佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 （廣東 佛山 528100）

蒲允凱 羅悅凡 胡玉明

小腸扭轉(zhuǎn)(small bowel volvulus，SBV)病情發(fā)展快，可迅速形成絞窄性腸梗阻，扭轉(zhuǎn)腸袢可快速發(fā)生血循環(huán)障礙，若延誤診斷可出現(xiàn)腸穿孔、壞死和彌漫性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，以及中毒性休克、甚至死亡，及時(shí)準(zhǔn)確診斷對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療至關(guān)重要。多層螺旋CT血管成像(multi-slice spiral CT angiography，MSCTA)對(duì)腸扭轉(zhuǎn)有重要的診斷價(jià)值，可整體顯示腸管和系膜血管的走行，有利于對(duì)腸扭轉(zhuǎn)的診斷。筆者通過對(duì)9例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的小腸扭轉(zhuǎn)并腸梗阻的MSCT進(jìn)行回顧性分析，結(jié)合軸位圖像及CTA重建，加深對(duì)小腸扭轉(zhuǎn)腸系膜血管CTA表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，以提高腸扭轉(zhuǎn)的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。

1 材料與方法

1.1 一般材料 收集本院2018年01月至12月經(jīng)臨床手術(shù)證實(shí)小腸扭轉(zhuǎn)致腸梗阻9例MSCT資料，男4例，女5例，年齡24～79歲，平均年齡59歲，所有病例均有急性腹痛癥狀伴有腹脹感，3例伴有嘔吐，4例伴有肛門停止排氣排便。

1.2 CT掃描方法及三維重建技術(shù) 所有病例均采用能譜CT掃描，對(duì)比劑碘佛醇320mg/ml，注射量80～100ml，注射速度3ml/s，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流250～300mA，掃描層厚5mm，層間隔5mm，容積數(shù)據(jù)采集。所有病例均行全腹部平掃及三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期用智能追蹤閾值觸發(fā)技術(shù)，動(dòng)脈期后延遲25s、145s為門脈期及延遲期。重建方法主要有容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)、多平面重組(multiplanar reformation，MPR)及最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)。

1.3 分析方法 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師對(duì)腸扭轉(zhuǎn)病例進(jìn)行分析，共同分析軸位CT圖像及血管CTA表現(xiàn)，分析腸系膜上動(dòng)、靜脈的走行、分布、扭轉(zhuǎn)方向、度數(shù)等，意見不一致時(shí)協(xié)商決定。通過軸位CT圖像及CTA圖像診斷與手術(shù)結(jié)果對(duì)照，并對(duì)腸扭轉(zhuǎn)后腸系膜血管的形態(tài)進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 CT表現(xiàn) 均顯示腸梗阻的征象，腸管不同程度擴(kuò)張，積氣積液；4例腸壁“靶環(huán)征”，1例腸壁無強(qiáng)化，5例腸系膜渾濁，6例可見不同程度盆腹腔積液。腸扭轉(zhuǎn)的主要CT征象：5例腸管及血管“漩渦征”，4例腸管“鳥喙征”，3例系膜血管 “梳齒征”，1例腸系膜 “纜繩征”，1例腸管“C形征”，2例空腸和回腸“換位征”。

2.2 腸系膜上動(dòng)、靜脈CTA表現(xiàn) 3例為血管旋轉(zhuǎn)，其中2例空回腸動(dòng)脈沿腸系膜上動(dòng)脈主干逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)360°～450°(圖1)，1例空回腸動(dòng)脈沿腸系膜上動(dòng)脈主干順時(shí)針旋轉(zhuǎn)360°，均見系膜血管、腸管的“漩渦征”及腸管“鳥喙征”。3例為血管反折，均為腸系膜上動(dòng)脈空回腸動(dòng)脈沿人體縱軸方向反折向上，其中1例空回腸血管向左上方反折(圖2-4)，另2例為空回腸血管向右上方反折(圖5)，扭轉(zhuǎn)角度≤180°，空回腸向上方翻轉(zhuǎn)，反折區(qū)腸系膜均見直小血管“梳齒征”(圖4)，未見腸管或血管“漩渦征”。2例為空回腸血管轉(zhuǎn)位(圖6)，腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)的空回腸動(dòng)脈呈圓弧形經(jīng)前方向右側(cè)旋轉(zhuǎn)、遠(yuǎn)段位于腹右側(cè)，腸系膜上動(dòng)脈主干末段位于腹左側(cè)，1例見腸管“漩渦征”，1例見腸管“C形征”。以上8例腸系膜上動(dòng)、靜脈主干及較大分支顯示清晰、連續(xù)，動(dòng)靜脈融合CTA示腸系膜上靜脈主干及分支均與同名動(dòng)脈伴行，靜脈管徑較動(dòng)脈粗，走行異常的腸系膜上動(dòng)、靜脈與擴(kuò)張腸袢位置及分布吻合。另見1例腸系膜上動(dòng)脈主干連續(xù)顯影但中段局部向左側(cè)牽拉迂曲，空回腸動(dòng)脈斷續(xù)顯影并腸系膜上靜脈主干、分支無顯影(圖7-8)，伴大范圍的小腸壁無強(qiáng)化。

2.3 診斷價(jià)值 8例為空回腸扭轉(zhuǎn)，其中順時(shí)針扭轉(zhuǎn)360°1例，逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)360°2例，3例空回腸向上翻轉(zhuǎn)并不完全性腸梗阻，2例小腸扭轉(zhuǎn)為腸粘連所致，其中1例為結(jié)腸癌切除術(shù)后；1例為空腸扭轉(zhuǎn)，為距離Treitz韌帶1m處小腸順時(shí)針扭轉(zhuǎn)360°并約2m長的小腸廣泛擴(kuò)張水腫，腸壁瘀黑，血運(yùn)較差。常規(guī)軸位結(jié)合腸系膜血管CTA分析9例均得到正確診斷。

3 討 論

腸扭轉(zhuǎn)是一段腸管以血管或系膜為軸心的不正常旋轉(zhuǎn)而形成的閉袢性腸梗阻，腸系膜血管會(huì)隨著扭轉(zhuǎn)的腸管和系膜同時(shí)旋轉(zhuǎn)，在走行過程中突然反折或呈螺旋走行，是一種嚴(yán)重的急腹癥，能否及時(shí)準(zhǔn)確診斷與治療關(guān)系著病人的預(yù)后。目前對(duì)腸扭轉(zhuǎn)首選全腹部MSCT增強(qiáng)檢查。

3.1 腸扭轉(zhuǎn)CT征象 腸管、腸系膜、腸系膜血管位置、形態(tài)及走行的異常為腸扭轉(zhuǎn)的特征性改變。文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]小腸扭轉(zhuǎn)于常規(guī)圖像上可通過“漩渦征”及“鳥喙征”等征象診斷扭轉(zhuǎn)?！颁鰷u征”是腸扭轉(zhuǎn)特征性CT征象[2]，為腸管、系膜、血管以血管或系膜為軸心順(逆)時(shí)針旋轉(zhuǎn)呈漩渦狀改變，可分腸管“漩渦征”及血管“漩渦征”，腸管位于血管外周環(huán)繞旋轉(zhuǎn)，判斷有無“漩渦征”要結(jié)合薄層軸位圖像與MPR、MIP 圖像綜合分析[3]。本研究中“漩渦征”的出現(xiàn)率56%，提示雖然“漩渦征”是診斷腸扭轉(zhuǎn)的重要依據(jù)，但并非每例腸扭轉(zhuǎn)都“漩渦征”，同時(shí)此征象并非特異性[4-6]，如中腸旋轉(zhuǎn)不良、腸系膜腫瘤扭轉(zhuǎn)、單純腸粘連也可出現(xiàn)?！傍B喙征”表現(xiàn)為緊鄰漩渦處腸管受壓呈鳥嘴樣變尖，近端未被卷人漩渦的腸管擴(kuò)張積液或積氣，近端腸管擴(kuò)張?jiān)矫黠@，提示梗阻程度越重。薄層軸位圖像與MPR結(jié)合能從多角度多方位顯示“鳥喙征”，沿?cái)U(kuò)張腸管追蹤梗阻點(diǎn)判斷扭轉(zhuǎn)點(diǎn)，對(duì)腸扭轉(zhuǎn)的定位有重要價(jià)值。另2例表現(xiàn)為空腸與回腸的“換位征”，表現(xiàn)為具有環(huán)形皺壁的擴(kuò)張空腸位于右中腹部而回腸位于左腹部。軸位及冠狀位MPR顯示擴(kuò)張的空腸呈大跨度C形改變，為空腸“C形征”。本研究3例表現(xiàn)為空回腸動(dòng)脈遠(yuǎn)端直小血管的增多、增粗、密集，呈梳齒狀排列，提示血管“梳齒征”是腸扭轉(zhuǎn)后系膜小血管繼發(fā)改變，其原因?yàn)槟c扭轉(zhuǎn)后腸系膜靜脈狹窄或靜脈回流障礙，供血小動(dòng)脈擴(kuò)張、充血，導(dǎo)致腸系膜小血管增粗、增多，薄層軸位及冠狀位MIP能充分顯示這征象。腸壁“靶環(huán)征”、腸管強(qiáng)化減弱、腸系膜水腫及腹水是提示絞窄性腸梗阻可靠征象[2]。

3.2 腸扭轉(zhuǎn)腸系膜血管CTA分析 本研究通過軸位圖像結(jié)合CTA顯示腸管及腸系膜血管主干及分支走行異常正確診斷9例，準(zhǔn)確率100%，其中3例均為腸系膜上動(dòng)、靜脈空回腸血管沿人體縱軸方向反折向上，軸位CT均未能觀察到典型的腸管及血管“漩渦征”及腸管“鳥喙征”。筆者認(rèn)為軸位CT圖像追蹤腸管、血管“漩渦征”特異性不高，血管沿人體縱軸的向上反折或空回腸血管轉(zhuǎn)位常規(guī)CT軸位常顯示不佳，常規(guī)軸位結(jié)合多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)及容積再現(xiàn)(VR)聯(lián)合分析追蹤腸管和血管的異常走行更利于腸扭轉(zhuǎn)的準(zhǔn)確快速診斷。

理論上小腸扭轉(zhuǎn)應(yīng)均伴有相應(yīng)腸系膜上動(dòng)、靜脈主干或分支不同程度扭轉(zhuǎn)或分布異常[1,7-8]。Falk 等[1]的研究中表明CTA顯示了腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腸系膜血管的異常，如漩渦樣改變、血管變細(xì)或突然中斷、血管移位跨越中線等。通過本組病例腸扭轉(zhuǎn)后腸系膜血管形態(tài)的觀察，本研究對(duì)腸系膜血管扭轉(zhuǎn)的形態(tài)初步可分旋轉(zhuǎn)形、反折形、空回腸血管轉(zhuǎn)位形。腸系膜血管旋轉(zhuǎn)形，CTA表現(xiàn)為腸系膜血管沿軸心順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，腸管及血管沿著旋轉(zhuǎn)軸心呈圓周樣旋轉(zhuǎn)，可出現(xiàn)典型腸管、血管“漩渦征”及腸管“鳥喙征”。本研究中CTA表現(xiàn)旋轉(zhuǎn)形的病例旋轉(zhuǎn)角度均≥360°，文獻(xiàn)報(bào)道[6]對(duì)腸扭轉(zhuǎn)“漩渦征”中旋轉(zhuǎn)角度≥300°時(shí)，診斷腸扭轉(zhuǎn)敏感性為83.3%，特異性為90%，準(zhǔn)確度為71.43%，旋轉(zhuǎn)角度越大越傾向腸扭轉(zhuǎn)。腸系膜血管反折形[7-8]，CTA表現(xiàn)為腸系膜上動(dòng)脈、靜脈主干或分支沿人體縱軸方向的反折，為主干與(或)多條空回腸血管向左上腹或右上腹的向上反折，扭轉(zhuǎn)角度≤180°，腸管向上方翻轉(zhuǎn)并扭轉(zhuǎn)的腸系膜直小血管增多、密集，軸位及冠狀位MIP出現(xiàn)“梳齒征”，無腸管或血管“漩渦征”。本研究中3例為2～3條空回腸動(dòng)脈反折向上并同名靜脈伴行，較多研究報(bào)道[7-8]可見腸系膜上動(dòng)、靜脈主干的反折，可能與腸扭轉(zhuǎn)的長度與范圍有關(guān)，猜測可能與飽餐后劇烈的運(yùn)動(dòng)或體位的突然改變有關(guān)。這類腸扭轉(zhuǎn)常因在軸位圖像無漩渦出現(xiàn)，僅見腸系膜小血管“梳齒征”及腸壁增厚而被誤診為炎癥性腸病，應(yīng)引起重視，此時(shí)血管CTA可明確腸系膜上動(dòng)、靜脈主干或分支沿人體縱軸方向的向上反折，CTA比常規(guī)軸位CT圖像有更大的優(yōu)勢[7]。空回腸血管轉(zhuǎn)位形[9-10]，CTA表現(xiàn)為腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)的空回腸動(dòng)脈呈圓弧形經(jīng)前方向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，分支遠(yuǎn)端位于腹右側(cè)，腸系膜上動(dòng)脈末段轉(zhuǎn)至左下腹，空腸位于右中下腹而回腸大部分位于左側(cè)腹腔，腸管與血管伴行。本研究中空腸和回腸“換位征”為十二指腸空腸曲位置正常的情況下空腸向右旋轉(zhuǎn)而回腸向左旋轉(zhuǎn)，需與腸旋轉(zhuǎn)不良所致的中腸扭轉(zhuǎn)鑒別。腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)[11-12]時(shí)亦可發(fā)生空腸與回腸換位，但同時(shí)合并其他畸形，如腸系膜上動(dòng)脈、靜脈換位的位于胰頭下方系膜根部的漩渦征象、十二指腸水平段的走行異常及回盲異位等。有文獻(xiàn)報(bào)道[13]“無梗阻空回腸換位征”亦較常見，可能與腸管活動(dòng)度較大、系膜較長有關(guān)，亦可能為腸系膜扭轉(zhuǎn)的程度不相同、發(fā)病急緩程度不同所致。本研究腸扭轉(zhuǎn)病例腸系膜血管的扭轉(zhuǎn)均為多條空回腸血管的位置異常(動(dòng)靜脈伴行)，或文獻(xiàn)報(bào)道的腸系膜動(dòng)靜脈主干及分支的異常，而對(duì)于單一分支動(dòng)脈的弧形扭向右下方或反折是否有診斷意義尚未做進(jìn)一步的研究。

本研究在腸系膜上動(dòng)、靜脈主干及較大分支顯示良好的情況下，均見腸系膜上動(dòng)脈主干及分支與同名靜脈伴行的旋轉(zhuǎn)、縱軸方向反折向上或空回腸血管轉(zhuǎn)位的CTA表現(xiàn)，與劉磊等[8]研究認(rèn)為腸系膜上靜脈或其屬支的扭曲為小腸扭轉(zhuǎn)的主要CTA表現(xiàn)略有不同，后者可能因靜脈管徑較動(dòng)脈粗易于觀察或掃描時(shí)未能捕捉準(zhǔn)確的動(dòng)脈期等因素有關(guān)。本研究中有1例腸扭轉(zhuǎn)CTA示腸系膜上動(dòng)脈主干連續(xù)顯影但空回腸動(dòng)脈均斷續(xù)顯影，同時(shí)腸系膜上靜脈主干及分支不顯影，術(shù)后證實(shí)為小腸順時(shí)針扭轉(zhuǎn)360°并腸壞死。腸系膜上動(dòng)脈分支斷續(xù)顯影，可能與扭轉(zhuǎn)后管腔狹窄、對(duì)比劑不能進(jìn)入致遠(yuǎn)端分支無充盈有關(guān)，也可能與腸扭轉(zhuǎn)后腸系膜血管絞窄時(shí)間過長有關(guān)；同時(shí)腸壁廣泛的壞死致無靜脈回流、腸系膜上靜脈無顯影。當(dāng)腸系膜上動(dòng)脈分支斷續(xù)顯影及回流靜脈不顯影情況下，從CTA分析腸系膜血管扭轉(zhuǎn)的形態(tài)較困難，需要結(jié)合軸位及MPR從多角度多方位分析腸管和血管的走行及形態(tài)。腸扭轉(zhuǎn)后腸壁的強(qiáng)化減弱或無強(qiáng)化提示腸管的絞窄缺血，同時(shí)系膜血管的斷續(xù)顯示或靜脈回流不暢也間接提示腸扭轉(zhuǎn)后腸壁的缺血壞死。

本研究的局限性在于病例樣本較少，未能把腸系膜血管CTA對(duì)腸扭轉(zhuǎn)的診斷價(jià)值從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度分析。本研究是基于腸扭轉(zhuǎn)致腸梗阻需行外科手術(shù)治療病例的分析，而對(duì)臨床診斷腸扭轉(zhuǎn)并不完全性腸梗阻、保守治療后癥狀緩解的病例未進(jìn)行影像學(xué)的分析，因此腸系膜血管CTA診斷腸扭轉(zhuǎn)仍需較多的樣本進(jìn)一步研究及總結(jié)。

腸系膜上動(dòng)、靜脈主干或其分支伴行的的旋轉(zhuǎn)、縱軸方向反折向上或空回腸血管轉(zhuǎn)位是小腸扭轉(zhuǎn)的主要CTA表現(xiàn)，常規(guī)軸位圖像與MSCTA技術(shù)相結(jié)合追蹤腸管和血管的異常走行可以快速有效診斷腸扭轉(zhuǎn)。當(dāng)腸系膜上動(dòng)脈分支斷續(xù)顯影及回流靜脈不顯影，需警惕腸壞死。