王文琛，袁浩，朱學(xué)章，張繼準(zhǔn)，孔帥，田鋒，苗瑞政，靖昌慶，李樂平，徐濤

(1.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院胃腸外科，山東 濟(jì)南 250023；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院胃腸外科，山東 濟(jì)南 250023)

腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles)需切除盆底腹膜、直腸等組織，有時(shí)甚至需擴(kuò)大切除盆底組織，導(dǎo)致盆腔相對(duì)空虛，小腸易墜入盆底與缺損腹膜形成粘連[1-2]。研究指出這可能是造成術(shù)后早期粘連性小腸梗阻(adhesive small bowel obstruction，ASBO)的常見原因[2]。在傳統(tǒng)開放手術(shù)中，重建盆底腹膜較易完成，可減少ASBO等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。但在腹腔鏡Miles手術(shù)時(shí)，較多醫(yī)生考慮到腹膜張力大、縫合困難，而不行盆底腹膜重建，術(shù)后易引起ASBO、會(huì)陰疝等并發(fā)癥[3]。近些年來，有學(xué)者使用可吸收縫線和Hem-o-lok在鏡下重建盆底腹膜[3-5]，也有學(xué)者使用生物補(bǔ)片重建盆底腹膜[6-8]，兩種方法都可減少ASBO、會(huì)陰疝等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但需熟練的鏡下縫合技術(shù)，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，縫合不緊密或線結(jié)脫落有腹內(nèi)疝發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[3-5,9]。

本研究使用的生物補(bǔ)片取材于牛心包組織，是一種交聯(lián)的脫細(xì)胞基質(zhì)材料生物補(bǔ)片，具有良好的生物組織相容性和防粘連屏障特性[10-11]。我們團(tuán)隊(duì)改良了生物補(bǔ)片重建盆底腹膜(modified biological patch for reconstruction of pelvic floor peritoneum, MBR)的方法，簡化鏡下重建過程，縮短重建時(shí)間，并將MBR組病人與未重建(Non-MBR)組病人的臨床資料進(jìn)行分析，以評(píng)估MBR應(yīng)用于腹腔鏡Miles手術(shù)的安全性和臨床效果，為減少腹腔鏡Miles術(shù)后ASBO提供新的思路。

資料與方法

一、 一般資料

回顧性分析2015年1月至2018年12月間343例腫瘤距肛緣≤6 cm、經(jīng)腹腔鏡輔助Miles手術(shù)的低位直腸癌病人的臨床資料。經(jīng)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共納入303例病人作為研究對(duì)象，其中47例病人行腹腔鏡Miles手術(shù)和MBR手術(shù)，設(shè)為MBR組；256例病人僅行腹腔鏡Miles手術(shù)，設(shè)為Non-MBR組。兩組病人一般資料見表1，組間數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(SWYX:NO.2020-201)，所有病人均自愿加入本研究并簽署知情同意書。

二、 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①病理確診為直腸腺癌，病理分期為Ⅰ期～Ⅲ期；②腫瘤下緣距肛緣距離≤6 cm。

排除標(biāo)準(zhǔn):①腹部手術(shù)史;②直腸癌急癥手術(shù)史;③術(shù)前新輔助放、化療史;④腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;⑤臨床資料不完整。

三、 手術(shù)方法

所有病人均接受術(shù)前評(píng)估，包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、結(jié)腸鏡檢查、病理活檢、腹部和盆腔的CT掃描，術(shù)前行相同的腸道準(zhǔn)備。病人均未接受鼻胃管或基于阿片類藥物的止痛藥。術(shù)前0.5～1 h應(yīng)用抗生素預(yù)防術(shù)區(qū)感染，采用全身麻醉。Non-MBR組常規(guī)行腹腔鏡Miles手術(shù)，不行盆底腹膜重建；MBR組常規(guī)行腹腔鏡Miles手術(shù)，于術(shù)中行改良生物補(bǔ)片重建盆底腹膜。使用80 mm×120 mm生物補(bǔ)片(胸普外科修補(bǔ)膜，冠昊生物科技股份有限公司)，比照骶前腹膜缺損面積，裁剪生物補(bǔ)片，利用生物補(bǔ)片兩面不同的材質(zhì)，使用生物膠(生物醫(yī)用膠，北京康派特醫(yī)療器械有限公司)將生物補(bǔ)片的粗糙面黏合于骶前裸露組織，光滑面接觸小腸(圖1A～C)。所有病人盆腔均常規(guī)放置帶有引流袋的24 F乳膠管，并在出院前取出。術(shù)后第1天，病人開始下床活動(dòng)并流質(zhì)飲食。

圖1 改良重建盆底腹膜的過程 A.暴露骶前腹膜缺損;B將生物補(bǔ)片的粗糙表面覆蓋在腹膜缺損處;C使用生物膠將粗糙面粘在骶前腹膜缺損處

表1 兩組病人一般資料比較

四、 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)：①術(shù)后早期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況：ASBO、會(huì)陰切口愈合情況、會(huì)陰疝；②術(shù)后因盆腔會(huì)陰相關(guān)并發(fā)癥再住院率、平均再住院次數(shù)。次要觀察指標(biāo)：①手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后情況：手術(shù)時(shí)間、改良重建盆底腹膜時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第2天血紅蛋白及白蛋白水平、首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；②生物補(bǔ)片相容性。所有納入研究病人由專人隨訪1年。本研究中ASBO診斷標(biāo)準(zhǔn)[12-14]：①出現(xiàn)明顯腹痛、腹脹、嘔吐及肛門停止排氣排便等典型癥狀，經(jīng)腹部CT證實(shí)存在腸腔擴(kuò)張及氣液平，且經(jīng)腹部B超證實(shí)小腸與盆底發(fā)生粘連；②手術(shù)探查證實(shí)小腸與盆底發(fā)生粘連。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究使用SPSS(25.0版)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。該研究中數(shù)據(jù)為不服從正態(tài)分布的連續(xù)變量，用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(P25，P75)]表示，并通過Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行分析。分類數(shù)據(jù)以率表示，并通過χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有操作均由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生按照手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)程序成功完成，無中轉(zhuǎn)開腹。 兩組的手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)如表2所示。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第2天血紅蛋白和白蛋白、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重建盆腔腹膜的手術(shù)時(shí)間為(3.3±0.8) min。

在盆腔及會(huì)陰相關(guān)并發(fā)癥方面數(shù)據(jù)如表3所示。Non-MBR組28例診斷為ASBO，其中18例保守治療病人經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)小腸與盆底發(fā)生粘連，10例病人經(jīng)二次手術(shù)探查梗阻原因?yàn)樾∧c與裸露的骶前腹膜缺損部位發(fā)生粘連。與Non-MBR組相比，MBR組術(shù)后ASBO的發(fā)病率降低(0比10.9%,P<0.05)。兩組會(huì)陰切口液化、會(huì)陰切口感染、會(huì)陰疝的發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 盆腔及會(huì)陰相關(guān)并發(fā)癥比較[例(%)]

兩組術(shù)后因盆腔及會(huì)陰相關(guān)并發(fā)癥再入院率數(shù)據(jù)如表4所示。在Non-MBR組診斷為ASBO 28例病人中，3例病人在第一次入院時(shí)發(fā)生ASBO，保守治療無效后行手術(shù)治療，25例病人再次住院行保守或手術(shù)治療，平均再住院次數(shù)為1.8次。與Non-MBR組相比，MBR組術(shù)后因ASBO的再住院率降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0比9.8%,P=0.019)。兩組因會(huì)陰切口感染、會(huì)陰疝的再住院率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組術(shù)后因盆腔及會(huì)陰相關(guān)并發(fā)癥再住院的比較[例(%)]

對(duì)所有病人隨訪1年，MBR組病人未出現(xiàn)生物補(bǔ)片排異、感染、侵蝕、磨損等不良反應(yīng)，生物組織相容性好。有1例病人因造口旁疝行二次手術(shù)，術(shù)中見盆底腹膜重建處光滑，未見小腸與盆底發(fā)生粘連(圖2)。

圖2 改良重建盆底腹膜手術(shù)后6個(gè)月因造口旁疝行二次手術(shù)，術(shù)中見重建后原盆底腹膜缺損處光滑

討 論

腹腔鏡Miles手術(shù)是近年來治療低位直腸癌和肛門癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[15]。它的遠(yuǎn)期預(yù)后與開放手術(shù)相似，腔鏡下在盆腔中游離直腸系膜比開放手術(shù)更加直觀、簡單，可以更大保留盆腔神經(jīng)，并且腹部切口小，可改善病人的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)更加明顯[15]。但是，由于Miles手術(shù)需要切除盆底腹膜、直腸，甚至擴(kuò)大盆底組織切除[1]，術(shù)后小腸易隨體位變化墜入盆腔，與骶前腹膜缺損處發(fā)生粘連，這可能是Miles術(shù)后小腸粘連或梗阻的主要原因[2]。

ASBO是腹、盆腔手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一[2]。急性腸梗阻約有65%～75%由粘連引起，主要發(fā)生在小腸。ASBO病人平均住院時(shí)間為8 d，住院死亡率為3%，約有30%的ASBO病人需行手術(shù)治療，術(shù)后平均住院時(shí)間為16 d，保守治療平均住院時(shí)間為5 d[2,12]。即使粘連輕微，也會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)慢性腹痛,長期需要口服阿片類鎮(zhèn)痛藥物，日常生活質(zhì)量受到影響，甚至導(dǎo)致無法工作[16]。ASBO一方面嚴(yán)重影響病人預(yù)后，另一方面也大大增加了病人的住院花費(fèi)，延長病人的住院時(shí)間，增加了社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12,16-17]。

在過去的20年中，腹部外科手術(shù)經(jīng)歷了重大改革，其中一些改革有助于減少術(shù)后粘連。例如，腹腔鏡的發(fā)展和抗粘連屏障的應(yīng)用可減少粘連相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[12,16,18-19]。腹腔鏡手術(shù)可將直接相關(guān)的再次入院風(fēng)險(xiǎn)降低32%，并將可能相關(guān)的再次入院風(fēng)險(xiǎn)降低11%。但是，術(shù)后粘連的發(fā)生率仍然很高，26.7%的病人因粘連相關(guān)并發(fā)癥而再次入院，平均入院次數(shù)為1.7次[2]。有多項(xiàng)大型薈萃分析研究表明，腹腔鏡手術(shù)在減少結(jié)直腸疾病病人術(shù)后粘連性腸梗阻方面較傳統(tǒng)的開腹手術(shù)具有優(yōu)勢(shì)[20-21]。目前，盡管有較為可信的證據(jù)表明腹腔鏡手術(shù)可有效減少粘連，但主要減少切口部位粘連的發(fā)生率，仍不能減少內(nèi)臟粘連的發(fā)生率[18]。因此，腹腔鏡術(shù)后粘連形成的減少不一定與粘連相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的降低有關(guān)[2]。

目前，防粘連屏障被認(rèn)為是減少術(shù)后腹膜粘連形成的最有效方法[16]。然而，盡管具有減少粘連的作用，外科醫(yī)生在腹腔或盆腔手術(shù)中應(yīng)用抗粘連屏障仍存在爭議[2,19]?？赡苁怯捎谝韵略颍菏紫?，病人實(shí)際粘連發(fā)生率低于預(yù)期。僅約30%接受外科手術(shù)治療的腸梗阻病人被證實(shí)梗阻原因?yàn)槟c粘連，且大多數(shù)病人可能長期患有慢性腹痛，但并未就診[2,12,16]。實(shí)際上，有79%～90%的腹、盆腔手術(shù)病人存在粘連問題[18]。此外，在腹腔鏡Miles手術(shù)中應(yīng)用補(bǔ)片重建盆底腹膜技術(shù)難度大，放置困難，縫合不緊密或線結(jié)脫落可能導(dǎo)致腹內(nèi)疝等嚴(yán)重的并發(fā)癥[9,19]。

一項(xiàng)大型薈萃分析研究評(píng)估了目前已被歐洲和美國批準(zhǔn)用于臨床4種防粘連屏障在腹腔手術(shù)中的作用，分析表明固體屏障和黏性凝膠屏障被認(rèn)為在嚴(yán)重腹膜損傷和粘連松解部位能夠更有效地防止粘連，而液體屏障則為損傷表面提供更好的保護(hù)[19]。有學(xué)者[6-7]報(bào)道了在結(jié)直腸癌手術(shù)中，采用在盆腔入口處放置透明質(zhì)酸鈉生物可吸收膜(Seprafilm，賽諾菲公司)可以有效預(yù)防術(shù)后早期腸梗阻。Watanabe等[8]報(bào)道了在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中使用氧化再生纖維素膜(Interceed，強(qiáng)生公司)可以預(yù)防ASBO的發(fā)生。

目前應(yīng)用于腹腔鏡Miles手術(shù)中預(yù)防ASBO的方法主要有兩種。傳統(tǒng)方法是在腹腔鏡下使用可吸收的縫線或聯(lián)合Hem-o-lok結(jié)扎夾關(guān)閉盆底腹膜，可降低ASBO的發(fā)病率并縮短住院時(shí)間[3,5]。但由于腹膜切除過多，縫合張力大，也有無法行重建的可能性，術(shù)中如無法進(jìn)行高質(zhì)量的盆底腹膜縫合，將明顯延長手術(shù)時(shí)間,甚至增加腹內(nèi)疝發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5]。近些年，可吸收生物膜已在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用，修復(fù)盆底腹膜缺損，隔離小腸與缺損腹膜接觸，可預(yù)防粘連性腸梗阻的發(fā)生[6-8]。本中心使用的生物補(bǔ)片取材于牛心包組織，是一種交聯(lián)脫細(xì)胞基質(zhì)材料，這種材料能夠快速誘導(dǎo)血管生長，刺激組織再生，最終實(shí)現(xiàn)自體組織重建，具有良好的生物組織相容性和防粘連屏障特性[10-11]。本研究團(tuán)隊(duì)利用生物補(bǔ)片兩面不同的性質(zhì)，隔離創(chuàng)面，避免小腸與創(chuàng)面的接觸以減少粘連。使用生物膠將補(bǔ)片的粗糙面黏合于骶前裸露組織，光滑面接觸小腸，無需在腔鏡下縫合即可重建盆底腹膜。本研究結(jié)果顯示：MBR組術(shù)后ASBO的發(fā)生率低于Non-MBR組(P<0.05)。Non-MBR組28例診斷為ASBO，其中18例病人經(jīng)保守治療后，恢復(fù)排氣、排便。經(jīng)1年隨訪，上述病人中，仍有13例病人有不同程度的間斷性下腹隱痛癥狀，12例病人反復(fù)因停止排氣、排便住院行保守治療。10例病人經(jīng)保守治療無效后采取手術(shù)治療，術(shù)中探查見小腸粘連于盆底骶前腹膜缺損處。上述28例ASBO病人中有3例病人在第一次入院時(shí)發(fā)生ASBO，保守治療無效后行手術(shù)治療，25例病人再次入院行保守或手術(shù)治療，因ASBO再住院率為9.8%，平均再次住院次數(shù)為1.8次，改良重建盆底腹膜可降低因ASBO的再住院率(P<0.05)。MBR組1例病人術(shù)后6個(gè)月因造口旁疝行二次手術(shù)治療，術(shù)中探查見小腸位于盆腔，但未與生物補(bǔ)片發(fā)生粘連，重建后原盆底腹膜缺損處光滑(圖2)。MBR組重建盆底腹膜時(shí)間為(3.3±0.8) min，而兩組病人手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(195 min比210 min,P>0.05)，說明這項(xiàng)改良重建方法不延長整體手術(shù)時(shí)間。

本研究改良盆底腹膜重建方法具有以下優(yōu)勢(shì)：①安全、簡單、易行，易于在醫(yī)院開展；②能防止小腸與裸露的盆底腹膜缺損部位發(fā)生粘連，減少腸粘連、腸梗阻的發(fā)生率，減少病人因ASBO導(dǎo)致的二次住院率；③覆蓋于骶前腹膜創(chuàng)面，能保護(hù)裸露的血管、神經(jīng)；④生物補(bǔ)片組織相容性好，尚未發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)補(bǔ)片排異、感染、侵蝕、磨損等并發(fā)癥。仍有以下不足：①半開放的盆底腹膜重建方式，依然存在盆腔積液、會(huì)陰切口液化、感染、切口愈合延遲、會(huì)陰疝發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；②對(duì)于術(shù)后行放療的病人，可能存在放射性小腸炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；③由于本研究為回顧性研究，樣本量較小，可能對(duì)結(jié)果造成偏倚，所得結(jié)論仍有待大樣本量、前瞻性研究加以驗(yàn)證。