譚嗣偉，楊士斌，陳偉達(dá)，林坤峰，杜國(guó)元

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050；2.中國(guó)航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院，北京 100074；3.北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院，北京 102206；4.安新縣中醫(yī)院，河北 安新 071600；5.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京 100730)

痔主要由局部迂回的靜脈團(tuán)和其下移的肛墊組織組成，臨床表現(xiàn)為墜脹感、疼痛、便血等，給病人日常生活和工作帶來(lái)較大影響[1-2]。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提高，痔的治療方式也逐漸向更安全、有效的方向發(fā)展。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療后疼痛明顯、術(shù)后并發(fā)癥多，不利于病人快速康復(fù)[3]。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)是目前臨床上重度痔常用術(shù)式，可較好保護(hù)肛門括約肌功能，相比傳統(tǒng)術(shù)式具有恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，但仍有相當(dāng)一部分病人術(shù)后出現(xiàn)肛門狹窄、肛門墜脹、便血等并發(fā)癥[4]。開(kāi)環(huán)式PPH是在傳統(tǒng)PPH的基礎(chǔ)上進(jìn)行的改良，通過(guò)選擇性切除痔上黏膜，保留了部分黏膜橋，有助于恢復(fù)肛墊正常解剖學(xué)位置和保護(hù)肛門精細(xì)排便能力[5]。北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、中國(guó)航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院、安新縣中醫(yī)院自2016年1月以來(lái)，應(yīng)用開(kāi)環(huán)PPH治療重度痔取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2016年1月至2019年12月北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、中國(guó)航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院、安新縣中醫(yī)院共4所醫(yī)院收治的1 798例重度痔病人，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《痔臨床診治指南(2006版)》[6]中關(guān)于痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且屬于Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔；②年齡18～70歲；③臨床病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肛門形態(tài)異常、肛裂、肛瘺等其他肛直腸疾??；②合并腸道感染；③合并高血壓、糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙等；④入組或隨訪期間出現(xiàn)孕產(chǎn)者；⑤合并精神障礙者。入選病人按照治療方式不同分為PPH組(416例，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療)和開(kāi)環(huán)PPH組(1 382例，開(kāi)環(huán)式吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療)，開(kāi)環(huán)PPH組，男性728例，女性654例；年齡(44.3±10.2)歲；病程(2.6±0.6)年。PPH組，男性214例，女性202例；年齡(44.0±12.0)歲；病程(2.6±0.6)年，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究提交所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

二、方法

所有病人術(shù)前1 d肛門備皮，術(shù)前12 h禁食、4 h禁飲，手術(shù)當(dāng)天早晨清潔灌腸。開(kāi)環(huán)PPH組采用開(kāi)環(huán)式吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療。麻醉方式為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或全身麻醉。手術(shù)體位為截石位或左側(cè)臥位。對(duì)肛周、肛管、直腸下段等進(jìn)行常規(guī)聚維酮碘(碘伏)消毒。將擴(kuò)肛器及內(nèi)芯導(dǎo)入肛內(nèi)擴(kuò)肛，同時(shí)使脫垂肛墊復(fù)位。縫合固定擴(kuò)肛器，再抽出擴(kuò)肛器內(nèi)芯，將術(shù)前制好的寬度為1.0 cm的金屬擋板從擴(kuò)肛器外側(cè)與直腸之間的間隙插入，選擇插入的位置為內(nèi)痔脫垂最輕處，插入深度約5 cm，以防止擋板外的黏膜進(jìn)入吻合器釘倉(cāng)，在此過(guò)程中手指協(xié)助擋板推進(jìn)避免損傷黏膜。隨后導(dǎo)入肛鏡縫扎器，根據(jù)內(nèi)痔脫垂程度進(jìn)行“C”形荷包縫合，縫合平面位于齒狀線上1～3 cm范圍，取出肛鏡縫扎器，旋開(kāi)吻合器至最大，置入肛門，頭部深入縫合的“C”形荷包上方，收緊縫合線并用鉤線針打結(jié)固定。旋緊吻合器至可擊發(fā)位置，擊發(fā)吻合器，旋開(kāi)吻合器并從肛管取出，剪斷“耳朵”處，縫扎斷端以防止出血．同時(shí)在保留黏膜處用可吸收線予以預(yù)防性“8”字縫扎，縫扎深度達(dá)黏膜下層．以阻斷可能殘留位置的黏膜下痔動(dòng)靜脈，術(shù)畢。外部固定，切除標(biāo)本送病理檢查。

PPH組采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、擴(kuò)肛步驟與開(kāi)環(huán)PPH組相同，導(dǎo)入肛鏡縫扎器后在齒線上3～4 cm處黏膜下層進(jìn)行完整荷包縫合，取出肛鏡縫扎器，旋開(kāi)吻合器至最大，置入肛門，頭部深入縫合的荷包上方，收緊縫合線并用鉤線針打結(jié)固定。旋緊吻合器至可擊發(fā)位置，擊發(fā)吻合器，旋開(kāi)吻合器并從肛管取出，外部固定，切除標(biāo)本送病理檢查。

三、觀察指標(biāo)

收集兩組病人臨床資料，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、黏膜環(huán)切寬度、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、創(chuàng)面愈合時(shí)間，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查病人疼痛程度、臨床療效，記錄病人術(shù)后半年內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[7]評(píng)價(jià)病人術(shù)后疼痛程度。臨床療效[8]：治愈，臨床癥狀、體征均完全消失，痔核消失或明顯縮小；好轉(zhuǎn)，臨床癥狀、體征明顯改善，痔核縮小；無(wú)效，癥狀、體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，痔核無(wú)明顯變化。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組治愈率比較

術(shù)后1個(gè)月時(shí)，開(kāi)環(huán)PPH組和PPH組治愈率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治愈率比較

二、兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

開(kāi)環(huán)PPH組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)中出血量與PPH組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而開(kāi)環(huán)PPH組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、VAS評(píng)分低于PPH組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

三、兩組術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率比較

開(kāi)環(huán)PPH組尿潴留、里急后重感、肛門墜脹、肛緣水腫、肛門狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率低于PPH組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

討 論

痔是人體直腸黏膜和肛管皮膚下靜脈叢發(fā)生淤血、擴(kuò)張形成的靜脈團(tuán)，其中重度痔多采用外科手術(shù)方式治療[9-11]。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)存在術(shù)后疼痛明顯、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢等問(wèn)題，而自1998年P(guān)PH技術(shù)出現(xiàn)以來(lái)，以PPH為代表的手術(shù)在臨床得到了廣泛應(yīng)用，但部分病人術(shù)后出現(xiàn)肛門狹窄、肛門墜脹、便血等并發(fā)癥[12]。隨后在PPH這一技術(shù)上出現(xiàn)了一些改變，包括選擇性痔上黏膜切除術(shù)(TST)，吻合器大“C”切除術(shù)，吻合器次環(huán)切處術(shù)，None-ring-PPH等等?？偨Y(jié)這些術(shù)式，有一個(gè)共同點(diǎn)就是：將環(huán)狀的黏膜切除變成了非環(huán)形的黏膜切除。所以我們認(rèn)為，這類吻合器非環(huán)形痔切除閉合術(shù)可統(tǒng)稱為開(kāi)環(huán)PPH。開(kāi)環(huán)PPH是在PPH基礎(chǔ)上進(jìn)行的改良，可根據(jù)痔核的分布位置及痔核數(shù)量大小來(lái)調(diào)節(jié)切除范圍，保留了部分正常黏膜組織，理論上可減少術(shù)后狹窄風(fēng)險(xiǎn)[13]，但具體情況有待進(jìn)一步研究和論證。目前臨床上關(guān)于PPH與開(kāi)環(huán)PPH療效、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況多為小樣本研究，故本次研究通過(guò)納入4家醫(yī)院PPH與開(kāi)環(huán)PPH治療共1 798例痔病病人資料進(jìn)行分析，以期為臨床痔的治療提供一定參考依據(jù)。

本次研究發(fā)現(xiàn)，開(kāi)環(huán)PPH組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、VAS評(píng)分低于PPH組，提示開(kāi)環(huán)PPH能有效減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合和康復(fù)。PPH主要是通過(guò)切除痔核上寬度約2 cm的環(huán)狀黏膜及黏膜下層，從而懸吊肛墊、幫助肛管恢復(fù)正常解剖位，同時(shí)還能阻斷部分血供使痔核縮小，以達(dá)到有效治療痔的目的[14]。而開(kāi)環(huán)PPH只切除了發(fā)生病理變化的黏膜，保留正常黏膜橋，因此對(duì)黏膜下神經(jīng)叢損傷減少，同時(shí)植入鈦釘數(shù)量減少，對(duì)黏膜刺激也會(huì)減弱，因此術(shù)后早期疼痛會(huì)較PPH更輕[15]。痔術(shù)后并發(fā)癥一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題，本次研究發(fā)現(xiàn)，開(kāi)環(huán)PPH組尿潴留、肛門狹窄、里急后重感、肛門墜脹、肛緣水腫等并發(fā)癥發(fā)生率低于PPH組，提示開(kāi)環(huán)PPH并發(fā)癥較PPH更少。具體來(lái)說(shuō)，與PPH相比，開(kāi)環(huán)PPH采用擋壓板而行“C”形縫合，有效減少進(jìn)針次數(shù)，從而降低對(duì)正常血管、黏膜損傷，同時(shí)還可減少黏膜下血腫、尿潴留的發(fā)生[16]。而黏膜下血腫的發(fā)生又會(huì)刺激肛門產(chǎn)生里急后重感，影響病人術(shù)后生活質(zhì)量[17]，因此采用開(kāi)環(huán)PPH也可減少病人里急后重感的發(fā)生。還有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)進(jìn)針過(guò)多、過(guò)深可引發(fā)吻合口出現(xiàn)瘢痕，增加狹窄風(fēng)險(xiǎn)[18]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，每造成黏膜1/12的損傷，肛管直徑可減少0.13 cm左右[19]。PPH在環(huán)切過(guò)程中只對(duì)痔核組織進(jìn)行程序化切除，并未針對(duì)病人個(gè)體化差異進(jìn)行對(duì)應(yīng)改變，針對(duì)痔核偏大、殘留皮贅病人可追加痔核和皮贅切除，有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。而本次研究中兩組復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異，這可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)。開(kāi)環(huán)PPH手術(shù)過(guò)程中，我們體會(huì)到以下幾點(diǎn)：①擋板的使用，擋板位置可以靈活選擇，可放置任何位置，可放置一個(gè)或多個(gè)擋板。女性病人擋板可置于直腸前壁位置，能降低直腸陰道瘺風(fēng)險(xiǎn)。②合并內(nèi)痔痔核偏大病人，可同時(shí)進(jìn)行內(nèi)痔結(jié)扎、硬化注射、痔動(dòng)脈縫扎等治療[20]。③開(kāi)環(huán)PPH的荷包縫合位置比PPH荷包位置低2 cm左右，可直接切除內(nèi)痔，對(duì)肛墊上提效果更明顯。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較(±s)

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]

綜上所述，開(kāi)環(huán)PPH治療重度痔在臨床療效方面并不遜色于PPH，且開(kāi)環(huán)PPH術(shù)后疼痛更輕、并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種安全有效的治療方法。