廣東省中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院脊柱外科 （廣東 深圳 518000）

黎佰勝 吉浩凈 魏思奇 潘煥生

退行性脊柱側(cè)彎是成年后發(fā)生的側(cè)彎，流行病學(xué)報(bào)道其發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)[1]。退行性脊柱側(cè)彎持續(xù)進(jìn)展可表現(xiàn)為腰部疼痛、下肢痛及間歇性跛行等，也可伴有神經(jīng)根損傷癥狀，影響患者身體健康及生活質(zhì)量[2]。目前手術(shù)治療為保守治療無效患者的最佳治療方式，但對(duì)于不同手術(shù)方式的效果、安全性及適應(yīng)癥仍存在一定爭(zhēng)議。本研究回顧性分析我院行長(zhǎng)節(jié)段固定融合術(shù)的退行性脊柱側(cè)彎患者的臨床資料，分析其臨床療效及安全性，旨在為臨床治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月至2018年2月我院收治的49例行長(zhǎng)節(jié)段固定融合術(shù)的退行性脊柱側(cè)彎患者納入研究，所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查及臨床癥狀確診為退行性脊柱側(cè)彎，且接受半年以上保守治療但癥狀未改善甚至出現(xiàn)進(jìn)行性加重。入組患者中男18例，女31例，年齡53～79歲；平均(60.61±5.52)歲；病程3～10年，平均(4.01±1.04)年；主要臨床表現(xiàn)為腰痛，伴間歇性跛行者38例，出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀者30例；合并腰椎滑脫者19例，骨質(zhì)疏松者13例。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均完善臨床資料收集、內(nèi)科并發(fā)癥檢查及手術(shù)評(píng)估，明確其手術(shù)適應(yīng)癥。長(zhǎng)節(jié)段固定融合術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：腰椎側(cè)凸角度較大，且伴有嚴(yán)重椎體旋轉(zhuǎn)畸形或頂椎脫位，存在明確脊柱側(cè)凸進(jìn)展危險(xiǎn)因素。

具體手術(shù)方法：常規(guī)全身麻醉，于胸腰背部作一正中切口，暴露病椎節(jié)段，于上終椎、下終椎及頂椎椎弓根置入螺釘，于凸側(cè)及凹側(cè)間隔部位選擇一個(gè)椎體置入一枚螺釘，進(jìn)行脊椎突出節(jié)段的椎板減壓，摘除椎間盤，刮除軟骨終板，于椎板間隙填入椎板剔除的軟組織，行椎間融合。將預(yù)彎的連接桿安裝于凸側(cè)釘槽，旋轉(zhuǎn)連接桿對(duì)側(cè)彎畸形進(jìn)行矯正，同樣在凹側(cè)置入連接桿進(jìn)行矢狀面畸形矯正。利用加壓裝置進(jìn)行脊柱的加壓，根據(jù)病椎情況安放合適數(shù)量的橫連接桿，咬除增生關(guān)節(jié)突，取出雙側(cè)椎板皮質(zhì)，將自體骨或人工骨鋪于椎板或關(guān)節(jié)突處，行椎板融合。

1.3 觀察指標(biāo) 影像學(xué)指標(biāo)測(cè)定：手術(shù)前后進(jìn)行患者脊柱X線攝影，在前后位及側(cè)位片上測(cè)定冠狀面Cobb角、矢狀位腰椎前凸角、頂椎旋轉(zhuǎn)程度及頂椎偏移距離等。

疼痛評(píng)價(jià)：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS評(píng)分)[3]對(duì)患者手術(shù)前后疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，囑患者在0～10分中選擇數(shù)值評(píng)價(jià)疼痛程度，其中0表示無痛，10分表示無法忍受的劇痛。

功能障礙評(píng)分：采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[4]對(duì)手術(shù)前后患者日?；顒?dòng)功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)ODI指數(shù)改善情況進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，改善指數(shù)=(術(shù)前ODI-術(shù)后ODI)/術(shù)前ODI×100%；根據(jù)改善指數(shù)評(píng)價(jià)為優(yōu)(改善指數(shù)＞75%)、良(50～75%)、可(25～50%)、差(＜25%)4個(gè)等級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，計(jì)量資料以(χ-±s)表示，手術(shù)前后比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況 入組患者手術(shù)減壓1～5個(gè)節(jié)段，固定融合5～8個(gè)節(jié)段，行半椎板減壓者22例，行椎板間開窗減壓者27例；上端固定至T9椎體者12例，固定值T10椎體者20例，固定至T11椎體者17例；下端固定至L5者33例，固定至S1者16例；患者術(shù)中失血745～1645mL，平均失血量(1147.15±296.74)mL；手術(shù)時(shí)間158～261min，平均(201.41±34.51)min。

2.2 手術(shù)效果評(píng)價(jià) 49例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1.2～3.8年，中位隨訪時(shí)間1.8年。

①影像學(xué)評(píng)價(jià)：末次隨訪時(shí)腰椎前凸角為(33.52±8.85)°，明顯優(yōu)于術(shù)前(18.96±4.52)°(P＜0.05)；冠狀面Cobb角由術(shù)前(33.82±6.33)°降至術(shù)后(11.24±3.52)°；術(shù)前及隨訪時(shí)頂椎偏移距離分別為(33.52±8.96)mm、(15.96±6.95)mm，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。②疼痛評(píng)價(jià)：隨訪時(shí)患者VAS評(píng)分為(2.95±1.01)分，顯著優(yōu)于術(shù)前(7.84±1.66)分(P＜0.05)。③功能評(píng)價(jià)：術(shù)前ODI評(píng)分為(13.46±2.88)分；隨訪時(shí)為(68.93±7.24)分，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。④療效評(píng)價(jià)：評(píng)級(jí)為優(yōu)、良、可的患者分別為28例、16例、5例，優(yōu)良率為89.79%。

2.3 并發(fā)癥情況 術(shù)后共12例(24.49%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中術(shù)后近期并發(fā)癥8例(16.33%)，包括硬膜外血腫1例(2.04%)，及時(shí)清除血腫后未見神經(jīng)損傷相關(guān)并發(fā)癥；腦脊液漏2例(4.08%)，經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)硬膜及密切縫合等處理改善；肺部感染3例(6.12%)、泌尿系統(tǒng)感染2例(4.08%)，經(jīng)對(duì)癥處理后感染癥狀消失。共4例(8.16%)患者出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括相鄰節(jié)段退變2例(4.08%)，螺釘松動(dòng)2例(4.08%)，但目前隨訪時(shí)未見相關(guān)臨床癥狀。

3 討 論

手術(shù)治療是保守治療無效退行性脊柱側(cè)彎患者的最后選擇，目前手術(shù)方式包括單純減壓、減壓及有限短節(jié)段內(nèi)固定、減壓及長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定，如何選擇手術(shù)方式目前尚無統(tǒng)一定論，臨床需根據(jù)患者適應(yīng)癥及機(jī)體自身情況進(jìn)行選擇?，F(xiàn)有研究認(rèn)為，對(duì)于側(cè)凸角度＜20°且較為穩(wěn)定的脊柱側(cè)彎患者，可行單純減壓手術(shù)，無需其他內(nèi)固定治療；對(duì)于輕度椎體旋轉(zhuǎn)的患者，需在神經(jīng)根減壓的同時(shí)進(jìn)行短節(jié)段融合以達(dá)到滿意的治療效果；而對(duì)于嚴(yán)重側(cè)凸且伴有椎體平面失衡的患者需行長(zhǎng)節(jié)段固定融合術(shù)；另外在存在明顯脊柱側(cè)彎進(jìn)展的危險(xiǎn)因素時(shí)也宜行長(zhǎng)節(jié)段固定融合術(shù)[5]。 本研究入組患者均嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，酌情行長(zhǎng)節(jié)段融合固定術(shù)治療。入組患者腰椎前凸角度、Cobb角、頂椎偏移距離等影像學(xué)指標(biāo)隨訪時(shí)均較術(shù)前有明顯改善，隨訪時(shí)VAS評(píng)分及ODI評(píng)分也明顯降低，提示長(zhǎng)節(jié)段融合固定術(shù)可有效矯正椎體畸形，改善患者臨床癥狀，這一結(jié)果與既往諸多研究結(jié)果類似[6-7]。盡管長(zhǎng)節(jié)段融合固定術(shù)可較好的矯正脊柱側(cè)彎及椎體旋轉(zhuǎn)，但其對(duì)軟組織破壞較大、術(shù)后出血相對(duì)較多，且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較高。長(zhǎng)節(jié)段融合固定術(shù)術(shù)后并發(fā)癥分為近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其中近期并發(fā)癥多為一過性，而遠(yuǎn)期并發(fā)癥對(duì)手術(shù)療效及遠(yuǎn)期預(yù)后均有不利影響，是術(shù)后需再次翻修的主要原因，增加患者的身心負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)壓力[8]。本研究中24.49%的患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中硬膜外水腫、感染等近期并發(fā)癥較多，均進(jìn)行對(duì)癥處理后緩解，而術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為8.16%，其中2例發(fā)生相鄰節(jié)段退變，其原因可能為相鄰節(jié)段應(yīng)力集中及負(fù)荷增加所致，2例出現(xiàn)固定螺釘?shù)乃蓜?dòng)，考慮松動(dòng)的原因均系患者伴有較為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致螺釘在椎體內(nèi)的穩(wěn)定性較差；以上4例遠(yuǎn)期并發(fā)癥均未出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，目前僅通過減少脊柱負(fù)重及接受骨質(zhì)疏松治療以減少其繼續(xù)進(jìn)展為主。

綜上，長(zhǎng)節(jié)段固定融合術(shù)治療退行性脊柱側(cè)彎具有較好療效，但在臨床應(yīng)用時(shí)，宜掌握手術(shù)適應(yīng)癥并根據(jù)患者骨質(zhì)情況綜合選擇手術(shù)治療方式。