廣東省南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院消化內(nèi)科 (廣東 湛江 524000)

李 敏

1 臨床資料

患者丘某，男性，23歲，以“反復(fù)上腹悶痛10天，加重伴黑便3天”于2016年12月05日入院。既往健康，患者于2016年11月25日無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，悶痛、饑餓痛為主，12月02日出現(xiàn)黑便，柏油狀，共400毫升，伴嘔血一次，量約500毫升。入院診斷：上消化道出血，消化性潰瘍并出血。入院查體：脈搏72次/分，血壓120/86mmHg，腹部軟，劍突下壓痛，腸鳴音正常，余(-)。入院當(dāng)日查血常規(guī)血紅蛋白140g/l、紅細(xì)胞4.88×1012/l，糞常規(guī)OB及轉(zhuǎn)鐵蛋白試驗均陽性；血凝分析、肝腎功能、胸片、心電圖、腹部B超均正常。治療上予禁食、白眉蛇毒血凝酶止血、蘭索拉唑抑酸、硫糖鋁保護(hù)胃粘膜對癥處理。12月8日復(fù)查血凝分析提示Fib降至0.33g/l，APTT及PT正常，血紅蛋白降至80g/l、紅細(xì)2.68×1012/l。12月9日再次復(fù)查Fib降至0.16g/l，APTT及PT正常，血紅蛋白降至77g/l、紅細(xì)2.55×1012/l。結(jié)合患者病史及既往有關(guān)白眉蛇毒血凝酶臨床應(yīng)用個案報道[1-2]，考慮患者Fib降低可能與使用白眉蛇毒血凝酶有關(guān)，予停用該藥物，余藥物暫未改變。12月11復(fù)查Fib升至0.52g/l，12月12行胃鏡檢查提示十二指腸球部潰瘍(H1)，12-14Fib升至1.90g/l(正常)，血紅蛋白97g/l、紅細(xì)胞3.32×1012/l，好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

患者年輕男性，病程短，既往健康，以“反復(fù)上腹悶痛10天，加重伴黑便3天”而入院，入院后予白眉蛇毒血凝酶使用4天，入院當(dāng)日Fib正常，之后多次復(fù)查逐漸下降，至第4天為最低值，停用該藥物后Fib逐漸回升正常。Fib降低主要見于(1)合成減少，如肝硬化、重癥肝炎等，患者既往體健，無肝病病史，可排除[3]。(2)消耗過多：導(dǎo)致血漿含量減少，如DIC等，患者多次復(fù)查APTT、PT正常，無皮下、內(nèi)臟出血征象。(3)先天性的Fib合成障礙，如果患者存在遺傳性Fib缺乏癥，但本例患者否認(rèn)有此家族史，因此本原因可排除[4]。(4)藥物影響：目前已有臨床病例報道，結(jié)合患者在使用白眉蛇毒血凝酶4天內(nèi)Fib急劇下降，停用該藥物后未予補充外源性Fib，最后復(fù)查Fib正常?？膳袛郌ib降低系由該藥物引起。

在人體中，需要避免出現(xiàn)的情況，需要保證人體血液內(nèi)血小板、血漿、各種凝血因子、抗凝因子和毛細(xì)血管的完整性缺一不可。在各種外科手術(shù)或者是一些外傷創(chuàng)傷中都可能有大出血的情況出現(xiàn)，特別是對于心腦血管手術(shù)，肝移植、切除中出血量大，有效的止血藥物及時關(guān)鍵，也是挽救大出血患者的必要措施。十二指腸潰瘍屬于消化系統(tǒng)中常見的慢性疾病。其臨床特點是在十二指腸壁或者胃壁上存在長期難愈的潰瘍，十二指腸潰瘍比胃潰瘍更加常見，臨床上也可見復(fù)合性潰瘍，即十二指腸、胃均有潰瘍存在?；颊咭郧鄩涯隇槎嘁?，男性患者多于女性[5]。出血是十二指腸潰瘍患者常見的臨床表現(xiàn)，更加患者潰瘍情況不同其表現(xiàn)的情況也不一樣，患者多會出現(xiàn)心慌、煩躁等表現(xiàn)，如果出血量較大，不及時止血對患者會有生命威脅。而低纖維蛋白血癥，也叫做血漿纖維蛋白原低下。纖維蛋白原作為重要的凝血因子之一，在人體的止血和凝血機(jī)制中有重要的作用，也是決定人體血液血漿粘度的重要因素[6]。其升高會導(dǎo)致血漿粘度上升，血漿會處于高凝狀態(tài)，會導(dǎo)致血栓形成；而其濃度下降就會導(dǎo)致凝血功能異常。對于十二指腸潰瘍出血患者低纖維蛋白原血癥患者來說，不及時的止血就會存在生命危險。 在常規(guī)消化道潰瘍出現(xiàn)止血中，有效治療為三腔等壓迫止血 , 硬化劑注射及靜脈滴注血管加壓素等，但其副作用較大，實用性不 高[7]。選擇合適的止血藥物是迫切需要解決的問題。目前在對潰瘍性疾病的治療中，血凝酶逐漸展露頭角，在治療中可達(dá)到快速、確切的止血效果。上消化道大出血其病情急，病情進(jìn)展變化快，對患者有生命威脅，及時的采取正確的治療措施進(jìn)行搶救十分關(guān)鍵，而止血則是重中之中[8]。在出血時，胃蛋白酶原可被胃酸激活產(chǎn)生胃蛋白酶，導(dǎo)致本以凝結(jié)的血塊被消化，并且在酸性環(huán)境下也會阻礙血小板聚集。因此在止血時除了需要使用止血劑，之外還需要考慮到使用制酸藥抑制胃酸分泌，從而對可保護(hù)患者胃黏膜。白眉蛇毒血凝酶是從長白山白眉腹蛇凍干蛇毒中提取分離得到的血凝酶，其中含有類凝血酶，能活化因子V、VII和VIII，并刺激血小板的凝集；類凝血激酶在血小板因子III的存在下，可促使凝血酶原變成凝血酶，也可活化因子V，并影響因子X。僅會在患者出血部位有止血作用，對于血管內(nèi)并無凝血作用，也無激活纖維蛋白穩(wěn)定因子的作用，屬于靶向性止血藥物。 藥品小劑量時有促凝作用，大劑量(50～100KU/次)時有抗凝作用。使纖維蛋白原降解從而促進(jìn)生成纖維蛋白，纖維蛋白可是血小板在血管破損處聚集，形成血栓，以此來達(dá)到止血的目的[10]。白眉蛇毒血凝酶已廣泛應(yīng)用于臨床，并被接受。李鑫[9]早在2011年關(guān)于白眉蛇毒血凝酶臨床應(yīng)用的全國性統(tǒng)計，結(jié)果表明，其中使用率分別是在外科(68.2%)、婦產(chǎn)科(13.1%)、內(nèi)科(10.1%)。

目前白眉蛇毒血凝酶臨床應(yīng)用較為廣泛的疾病有術(shù)后出血、內(nèi)鏡下止血、上消化道出血、咯血等疾病，是比較安全的，但也有不少報道可誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)[11]。也有報道示，有患者在使用過白眉蛇毒血凝酶后導(dǎo)致有過敏反應(yīng)出現(xiàn)，在進(jìn)行1kU注射用白眉蛇毒血凝酶后15分鐘內(nèi)患者身體出現(xiàn)多個紅色小皮丘的情況，并在一段時間內(nèi)連接成片，且壓之不褪色，在患者背部、四肢的皮膚上表現(xiàn)最為嚴(yán)重，并且還出現(xiàn)了輕微的發(fā)熱情況。因此考慮是藥物過敏所引起的，在采取適當(dāng)?shù)拇胧┲?，次日患者除四肢以外的皮疹逐漸消退。也就是說使用白眉蛇毒血凝酶也會出現(xiàn)皮膚癥狀，但在治療之后情況會明顯改善。而此外還有一些嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，在極少情況可誘發(fā)Fib降低，加重出血。研究表明，白眉蛇毒血凝酶的作用點是促進(jìn)纖維蛋白原水解，釋放纖維蛋白，致使纖維蛋白原降低[12]。長期應(yīng)用，不僅不能加強止血功能，反而加重出血，因為一旦出現(xiàn)就是致命性的打擊，故臨床應(yīng)用避免長期、大量使用，臨床治療中應(yīng)密切監(jiān)測血凝分析，一旦出現(xiàn)異常，立即停用藥物，必要時補充外源性Fib。還需要注意的是，對于口服白眉蛇毒血凝酶需不能同時和重金屬或者堿性藥物進(jìn)行異同服用，需要使用生理鹽水或溫開水服用。不宜使用加溫或者過熱的水進(jìn)行溶解使用，一旦溶解就會出現(xiàn)血凝酶失活并不能達(dá)到治療效果，所有使用時也改臨用時新鮮配制[14]。

綜上所述，白眉蛇毒血凝酶是一種高效較為安全的酶類止血藥物，在本例收治的十二指腸潰瘍出血患者低纖維蛋白原血癥患者的治療中取的了較好的治療效果。