中醫(yī)康復(fù)臨床實(shí)踐指南·項(xiàng)痹（頸椎?。┲贫üぷ鹘M

章 薇*，李金香，婁必丹，葉 勇，石文英，李洪亮，余兆安，龍抗勝，彭 冉，唐 靜，熊焱臻

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007

本標(biāo)準(zhǔn)按GB／T 1.1—2009 給出的規(guī)則起草。

本標(biāo)準(zhǔn)由中醫(yī)康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)研究基地提出并歸口。

本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：章薇、李金香、婁必丹、葉勇、石文英、李洪亮、余兆安、龍抗勝、彭冉、唐靜、熊焱臻。

本標(biāo)準(zhǔn)于2019 年12 月首次制定發(fā)布。

1 范 圍

本指南提出項(xiàng)痹（頸椎病，cervical spondylosis）的臨床診斷、分型標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)評(píng)定及中西醫(yī)康復(fù)手段等。

本指南適用于項(xiàng)痹（頸椎?。┑脑\斷和治療，供我國各類各級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)，其他中醫(yī)院或綜合醫(yī)院康復(fù)科等相關(guān)臨床醫(yī)師使用。

2 術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本指南。

項(xiàng)痹（頸椎?。儆谥嗅t(yī)“痹證”范疇，是頸椎椎間盤退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及周圍組織結(jié)構(gòu)，從而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)的疾病。

3 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.1 診斷原則

必須同時(shí)包含以下條件方可確立頸椎病的診斷：①具有頸椎病的臨床癥狀。②影像學(xué)檢查提示頸椎椎間盤或椎間關(guān)節(jié)有退行性改變。③影像學(xué)檢查能解釋臨床癥狀。 各種影像學(xué)的征象是頸椎病診斷的重要參考依據(jù)，但只有影像學(xué)改變而缺少臨床癥狀的患者，不應(yīng)診斷為頸椎病。 具有典型頸椎病臨床表現(xiàn)，而影像學(xué)所見正常者，應(yīng)注意排除其他疾患。

根據(jù)受累結(jié)構(gòu)和組織不同，頸椎病分為頸型（又稱軟組織型）、神經(jīng)根型、脊髓型、其他型（涵蓋既往分型中的椎動(dòng)脈型、交感型頸椎?。?。 詳細(xì)的頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床癥狀請(qǐng)參考1994 年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］及2010 年中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《頸椎病診治與康復(fù)指南》［2］。

3.2 中醫(yī)辨證分型

中醫(yī)辨證主要參考國家中醫(yī)藥管理局出版的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］中頸椎病相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行分型。

3.2.1 風(fēng)寒濕型 頸、肩、上肢串痛麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動(dòng)不利，惡寒畏風(fēng)。 舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。

3.2.2 氣滯血瘀型 頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。 舌質(zhì)暗，脈弦。

3.2.3 痰濕阻絡(luò)型 頭暈?zāi)垦＃^重如裹，四肢麻木不仁，納呆。 舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。

3.2.4 肝腎不足型 眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢，肢體麻木，面紅目赤。 舌紅少津，脈弦細(xì)。

3.2.5 氣血虧虛型 頭暈?zāi)垦＃嫔n白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力。 舌淡苔少，脈細(xì)弱。

4 康復(fù)評(píng)定

進(jìn)行頸椎功能評(píng)定時(shí)，多采用立位或坐位，避免因姿勢不當(dāng)造成誤差，同時(shí)還需對(duì)頭部、肩部及雙上肢評(píng)定。常用功能測評(píng)如下：①頸椎活動(dòng)情況：關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）評(píng)定；②肌力評(píng)定：徒手肌力檢查法（manual muscle test，MMT），常采用Lovett 分級(jí)法或MRC 分級(jí)法；③ 感覺功能評(píng)估；④反射評(píng)估；⑤ 頸椎生理曲度檢查；⑥ 脊柱穩(wěn)定性評(píng)估：目前臨床主要使用過屈過伸動(dòng)態(tài)X 線檢查，與相鄰的椎間隙成角超過 15°或移位超過3 mm，可判斷脊柱不穩(wěn)定；⑦特殊檢查：椎間孔壓迫試驗(yàn)（Spurling 試驗(yàn)）、臂叢牽拉試驗(yàn)（Eaten 試驗(yàn)）、椎間孔分離試驗(yàn)、椎動(dòng)脈試驗(yàn)；⑧ 頸椎病功能狀態(tài)評(píng)估：頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index，NDI）、田中靖久頸椎病癥狀量表20 分法。

5 治 療

項(xiàng)痹（頸椎?。┦且环N慢性退行性脊柱疾病，目前針對(duì)本病的治療方式分為手術(shù)和非手術(shù)療法，非手術(shù)治療方法多樣，主要包括西藥、中藥、中醫(yī)外治法、中醫(yī)康復(fù)等。 西藥治療主要以緩解癥狀為目的，不能真正治愈，具有一定毒副作用。 中醫(yī)康復(fù)技術(shù)如針灸、中藥、推拿、中醫(yī)外治法治療頸椎病療效確切，毒副作用小，顯示出了極大的優(yōu)越性，具備良好的臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。 根據(jù)頸椎影像學(xué)檢查，結(jié)合臨床癥狀，評(píng)估具有手術(shù)指征者，優(yōu)選手術(shù)治療。

5.1 非藥物治療

非藥物治療主要包括傳統(tǒng)中醫(yī)外治法，即針灸、推拿等，以及現(xiàn)代康復(fù)治療，并輔以健康宣教、心理治療。

5.1.1 健康宣教 ① 心理教育；②正確的體位：避免長時(shí)間的固定姿勢，選擇合適的枕頭；③ 勞逸結(jié)合，注意保暖，避免受風(fēng)、受涼等［3-5］（證據(jù)級(jí)別：B）。

5.1.2 康復(fù)治療

5.1.2.1 物理因子療法 常用方法包括超短波電療法、直流電藥物離子導(dǎo)入法、紅外線療法、調(diào)制中頻電療法、超聲波療法、電興奮療法、磁療法等［6］（證據(jù)級(jí)別：B）。

5.1.2.2 牽引 主要通過糾正頸椎生物力學(xué)狀態(tài)的失衡，減輕頸椎間盤的壓力，擴(kuò)大椎間隙，重建頸部的生物力學(xué)平衡。 臨床常用坐位枕頜布帶牽引法，不能坐位牽引或病情較重時(shí)可用臥式牽引；根據(jù)患者的病變節(jié)段、頸椎弧度、頸椎病病情以及自我感覺等多方面因素綜合調(diào)節(jié)牽引角度；可分別選用間歇牽引、連續(xù)牽引，或兩者相結(jié)合，間歇牽引的重量一般根據(jù)自身體質(zhì)量的10%～20%確定，連續(xù)牽引則應(yīng)適當(dāng)減輕。一般初始重量較輕，如3～4 kg 開始，以后逐漸增加。 以連續(xù)牽引20 min，間歇牽引20～30 min 為宜，每天 1 次，10～15 d 為 1 個(gè)療程［7-10］（證據(jù)級(jí)別：B）。

5.1.2.3 手法治療 以脊椎關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)原理為治療基礎(chǔ)，針對(duì)其病理改變，對(duì)脊椎及脊椎小關(guān)節(jié)進(jìn)行牽拉、推動(dòng)、旋轉(zhuǎn)等手法，以調(diào)整脊椎的解剖及生物力學(xué)關(guān)系，同時(shí)對(duì)脊椎相關(guān)肌肉及軟組織進(jìn)行松解、理順，達(dá)到緩解痙攣、減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的目的，包括① 麥肯基（Mckenzie）療法：采用良好的姿勢和合適的運(yùn)動(dòng)方向讓患者進(jìn)行自我整復(fù)運(yùn)動(dòng)，緩解因力學(xué)因素所致的疼痛，預(yù)防復(fù)發(fā)［11-13］（證據(jù)級(jí)別：B）；② Mulligan 技術(shù)：在維持自然體位情況下進(jìn)行有節(jié)律小關(guān)節(jié)活動(dòng)，可有效改善因退行性病變引起的鉤椎關(guān)節(jié)及上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間的小關(guān)節(jié)紊亂［14-16］（證據(jù)級(jí)別：B）。

5.1.2.4 運(yùn)動(dòng)療法 主要包括頸椎靜力性運(yùn)動(dòng)療法和頸椎動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)療法。 前者有利于頸椎椎旁肌肉力量及彈性的恢復(fù)，且不會(huì)加重頸椎病的病損狀態(tài)。后者要求通過頸椎各方向的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)來鍛煉頸椎的各個(gè)關(guān)節(jié)，該法能夠改善頸椎活動(dòng)度，調(diào)整椎間孔與脊神經(jīng)空間位置的關(guān)系，解除滑膜卡壓等。 頸椎病急性期，以頸椎靜力性運(yùn)動(dòng)療法為主。 頸椎病恢復(fù)期，隨著頸椎病損狀態(tài)的改善可以提高頸椎的穩(wěn)定性，增強(qiáng)椎旁肌肉力量并恢復(fù)彈性，增加頸椎動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)頸椎的活動(dòng)度，從而逐漸恢復(fù)頸椎正常的生理功能［17］。 ① 懸吊療法：旨在激活頸椎的深層穩(wěn)定肌，重新建立正確的肌肉運(yùn)動(dòng)控制模式，可以明顯改善頸椎病患者頸部后伸肌群的力學(xué)性能及頸部肌群之間的肌力平衡情況，增強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性［18］（證據(jù)級(jí)別：B）；② 頸椎操：主要通過頸部自主活動(dòng)使得頸椎在前屈后伸、左右側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)等三維空間6 個(gè)自由度、共軛運(yùn)動(dòng)與瞬時(shí)旋轉(zhuǎn)軸的活動(dòng)得到加強(qiáng)，增強(qiáng)頸部肌肉力量和韌帶彈性。 不同鍛煉模式對(duì)頸椎活動(dòng)度、肌肉力量、肌肉疲勞度及耐力的改善各有側(cè)重，因此頸椎保健操的應(yīng)用需結(jié)合患者的情況綜合分析［19-20］（證據(jù)級(jí)別：B）。

5.1.2.5 矯形支具應(yīng)用 主要用于固定和保護(hù)頸椎，防止頸椎過度運(yùn)動(dòng)，避免進(jìn)一步造成脊髓和神經(jīng)損傷，并減輕脊髓水腫及椎間關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性反應(yīng)?？蓱?yīng)用于各型頸椎病急性期或癥狀嚴(yán)重的患者，但應(yīng)避免不合理的長期使用，導(dǎo)致頸肌無力及頸椎活動(dòng)受限（如選擇合適的頸托，以緊貼頸項(xiàng)部為度。 建議患者白天佩戴頸托3 周，并盡可能多休息；在接下來3 周，患者間斷佩戴頸托；6 周后建議完全摘下頸托）［21-22］（證據(jù)級(jí)別：B）。

5.1.3 針灸治療 采用毫針、火針、溫針、耳針、腹針、針刀、穴位注射、穴位埋線、熱敏灸、雷火灸、放血、拔罐、刮痧等治療方法，每種方法各有所長，根據(jù)各型頸椎病的臨床癥狀及病例特點(diǎn)， 適用于不同的針灸治療手段，且同一種針灸治療措施針對(duì)各型頸椎病的具體操作也略有差異［23］。 ① 頸型頸椎?。憾嘁圆捎闷胀ㄡ槾?、灸法、電針、拔罐等療法為主；針灸處方常循經(jīng)取穴為主，最常用的經(jīng)脈為足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、督脈，穴位多選用頸夾脊、風(fēng)池、天柱、阿是穴等，同時(shí)輔以辨證配穴［24-32］（證據(jù)級(jí)別：A）。 ② 神經(jīng)根型頸椎病：多采用體針、電針、艾灸、小針刀、放血、穴位注射等療法，處方以頸椎局部選穴、阿是穴或陽性反應(yīng)點(diǎn)及遠(yuǎn)端循經(jīng)辨證取穴為主。 急性期急則治標(biāo)，局部施以強(qiáng)刺激；慢性期緩則治本，配合施以灸法，從整體著眼，以調(diào)補(bǔ)機(jī)體整體、五臟六腑為主［33-36］（證據(jù)級(jí)別：A）。③ 脊髓型頸椎病：多以針灸治療為主，用于該型術(shù)后治療，可改善肢體功能，針刺配以電針、火針、艾灸等方法，消除水腫，消炎止痛，解除肌肉痙攣，減輕對(duì)神經(jīng)的刺激和壓迫，以改善疼痛、麻木等癥狀［37-39］（證據(jù)級(jí)別：D）。 ④ 其他型頸椎?。横樉闹委煻嗖捎闷胀ㄡ槾?、針刀、熱敏灸、溫針灸、穴位埋線及腹針等方法， 取穴以循經(jīng)及局部取穴為主，配合辨證取穴［40-49］（證據(jù)級(jí)別：B）。

5.1.4 推拿治療 主要予以理筋手法和正骨手法，根據(jù)各型頸椎病的臨床及病理特點(diǎn)，推拿操作略有差異。 頸型頸椎病以理筋手法為主，也可配合頸椎扳法；神經(jīng)根型頸椎病遵從筋骨并重原則，先理筋后正骨；其他型頸椎?。òㄗ祫?dòng)脈型和交感型）根據(jù)患者個(gè)體差異， 適時(shí)選用理筋手法與正骨手法；脊髓型頸椎病推拿風(fēng)險(xiǎn)較大，文獻(xiàn)支撐較少。 ①頸型頸椎?。翰捎靡恢付U、法、按法、揉法、推法、彈撥法、擦法作用于患者頸部督脈、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)，重點(diǎn)于患側(cè)風(fēng)池、肩井、肩中俞、天宗、阿是穴，以拇指按揉痛性結(jié)節(jié)，彈撥痙攣肌肉，并配合頸部屈伸運(yùn)動(dòng)，予以頸部拔伸手法［50-52］（證據(jù)級(jí)別：A）。 ② 神經(jīng)根型頸椎?。翰僮魃舷仁┮砸恢付U、法或按揉法等理筋類手法放松頸部周圍肌肉，后予以使用旋提手法、定位旋轉(zhuǎn)扳法等正骨類手法調(diào)整頸椎小關(guān)節(jié)，改善神經(jīng)走行通道［53-54］（證據(jù)級(jí)別：A）。③脊髓型頸椎?。嚎梢允褂幂^輕柔的拿揉法作用于頸部兩側(cè)及肩部以放松肌肉，點(diǎn)按雙側(cè)風(fēng)池、肩井、天宗、肩貞等穴，最后予以頸椎坐位拔伸手法調(diào)整頸椎曲度，糾正頸椎小關(guān)節(jié)紊亂［55-56］（證據(jù)級(jí)別：A）。④其他型頸椎病：以理筋和正骨為主，先予以一指禪、 法、揉法等手法放松患者頸項(xiàng)部及肩背部肌肉，后以正骨手法調(diào)整頸椎小關(guān)節(jié)，并點(diǎn)揉頸夾脊、風(fēng)池等穴，最后配合頭面部的舒緩手法［57-59］（證據(jù)級(jí)別：A）。

5.1.5 心理治療 給予頸椎病患者心理干預(yù)可減輕其焦慮及抑郁，提高患者配合度及滿意度，從而提高療效、改善預(yù)后。 主要包括心理疏導(dǎo)、加強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)知、心理健康教育［60-61］（證據(jù)級(jí)別：B）。

5.2 藥物治療

藥物治療包括西藥與中藥，急性期患者可選擇西藥控制癥狀，從而解除或減輕各種因素對(duì)神經(jīng)、血管的壓迫，積極保護(hù)椎間關(guān)節(jié)，達(dá)到消炎止痛、恢復(fù)頸椎關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用；中藥有緩解眩暈、疼痛、痿證等臨床病癥的作用，治療機(jī)制可能與消炎、鎮(zhèn)痛，保護(hù)神經(jīng)，調(diào)節(jié)免疫功能，改善微循環(huán)，改變血液流變學(xué)及椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，消除自由基，促進(jìn)膠原合成等有關(guān)［62］。

5.2.1 西藥治療

5.2.1.1 口服給藥 目前應(yīng)用較廣的藥物主要有鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物、維生素［63-64］。非甾體抗炎藥美洛昔康可明顯緩解神經(jīng)根型頸椎病的神經(jīng)痛癥狀［65］。 神經(jīng)營養(yǎng)藥物甲鈷胺片通過促進(jìn)患者的神經(jīng)組織代謝而改善癥狀［66］。 糖皮質(zhì)激素類藥物可改善脊髓型頸椎病患者肢體及神經(jīng)功能的恢復(fù)，緩解疼痛癥狀［67-68］（證據(jù)級(jí)別：C）。

5.2.1.2 頸椎硬膜外藥物灌注 能夠抑制炎癥反應(yīng)，減輕脊髓及神經(jīng)根的壓迫，緩解臨床癥狀。 交感型頸椎病患者可硬膜外腔注射神經(jīng)妥樂平合用常規(guī)封閉藥或者鎮(zhèn)痛消炎藥［69］。 脊髓型頸椎病可行頸椎硬膜外神經(jīng)阻滯治療，常用灌注藥物為甲鈷胺和常用封閉藥［70］。 向椎間盤內(nèi)注射氨基葡萄糖可改善脊柱功能（證據(jù)級(jí)別：C）。

5.2.2 中藥治療（證據(jù)級(jí)別：B）

中醫(yī)辨證治療主要參考“十三五”國家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［71］和《中醫(yī)筋傷學(xué)》［72］。 其基本病機(jī)為經(jīng)絡(luò)痹阻，氣虛血瘀；分型為風(fēng)寒濕型、氣滯血瘀型、痰濕阻絡(luò)型、肝腎不足型、氣血虧虛型。

5.2.2.1 風(fēng)寒濕型 治法：祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。 代表方：桂枝附子湯加減。 具體方藥：桂枝、附子、生姜、大棗、甘草等。

5.2.2.2 氣滯血瘀型 治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。代表方：活血止痛湯加減。 具體方藥：當(dāng)歸、蘇木末、積雪草、川芎、紅花、乳香、沒藥、三七、炒赤芍、陳皮、蟲、紫荊藤等。

5.2.2.3 痰濕阻絡(luò)型 治法：化痰行瘀，蠲痹通絡(luò)。代表方：羌活勝濕湯加減。 具體方藥：羌活、獨(dú)活、藁本、防風(fēng)、甘草、蔓荊子、川芎等。

5.2.2.4 肝腎不足型 治法：培補(bǔ)肝腎，通絡(luò)止痛。代表方：獨(dú)活寄生湯加減。 具體方藥：獨(dú)活、細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、肉桂、桑寄生、杜仲、牛膝、當(dāng)歸、川芎、生地黃、白芍、人參、茯苓、甘草等。

5.2.2.5 氣血虧虛型 治法：益氣養(yǎng)血，和營通絡(luò)。代表方：歸脾湯加減。 具體方藥：黃芪、龍眼肉、人參、白術(shù)、當(dāng)歸、茯神、炒棗仁、遠(yuǎn)志、木香、炙甘草、生姜、大棗等。

6 預(yù)防調(diào)護(hù)

6.1 體位指導(dǎo)

① 急性期：臥床制動(dòng)，頭部前屈，枕頭后部墊高，避免患側(cè)臥位，保持上肢上舉或抱頭等體位。②緩解期：可適當(dāng)下床活動(dòng)，避免快速旋轉(zhuǎn)、俯仰等動(dòng)作；臥位時(shí)保持頭部中立位，枕頭水平。 ③ 康復(fù)期：可下床進(jìn)行肩部、上肢活動(dòng)，在不加重癥狀的情況下逐漸增大活動(dòng)范圍［73］。

6.2 生活起居

①避免長時(shí)間低頭勞作，在伏案工作時(shí)，每隔1～2 h 稍活動(dòng)頸部。 ② 座椅的高度以端坐時(shí)雙腳剛能觸及地面為宜。 ③避免長時(shí)間曲頸斜枕、半躺看書等。 ④睡眠時(shí)應(yīng)保持頭頸部處于一條直線，枕頭長要超過肩，高為握拳高度（平臥后），枕頭的頸部稍高于頭部，避免頸部懸空。 ⑤頸部防風(fēng)寒濕邪侵入，同時(shí)保暖。 ⑥ 咽炎、扁桃腺炎等咽喉部疾病的防治有利于頸椎病的恢復(fù)。 ⑦開車、乘車注意系好安全帶或扶好扶手，防止急剎車致頸部“揮鞭樣損傷”，乘車、體育鍛煉時(shí)做好自我保護(hù)，避免頭頸部受傷［73］。

6.3 功能鍛煉

①急性期頸部制動(dòng)，避免進(jìn)行功能鍛煉，防止癥狀加重。 ② 緩解期或手法整復(fù)2～3 d 后指導(dǎo)患者在頸托保護(hù)下行頸部拔伸、項(xiàng)臂爭力、聳肩、擴(kuò)胸等鍛煉。③康復(fù)期及手法整復(fù)1 周后可間斷佩戴頸圍，開始進(jìn)行項(xiàng)臂爭力、翹首望月、仰首觀天等鍛煉，每天2～3 次，每次2～3 組動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作10～15 次。④康復(fù)后要保持頸部肌肉的強(qiáng)度和耐力，應(yīng)堅(jiān)持做聳肩、擴(kuò)胸、項(xiàng)臂爭力、頸部的保健“米字操”等鍛煉，以預(yù)防復(fù)發(fā)。 ⑤ 針對(duì)眩暈患者，保健“米字操”、回頭望月等轉(zhuǎn)頭動(dòng)作慎用，或遵醫(yī)囑進(jìn)行。⑥各種鍛煉動(dòng)作要緩慢，以不引起疼痛和疲勞為度，要持之以恒、循序漸進(jìn)、量力而行［73］。