趙秘密，劉婷婷

（遂寧市中心醫(yī)院皮膚科，四川 遂寧 629000）

1 臨床資料

患者，男，72 歲。因反復(fù)記憶減退、頭痛、反應(yīng)遲鈍2 月余，于2019 年3 月17 日就診?；颊? 個月前反復(fù)出現(xiàn)記憶減退、頭痛、頭暈及反應(yīng)遲鈍，無理解力、定向力及計算力減退表現(xiàn)，未予重視、未進(jìn)一步診治，4 天前體檢發(fā)現(xiàn)梅毒血清學(xué)陽性。既往史：20 年前有輸血史，未交代不潔性生活史及冶游史，無藥物過敏史，既往未檢測梅毒血清學(xué)試驗。體格檢查：系統(tǒng)查體、皮膚科及神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功、HIV 抗體、腦脊液一般細(xì)菌涂片、結(jié)核抗體、墨汁染色、抗酸染色無異常。梅毒血清試驗：TPPA 陽性，TRUST 陽性（滴度1 ∶128）。腦脊液梅毒抗體檢測：TPPA 陽性，TRUST 陽性（滴度1 ∶2）。腦脊液常規(guī)：無色，透明，無凝塊，潘氏蛋白陽性，白細(xì)胞數(shù)70×106/L。腦脊液生化：葡萄糖5.88mmol/L，蛋白定量0.57g/L。腹部B 超：脂肪肝形成傾向，可行FibroScan 超聲肝纖維化定量檢測。心臟彩超：左房稍大，主動脈瓣輕度反流，左室舒張功能降低。頭顱MRI：① 腦萎縮；側(cè)腦室旁少量腦白質(zhì)脫髓鞘改變。② 透明隔間腔形成。③ 掃及部分副鼻竇炎。腦電圖未見明顯異常。診斷：麻痹性癡呆型神經(jīng)梅毒。治療：給予潑尼松10mg/次，3 次/d，治療3 天后，采用青霉素鈉注射液2 400 萬U 靜脈滴注，首次用藥后8h 左右突發(fā)精神行為異常，表現(xiàn)為吐詞不流利，理解力、定向力、計算力減退，性格變化，伴發(fā)熱（最高38.3℃），考慮神經(jīng)梅毒驅(qū)梅治療過程中精神癥狀顯著惡化的吉海反應(yīng)，立即口服奧氮平2.5mg 及甲潑尼龍40mg/次，1 次/d，治療3 天，上述癥狀完全消失后，更換為頭孢曲松2g/次，1 次/d，驅(qū)梅治療2 周，未再出現(xiàn)精神癥狀，復(fù)查腦脊液常規(guī)：無色，透明，無凝塊，潘氏蛋白弱陽性，白細(xì)胞數(shù)28×106/L。腦脊液生化：葡萄糖5.02mmol/L，蛋白定量0.41g/L。

2 討論

梅毒是蒼白螺旋體所致的一種性傳播疾病，其病程長、臨床表現(xiàn)多樣，幾乎可侵及全身各器官系統(tǒng)[1]。神經(jīng)梅毒是梅毒螺旋體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一種感染性疾病，可發(fā)生于梅毒感染的任何時期，部分早期梅毒患者即可發(fā)生無癥狀神經(jīng)梅毒，三期梅毒患者約10%在感染后（15～20）年可發(fā)生有癥狀的神經(jīng)梅毒。神經(jīng)梅毒分為五類，包括無癥狀神經(jīng)梅毒、腦膜梅毒、腦膜血管梅毒、腦實質(zhì)梅毒、樹膠腫性神經(jīng)梅毒，其中腦實質(zhì)梅毒又分為麻痹性癡呆、脊髓癆、視神經(jīng)萎縮[2]。有癥狀神經(jīng)梅毒表現(xiàn)多樣，如頭痛、惡心、嘔吐、感覺喪失、失眠、記憶力減退、截癱、失明，其中麻痹性癡呆為神經(jīng)梅毒最嚴(yán)重的類型，其主要表現(xiàn)為理解力、定向力、注意力不集中、智力減退，性格變化以及自制力缺乏等[3]。吉海反應(yīng)指梅毒患者接受大劑量抗梅毒螺旋體藥物治療后，梅毒螺旋體迅速死亡釋放出大量異種蛋白，從而誘導(dǎo)體內(nèi)產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)，進(jìn)而產(chǎn)生一系列癥狀，通常發(fā)生于首次用藥后24h 內(nèi)，表現(xiàn)為流感樣癥狀、發(fā)熱、全身不適、內(nèi)臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒癥狀顯著惡化[2、4]。吉海反應(yīng)常為暫時性、一過性表現(xiàn)，通常予以激素、物理降溫或非甾體類抗炎藥等治療可緩解，一般無需停藥或換藥[5]。為避免吉海反應(yīng)引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥，青霉素可采用小劑量起始逐漸增加劑量，在神經(jīng)梅毒治療前可給予短療程中小劑量糖皮質(zhì)激素，分次給藥，驅(qū)梅治療后（2～4）天逐漸停用[6]。青霉素是梅毒首選的治療藥物，對梅毒過敏的患者可選用四環(huán)素族、紅霉素族、第三代頭孢菌素，但療效弱于青霉素。結(jié)合該患者以記憶減退、頭痛、反應(yīng)遲鈍為主要表現(xiàn)，腦脊液梅毒抗體檢測陽性，該型神經(jīng)梅毒應(yīng)歸類為麻痹性癡呆型，治療前使用三天小劑量激素預(yù)防吉海反應(yīng)，在首次大劑量驅(qū)梅治療過程中發(fā)生精神癥狀加重，伴發(fā)熱，考慮神經(jīng)梅毒驅(qū)梅治療過程中精神癥狀顯著惡化的吉海反應(yīng)，激素治療后精神癥狀逐漸消失。臨床上以精神癥狀為主要表現(xiàn)的神經(jīng)梅毒吉海反應(yīng)較少見，治療前應(yīng)仔細(xì)評估患者病情，激素使用時間可適當(dāng)延長，必要時青霉素小劑量起始，在神經(jīng)梅毒治療過程中需密切關(guān)注患者神志、精神等狀況，有助于及時、有效對癥處理，避免誤診、誤治。