王桂鳳，王小兵，王玉芹，丁靜明

（泰州市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 泰州 225500）

腹膜透析是目前臨床治療終末期腎臟疾病的常用方法之一,但是腹膜透析期間極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥,一定程度上縮短了腹膜透析時(shí)間,影響腹透治療效果。其中腹透管移位發(fā)生率在20%左右，腹透管移位是指多種因素導(dǎo)致腹透導(dǎo)管的腹腔內(nèi)端向上漂移出真骨盆,導(dǎo)致腹透液引流末期引流不暢,引流時(shí)間延長,超濾量減少。本研究回顧分析了泰州市第二人民醫(yī)院腹透中心（2019.1-2020.9）腹透管移位非手術(shù)復(fù)位治療的臨床情況，觀察非手術(shù)復(fù)位方法的療效、可操作性、可接受性，以期找到一種更優(yōu)越的非手術(shù)復(fù)位方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1月--2020年9月,在泰州市第二人民醫(yī)院行維持性腹膜透析的患者109例，新置管50 例，腹膜透析導(dǎo)管均為Tenchoff PD直管，其中19例采取外科開放式手術(shù)，12 例采取腹腔鏡下手術(shù)置管，19 例采取Seldinger穿刺術(shù)。2019年1月--2020年9月本中心發(fā)生腹膜透析導(dǎo)管移位16例,共 31例次，其中男 10 例,女 6例,年齡為 26歲-67 歲,27例次均表現(xiàn)為入液正常，其中1例次出液正常，其余均為出液緩慢;4例次大網(wǎng)膜嚴(yán)重包裹的患者進(jìn)出液均逐漸緩慢，直至進(jìn)出液完全停止，通過拍攝下腹部正側(cè)位片，顯示腹膜透析導(dǎo)管漂移出真骨盆。其中7例次腹透管移位發(fā)生時(shí)間為術(shù)后6±4天；18例次腹透管移位發(fā)生時(shí)間為術(shù)后120±90天；6例次腹透管移位發(fā)生時(shí)間為術(shù)后1-4年。

1.2 方法

發(fā)生腹透管移位后，我們根據(jù)患者腹透管移位發(fā)生的時(shí)間及其體能采取了個(gè)性化的非手術(shù)復(fù)位方法。對于術(shù)后一個(gè)月以內(nèi)，腹透管移位發(fā)生時(shí)間在一天左右的患者，我們采用：生理鹽水高壓沖管，一次就能復(fù)位成功；而對于腹透管移位發(fā)生時(shí)間數(shù)天甚至數(shù)月，如體能較好的患者，我們采取：每次下樓梯10層左右+導(dǎo)瀉+手法復(fù)位+生理鹽水高壓沖管；對于體能較差的患者，我們采?。簩?dǎo)瀉+手法復(fù)位+生理鹽水高壓沖管；

1.2.1 手法復(fù)位（避開手術(shù)切口處，且適宜術(shù)后一個(gè)月以上）：首先放出腹腔內(nèi)腹透液，保留1000ml左右，指導(dǎo)患者平臥，屈膝放松腹肌，術(shù)者在患者右側(cè)，根據(jù)攝片所示觸摸漂管處（此處有痛感），由輕到重，由中心到周圍，順逆揉動各20次，直至再次觸摸時(shí)痛感明顯減輕以松解可能纏繞的大網(wǎng)膜，有效者頓感疼痛減輕，再馬上行手法復(fù)位，患者取坐位，稍后靠，雙下肢曲膝放松，術(shù)者下蹲，雙手指尖自然彎曲,在導(dǎo)管上方以術(shù)者的最快速度用力向下沖擊腹壁，持續(xù)3min,再以五指握住腹直肌兩側(cè)，將腹壁左右晃動，持續(xù)2min.

1.2.2 生理鹽水高壓沖管：先盡量排空腹腔內(nèi)腹透液，可在鈦接頭處或直接在外接短管處使用20ml的注射器向腹腔內(nèi)高壓快速注入500-1000ml生理鹽水。每次注水時(shí)囑患者快速墊腳，詢問患者有無痛感（生理鹽水高壓沖管時(shí)患者有明顯的痛感，復(fù)位成功后痛感消失），以及注水時(shí)水流沖擊的方向，待水流沖擊的方向（腹透導(dǎo)管尖端）明顯向下到達(dá)原始位置后更換外接短管，并復(fù)查腹部立位平片明確復(fù)位效果。

1.2.3 下樓梯10層左右：體能較好的患者下樓梯，每天最少2-3次，每次10層左右，利用向下的重力使腹透導(dǎo)管復(fù)位，且站立位時(shí)快速墊腳，最終攝腹部立位平片明確復(fù)位效果。

1.2.4 導(dǎo)瀉：飲食上予富含粗纖維的食物；給予增加腸蠕動的藥物，乳果糖或腎衰寧或腎衰協(xié)定方，并囑患者右手五指并攏沿臍周順時(shí)針環(huán)形按摩促進(jìn)腸蠕動；最終攝腹部立位平片明確復(fù)位效果，復(fù)位成功后停止服用導(dǎo)瀉藥物。

2 結(jié)果

2019年1月至2020年9月，泰州市第二人民醫(yī)院腹膜透析中心共109例維持性腹膜透析患者，發(fā)生導(dǎo)管引流不暢16例,共31例次，7例腹透導(dǎo)管移位發(fā)生時(shí)間為術(shù)后6±4天；18例腹透導(dǎo)管移位發(fā)生時(shí)間為術(shù)后120±90天；6例腹透導(dǎo)管移位發(fā)生時(shí)間為術(shù)后1-4年。其中26例次非手術(shù)復(fù)位成功，4 例系大網(wǎng)膜包裹，采用腹腔鏡復(fù)位成功，1 例非手術(shù)復(fù)位不成功，因其不影響進(jìn)出液量，暫繼續(xù)觀察，未于特殊處理。

3 結(jié)論

引起腹透管移位的原因主要有以下幾點(diǎn):（1）體位不當(dāng)，腹透管置入6個(gè)月內(nèi)如喜歡翹二郎腿、下蹲以及睡覺時(shí)喜歡蜷曲似蝦米樣；(2) 腸蠕動異常,例如低鉀、腹瀉、便秘等;(3) 在傷口沒有愈合之前,腹膜透析管未固定,受到反復(fù)性的牽拉;(4) 皮下隧道引出方向不當(dāng)以及術(shù)中腹透管置入不當(dāng),均容易引發(fā)導(dǎo)管移位[5]。發(fā)生腹透導(dǎo)管移位后，越早復(fù)位越容易成功，腹透導(dǎo)管移位時(shí)間在一天左右，僅使用生理鹽水高壓快速沖管就能復(fù)位成功；導(dǎo)管移位時(shí)間越長，復(fù)位所耗費(fèi)的時(shí)間越長，需多次高壓沖管，且需聯(lián)合幾種方法方能復(fù)位成功。其中生理鹽水高壓快速沖管簡單易操作,耗時(shí)較短，除了嚴(yán)重大網(wǎng)膜包裹外，均能復(fù)位成功。此法更適宜于腹透管置管一個(gè)月以內(nèi)、活動不便、體力欠佳、老年患者，值得臨床推廣。