標準

參照《中國腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）——卒中康復管理》［4］。

推薦對所有腦卒中患者進行認知篩查（1b 級證據(jù)），當篩查顯示損害時，應進行更詳細的神經(jīng)心理學評估，以明確認知的問題（3 級證據(jù)）［4］。

5.1 認知功能篩查常用評價量表

簡易精神狀態(tài)檢查（Mini-Mental State Examination，MMSE）［13］，蒙特 利 爾 認 知 評 估 （Montreal Cognitive Assessment，MoCA）［14-15］，簡易認知評估量表（Mini-Cog）［16］，記憶障礙自評表（AD8）［17］等。

5.2 注意力常用評價量表

數(shù)字警覺測驗（Digit Vigilance Test）［18］，持續(xù)性操作測驗（Continuous Performance Test）［19］，路徑描繪測驗（Trail Making Test），數(shù)字廣度測驗（Digit Span Task），史楚普色詞測驗（Stroop Color and Word Test）［20］，日常注意測試（Test of Everyday Attention，TEA）［21-22］。

5.3 記憶力常用評價量表

Rivermead 行為記憶測試（Rivermead Behavioral Memory Test，RBMT）［23-24］，韋氏記憶測驗－修訂版（Wechsler Memory Scale－Revised，WMS-R）［25］， 劍橋前瞻性記憶測試（Cambridge Prospective Memory Test，CAMPROMPT）［26］，Rey-Osterrich 復 雜 圖形 測驗（Rey-Osterrich Complex Figure Test，ROCF）［27］。

5.4 執(zhí)行功能常用評價量表

威斯康星卡片分類測驗（Wisconsin Card Sorting Test，WCST）［28-29］，執(zhí)行能力表現(xiàn)測試（Executive Function Performance Test，EFPT）［30］，日常任務觀察-修訂版（Revised Observed Tasks of Daily Living，OTDL-R）［31］。

5.5 單側(cè)忽略常用評價量表

行為注意障礙測試（Behavioural Inattention Test，BIT）［32］，凱瑟琳-波哥量表（Catherine Bergego Scale，CBS）［33］，半結(jié)構(gòu)量表（semi-structured scale）［34］。

5.6 日常生活能力常用評價量表

日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADLS），社會功能活動問卷（Functional Activity Questionnaire，F(xiàn)AQ）。

6 康復治療

康復干預的證據(jù)參考 SACKETT 等［35］的證據(jù)等級，并根據(jù) POULIN 等［36］的意見做出調(diào)整，從 1a 級（強有力的證據(jù)）到 5 級（無證據(jù)）。 ① 1a 證據(jù)等級：來自結(jié)果相似的2 個及以上高質(zhì)量（PEDro≥6）的隨機對照試驗；②1b 證據(jù)等級：來自1 個高質(zhì)量的隨機對照試驗；③ 2a 證據(jù)等級：來自至少1 個中等質(zhì)量（4≤PEDro≤5）的隨機對照試驗；④ 2b 證據(jù)等級：來自1 個低質(zhì)量（PEDro＜4）的隨機對照試驗或設計良好的非試驗性研究（非隨機對照試驗、多基線的單受試者系列研究等）；⑤ 3 證據(jù)等級：專家小組建議或大量結(jié)果一致的前后對照試驗；⑥4 證據(jù)等級：2 個及以上設計良好的研究，但結(jié)果存在矛盾；⑦5 證據(jù)等級：設計不良好的研究，案例描述或隊列研究。

6.1 傳統(tǒng)康復治療

6.1.1 針刺治療

6.1.1.1 頭針 主穴采用百會、神庭，30 min 電針后去除電針，留針1 h，留針期間，每隔30 min 捻轉(zhuǎn)行針1 次直至出針，配合常規(guī)康復訓練可改善患者認知功能和日常生活能力［37］（1b 級證據(jù)）。

6.1.1.2 體針 多以督脈經(jīng)穴為主，主穴選用水溝、印堂、神庭、上星、百會；配穴根據(jù)不同分型選擇，長針留法，每隔10 min 行針1 次，可以改善患者的認知功能和日常生活能力［38］（2a 級證據(jù)）。

6.1.2 中國傳統(tǒng)導引術

6.1.2.1 八段錦 健身氣功八段錦屬于低-中等強度、身心合一的有氧運動。 腦卒中患者在練功時，只要姿勢正確，即有氣感產(chǎn)生，易產(chǎn)生興趣，易自我鍛煉。 長期堅持鍛煉，可改善腦卒中患者整體認知功能、執(zhí)行功能、記憶力和注意力［39］（2a 級證據(jù)）。

6.1.2.2 太極拳 若運動功能尚可，可練習太極拳。太極拳是一種中等強度、身心合一的訓練。 太極拳可改善腦卒中患者的整體認知功能［40］（2a 級證據(jù)）。

6.1.3 中藥治療 有研究認為中藥含有多種有效成分，可同時發(fā)揮多種作用靶點的藥理特點，符合認知障礙多因素、多種病理機制的變性病發(fā)病特點，可以按照不同證型施治［41］（2b 級證據(jù)）。

6.1.3.1 肝腎陰虛證 治法：補益肝腎，填精養(yǎng)神。推薦方藥：六味地黃丸加減。 處方：熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉。 中成藥：六味地黃丸、知柏地黃丸等。

6.1.3.2 脾腎兩虛證 治法：補腎健脾，益氣生精。推薦方藥：歸脾湯合還少丹加減。 處方：熟地黃、當歸、枸杞子、山茱萸、杜仲、山藥、牛膝、遠志、石菖蒲、白術、當歸、黃芪。 中成藥：歸脾丸、腎氣丸等。

6.1.3.3 痰濁蒙竅證 治法：豁痰開竅，健脾化濁。推薦方藥：滌痰湯加減。 處方：半夏、陳皮、茯苓、竹茹、膽南星、枳實、石菖蒲。 中成藥：安腦丸等。

6.1.3.4 瘀血內(nèi)阻證 治法：活血化瘀，開竅醒腦。推薦方藥：通竅活血湯加減。 處方：桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、丹參、石菖蒲、郁金。 中成藥：通心絡、血府逐瘀膠囊等。

6.1.3.5 靜脈滴注中成藥注射劑 可辨證選用具有益氣、活血化瘀、醒腦開竅作用的中成藥注射劑靜脈滴注，如黃芪注射液、丹紅注射液、丹參川芎嗪注射液、銀杏葉制劑、醒腦靜等可以選用。 銀杏葉制劑或鼠尾蘋提取物可能對治療認知功能障礙有效，尚待進一步驗證。

6.2 現(xiàn)代康復治療

6.2.1 認知康復訓練 參照Cochrane 發(fā)布的《Oc-cupational therapy for cognitive impairment in stroke patients》，將治療分為矯治性、代償性 2 種途徑［42］。

6.2.1.1 矯治性途徑 強調(diào)恢復個案受損的認知成分。

對PSCI 患者進行注意過程訓練（Attention Process Training，APT）是一種以理論為基礎、分層、多層次的治療，包括持續(xù)性、選擇性、交替性和分配性注意力訓練）。 可以改善患者注意力缺陷，但對于改善日常生活活動獨立性的療效尚有爭議［43］（1b 級證據(jù)）。

通過對工作記憶再訓練，可以改善患者的執(zhí)行功能［36］（2a 級證據(jù)）。

計算機輔助認知訓練可以改善PSCI 患者的認知功能，主要改善表現(xiàn)在記憶力方面［44-45］（1b 級證據(jù)）。

視覺掃描即使用包含多個不同形狀的視覺展示物，要求患者在其中搜索查找特定形狀，通過不斷練習和治療師的反饋，使患者學會引導自己注意到忽略側(cè)的空間［46-47］（2a 級證據(jù)）。

視覺反饋訓練即受試者在右側(cè)的電視監(jiān)視器上觀察自己在任務中忽視的左側(cè)行為，從而幫助他們感知自己的表現(xiàn)［48］（1b 級證據(jù)）。

單眼遮蔽即遮蓋左側(cè)忽略者的右眼，可以顯著改善患者單側(cè)忽略的癥狀，但在改善日常生活能力方面與接受常規(guī)康復的對照組無明顯差異［49］（1b 級證據(jù)）。

6.2.1.2 代償性途徑 教導個案使用補償性的方式管理自己的認知問題，以執(zhí)行各種日常的作業(yè)活動。

使用時間壓力管理策略可以改善PSCI 患者在日常任務執(zhí)行上的速度［50］（1b 級證據(jù)）。

使用電子輔助設備如掌上電腦，配合無錯學習的技巧可以改善 PSCI 患者的記憶功能［51］（2a 級證據(jù)）。

使用Cognitive Orientation to daily Occupational Performance 方法（包括 goal-plan-do-check 4 個步驟），改善患者的執(zhí)行功能或日常生活活動能力［52-53］（2a 級證據(jù)）；使用視頻反饋進行自我反?。?4］（2b 級證據(jù)）或者使用電子設備提醒自己完成計劃好的活動［36］（2a 級證據(jù)），改善其執(zhí)行功能或日常生活活動能力。

棱鏡適應即患者佩戴右移楔形棱鏡后，最初視線中線被右移，在適應后，患者視線中線表現(xiàn)出正向左移，可以改善患者單側(cè)忽略的癥狀及日常生活能力［55］（1b 級證據(jù)）。

6.2.1.3 綜合療法 采用矯治性與代償性途徑相結(jié)合的方式對PSCI 患者進行干預，可能改善其認知功能和日常生活活動能力［56］（1b 級證據(jù)）。

6.2.2 活動或環(huán)境調(diào)整 通過對活動或環(huán)境進行調(diào)整以降低其對執(zhí)行功能的要求，使患者可以更好地完成日常生活活動。 包括環(huán)境整齊和結(jié)構(gòu)化；活動簡化；照顧者教育；建立固定和結(jié)構(gòu)化的日常作息。 以促進 PSCI 患者的 ADL 獨立性［57］（3 級證據(jù)）。

6.2.3 虛擬現(xiàn)實訓練 可考慮用于語言、視覺、空間的學習，但有效性尚未得到很好證實［57］（3 級證據(jù)）。

6.2.4 功能性活動訓練 作業(yè)治療師對PSCI 患者實施日常生活活動訓練，可以使其獲得更高的滿意度及ADL 表現(xiàn)，其局限之處在于不能泛化到其他活動中［58］（3 級證據(jù)）。

6.3 中西醫(yī)結(jié)合康復治療

針刺聯(lián)合認知康復訓練，在改善認知功能和日常生活能力都優(yōu)于單純認知康復訓練或藥物治療［59-60］（1a 級證據(jù)）。