李俞曉，韓婷梅，蘆 潔，王利杰，趙賓超

（鶴壁市人民醫(yī)院皮膚科，河南 鶴壁 458030）

黃褐斑是皮膚科常見色素沉著性疾病，其病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，成為皮膚科難治且療效不確切、易復(fù)發(fā)的疾病。本研究采用Q 開關(guān)1 064nm 激光大光斑低能量照射聯(lián)合復(fù)合酸及中藥治療黃褐斑，取得了一定療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 門診收治的50 例女性黃褐斑患者，參照文獻(xiàn)[1]診療標(biāo)準(zhǔn)確診，所有患者在近3 個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行過治療。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，治療組25 例，年齡（30～55）歲，病程4 個(gè)月～20 年，皮損面積（6～45）cm2；對照組25 例，年齡（33～53）歲，病程5 個(gè)月～18 年，皮損面積（4～45）cm2。兩組年齡、病程及面積等一般資料比較差異無顯著性（P ＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 懷孕或哺乳期女性；② 光敏性疾病、精神疾病或合并嚴(yán)重肝腎、心血管等疾病患者；③ 近1 月內(nèi)曝曬或使用光敏性藥物者。治療前均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組使用復(fù)合酸面膜及口服中藥化瘀祛斑膠囊治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用Q開關(guān)1 064nm 激光大光斑低能量照射治療，兩組治療時(shí)間均為15 周。治療組先予Q 開關(guān)Nd:YAG 激光（武漢奇致公司ML-3045Q 型）以1 064nm 波長，6mm 光 斑，5Hz 頻 率，（1.5～2.5）J/cm2能 量（據(jù)皮膚Fitzpatrick 分型、色斑情況及皮膚反應(yīng)設(shè)置）照射治療，每2 周1 次，8 次為一個(gè)療程。激光治療后1 周，面部外敷復(fù)合酸面膜（喜美恩復(fù)合酸活膚面膜）：患者清潔面部后，手術(shù)帽包裹頭發(fā)，仰臥位，復(fù)合酸面膜適量從前額發(fā)際線開始在全面部（避開眼周）均勻涂抹按摩，（5～10）min 后加清水重復(fù)按摩（2～3）次（黃褐斑部位適當(dāng)增量涂抹，并加強(qiáng)按摩），使酸有效成分緩慢釋放，根據(jù)不同肌膚耐受程度停留（15～40）min，用清水將殘留的酸擦拭干凈，醫(yī)用冷敷貼冷敷（10～15）min 后，足量使用保濕防曬護(hù)膚品。復(fù)合酸每2 周1 次，與激光治療交替進(jìn)行，6 次為一個(gè)療程。治療期間予口服中藥化瘀祛斑膠囊（國藥準(zhǔn)字Z14020939），5 片/次，2次/d。對照組復(fù)合酸面膜及口服中藥治療方法同治療組。留取所有患者治療前后正面及45°左右兩側(cè)照片，由治療醫(yī)生觀察記錄治療前后色斑情況及不良反應(yīng)。兩組患者治療前及治療結(jié)束檢測血、尿常規(guī)及肝腎功能。所有患者嚴(yán)格保濕防曬，保證充足睡眠。

1.3 療效判定 根據(jù)黃褐斑面積和嚴(yán)重程度指數(shù)評分mMASI[2]情況評價(jià)治療效果：mMASI 下降率（%）=（治療前總分-治療后總分）÷治療前總分×100%。基本治愈：mMASI 評分下降率≥80%；顯效：mMASI 評分下降率≥50%；好轉(zhuǎn)：mMASI評分下降率≥10%；無效：mMASI 評分下降率＜10%。有效率=（基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理使用SPSS 17.0 軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 mMASI 評分比較：治療組25 例基本治愈10 例，顯效12 例，好轉(zhuǎn)3 例，無無效病例，總有效率88.00%；對照組25 例基本治愈2 例，顯效13 例，好轉(zhuǎn)7 例，無效3 例，總有效率60.00%。治療組療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.67，P ＜0.05）。對照組治療前mMASI 評分為（12.21±2.04）分，治療后為（8.89±2.52）分；治療組治療前mMASI 評分為（12.35±2.08）分，治療后為（5.13±2.34）分。兩組治療前mMASI 評分比較差異無顯著性（P ＞0.05），兩組治療后mMASI評分均明顯低于本組治療前，差異有顯著性（P ＜0.05），且治療組明顯低于對照組，兩組差異有顯著性（t=-3.86，P ＜0.05）。治療后隨訪3 個(gè)月，治療組1 例出現(xiàn)復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率4%），對照組7 例復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率28%），二組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

2.2 不良反應(yīng) 激光治療后治療組6 例患者有不同程度灼熱感，予冰敷后均能緩解。復(fù)合酸治療時(shí)治療組8 例、對照組6 例患者出現(xiàn)輕微紅斑、刺癢及灼熱感，冷敷后緩解?？诜兴幒笾委熃M4 例、對照組3 例患者偶有輕微胃部不適，未影響治療。兩組患者血、尿常規(guī)和肝腎功能均在正常范圍。

3 討論

黃褐斑發(fā)病機(jī)制不明確，目前多認(rèn)為其發(fā)病與紫外線照射、使用化妝品不當(dāng)、內(nèi)分泌紊亂等多種原因所致的皮膚屏障受損、炎癥因素及血管因素密切相關(guān)，從而導(dǎo)致黑素細(xì)胞功能亢進(jìn)或活性增加，黑色素產(chǎn)生增多。

研究顯示[3]：Q 開關(guān)Nd:YAG 1 064nm 波長激光可促進(jìn)膠原增生和重排，從而增強(qiáng)皮膚屏障功能及皮膚保濕的生物學(xué)特性。同時(shí)，大光斑低能量激光低能量限制熱擴(kuò)散，避免黑素細(xì)胞功能紊亂致色沉或色減[4]。使用大光斑低能量激光進(jìn)行溫和無創(chuàng)重復(fù)治療，既破壞黑色素，又改善皮膚屏障，臨床療效安全可靠，但仍有明顯復(fù)發(fā)問題。

果酸通過激活角質(zhì)形成細(xì)胞而促進(jìn)黑素顆粒排出、減輕色沉，并能啟動(dòng)損傷重建機(jī)制，激活真皮成纖維細(xì)胞合成和分泌功能，使皮膚屏障功能得到改善[5]，因此果酸產(chǎn)品可用于治療黃褐斑。第一、二代果酸換膚技術(shù)均使用單酸療法，為保證效果，單酸濃度往往較高，刺激性較強(qiáng)，出現(xiàn)色沉的風(fēng)險(xiǎn)較大。喜美恩復(fù)合酸活膚面膜是第三代復(fù)合酸，其成分水楊酸、壬二酸抑菌抗炎；扁桃酸、壬二酸抑制酪氨酸酶活性，減少黑色素生成；白柳樹皮提取物、母菊提取物精華有抗炎、淡斑作用。復(fù)合酸兼具了不同作用機(jī)制單酸的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)降低了單酸濃度，pH≈3.5，刺激性更小，治療感受更溫和，在保證療效基礎(chǔ)上提高了安全性，加強(qiáng)了其優(yōu)勢。

黃褐斑又稱“肝斑”，中醫(yī)認(rèn)為是機(jī)體氣血不調(diào)、經(jīng)絡(luò)瘀滯所致，故需改善循環(huán)、通絡(luò)化瘀。本觀察組中藥成分當(dāng)歸、紅花、黃芩、赤芍活血化瘀、緩中消炎，柴胡、薄荷調(diào)暢氣血，疏肝健脾[6]?，F(xiàn)代研究顯示[7]：柴胡、當(dāng)歸、紅花、赤芍可抑制和減少黑素的生成，降低雌二醇等性激素水平而調(diào)節(jié)內(nèi)分泌。因此，中藥既能促進(jìn)機(jī)體循環(huán)、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，又能緩解血管炎癥、減少黑素形成，使黃褐斑逐漸消退[6]。

結(jié)果顯示：治療組mMASI 評分顯著降低，有效率較對照組顯著提高，復(fù)發(fā)率明顯低于對照組。提示大光斑低能量Q 開關(guān)1 064nm 激光聯(lián)合復(fù)合酸及中藥治療黃褐斑起到了優(yōu)勢協(xié)同作用，加強(qiáng)了激光治療效果，安全有效；治療刺激性更小，感受更溫和，患者依從性提高，值得臨床應(yīng)用。