翟廣，鐘超，李珂佳，陳曉星，郭志唐，魏東，戈佳云

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科，云南 昆明 650032)

近年來由于腹部微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與普及，腹腔鏡膽囊切除術(shù)導(dǎo)致的膽管損傷的發(fā)生率有升高趨勢，為0.3%～1.1%[1-2]。目前醫(yī)源性膽管損傷的分型達十余種，在醫(yī)源性膽管損傷的準確診斷和治療方案上存在爭議，尚沒有一種理想的膽管損傷分型[3]。目前醫(yī)源性膽管損傷的治療方式包括開腹手術(shù)修復(fù)、內(nèi)鏡、超聲介入及保守治療，如何選擇更好的治療方式有待進一步研究。本文選取昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院自2016年1月至2019年9月收治的膽囊切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽管損傷30例病人的臨床資料，分析如下。

資料與方法

一、一般資料

膽囊切除術(shù)后膽管損傷30例病人中，男性14例，女性16例。平均年齡48.1歲(16～79歲)。按臨床癥狀分為膽管狹窄組、膽漏組、膽漏合并膽管狹窄組。膽管狹窄組病人9例，平均年齡42.8歲(16～79歲)，以黃疸(88.9%)為主要癥狀，實驗室指標以肝酶升高(88.9%)及膽紅素升高(77.8%)為主。膽漏組14例，平均年齡48.3歲(24～67歲)，以腹痛(92.9%)為主要癥狀，實驗室指標以肝酶升高(64.3%)及白蛋白降低(57.1%)為主。膽漏合并膽管狹窄組7例，平均年齡51.9歲(31～73歲)，以腹痛(85.7%)及黃疸(57.1%)為主要癥狀，實驗室指標以肝酶(85.7%)、膽紅素升高(85.7%)及白蛋白降低(71.4%)為主。

二、術(shù)后發(fā)現(xiàn)時間

術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷的時間取決于膽管損傷病人術(shù)后的臨床癥狀及輔助檢查。本研究中膽管損傷術(shù)后發(fā)現(xiàn)時間為術(shù)后1 d至術(shù)后10個月，術(shù)后出現(xiàn)臨床癥狀的時間為術(shù)后1 d至術(shù)后5個月。①膽管狹窄組9例，有7例術(shù)后14 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)膽管損傷，2例術(shù)后1個月出現(xiàn)臨床癥狀、術(shù)后2個月發(fā)現(xiàn)膽管損傷；主要以磁共振診斷的有6例，2例修復(fù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)，1例經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)造影時發(fā)現(xiàn)。②膽漏組14例，病人腹痛出現(xiàn)早且明顯，B超或CT或腹腔引流管出現(xiàn)膽汁可快速診斷；13例術(shù)后14 d內(nèi)出現(xiàn)癥狀并確診膽管損傷；腹部B超診斷7例，CT診斷3例，腹腔引流管出現(xiàn)膽汁4例。③膽漏合并狹窄組7例，6例術(shù)后14 d內(nèi)診斷膽管損傷(有膽漏的臨床癥狀、病情較前兩組危急，發(fā)現(xiàn)膽管損傷較快)；B超診斷6例，另1例腹腔引流管出現(xiàn)膽汁診斷。

三、治療方式

術(shù)后發(fā)現(xiàn)病人膽管損傷，治療依據(jù)病人臨床資料、影像學(xué)特征及實驗室指標等綜合評估后選擇適合病人的治療方式，包含開腹手術(shù)、內(nèi)鏡、超聲介入、保守治療。內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)、十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、鼻膽管引流術(shù)(ENBD)、膽道支架引流術(shù)(ERBD)、球囊擴張術(shù)等，開腹手術(shù)包括膽腸吻合術(shù)、膽管修補術(shù)、膽道探查術(shù)，超聲介入治療包括PTCD、腹腔穿刺引流術(shù)。對于膽漏型的病人，我們采用內(nèi)鏡、超聲介入、開腹手術(shù)等方式修復(fù)。對于膽管狹窄型的病人，經(jīng)過保守治療后，病人白蛋白指標、肝酶指標、膽紅素指標等趨于手術(shù)安全水平，影像學(xué)確定病人膽管擴張≥15 mm[4]是我們行開腹手術(shù)的時機。對于膽漏合并膽管狹窄型，需影像學(xué)評估腹腔環(huán)境及膽管條件，當腹腔積液多且炎癥反應(yīng)重、膽管斷端吻合條件不佳，需有機結(jié)合超聲介入、內(nèi)鏡治療進行治療，待腹腔環(huán)境及膽管條件恢復(fù)后再行開腹手術(shù)修復(fù)治療。

四、療效判斷標準

病人治療后近期并發(fā)癥規(guī)定為術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥，并按Clavien-Dindo分級[5]進行評價；隨訪情況按Terblanche分級[6]進行評價，評價病人從治療后30 d至隨訪截止(2020年3月)膽管相關(guān)癥狀：Ⅰ級，無膽管相關(guān)癥狀；Ⅱ級，偶有膽管相關(guān)癥狀無需治療；Ⅲ級，有明顯膽管相關(guān)癥狀，需要治療；Ⅳ級，復(fù)發(fā)狹窄，需要外科干預(yù)或與疾病相關(guān)的死亡。

結(jié) 果

一、病人膽管損傷部位

本研究所有病人膽管損傷主要病因是腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中損傷(25例，83.3%)，開腹膽囊切除術(shù)損傷(5例，16.7%)；損傷部位主要為肝外膽管(24例，80.0%)(圖1)，可能是術(shù)中將肝總管或者膽總管當膽囊管結(jié)扎，或術(shù)中膽道撕裂，或結(jié)扎膽囊管的位置過遠導(dǎo)致膽總管壁被結(jié)扎造成術(shù)后膽管狹窄。其他的膽管損傷部位如膽囊管，可能未夾閉完全導(dǎo)致殘端漏5例，1例右肝管可能術(shù)中無意損傷術(shù)后才發(fā)現(xiàn)。

圖1 磁共振胰膽管造影顯示膽總管損傷

二、病人治療情況

膽管狹窄組9例病人中，有8例在損傷后行保肝、減黃治療，影像學(xué)檢查明確膽管擴張后，20 d內(nèi)行一期開腹手術(shù)修復(fù)，包括膽腸吻合術(shù)6例，膽管修補術(shù)1例，膽道探查術(shù)1例，其中1例一期膽管整形術(shù)后復(fù)發(fā)，先后行PTCD、膽腸吻合術(shù)；1例行PTCD。膽漏組14例，其中開腹手術(shù)修復(fù)4例，2例病人行膽道探查術(shù)，1例行膽管整形術(shù)，1例行膽腸吻合術(shù)；5例行內(nèi)鏡留置鼻膽管治療；腹腔穿刺引流4例及PTCD治療1例。膽漏合并膽管損傷組共7例病人均在術(shù)后常規(guī)放置引流管，3例損傷后1～3個月行開腹手術(shù)治療；3例病人僅行腹腔穿刺引流術(shù)，1例術(shù)后16 d一期修復(fù)后復(fù)發(fā)狹窄行PTCD，3個月后行膽腸吻合術(shù)。病人的治療及術(shù)后并發(fā)癥情況見表1。

三、病人修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥及隨訪

30例病人治療后30 d并發(fā)癥Clavien-Dindo分級≥Ⅲ級，膽管狹窄組有2例，包括PTCD治療后并發(fā)膽管炎、膽道探查術(shù)后并發(fā)膽漏各1例，均原腹腔穿刺引流管持續(xù)引流后癥狀好轉(zhuǎn)。膽漏組有5例，2例內(nèi)鏡治療后復(fù)發(fā)膽漏，1例PTCD治療后復(fù)發(fā)膽漏，均再次腹腔穿刺引流術(shù)持續(xù)引流后癥狀緩解；1例膽管修補術(shù)后膽漏，原引流管引流后癥狀緩解，1例膽道探查術(shù)后胸腔積液,行胸腔穿刺引流術(shù)后好轉(zhuǎn)。膽漏合并膽管狹窄組有1例，早期膽管修補術(shù)復(fù)發(fā)狹窄先后行PTCD、膽腸吻合術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)。

術(shù)后30 d至隨訪截止日Terblanche分級Ⅲ、Ⅳ級，膽管狹窄組有1例，術(shù)后早期行膽管修補術(shù)后復(fù)發(fā)狹窄行膽腸吻合術(shù)修復(fù)。膽漏組1例，膽管損傷后3個月行膽腸吻合術(shù)后反復(fù)膽管炎給予抗生素抗感染后逐漸好轉(zhuǎn)。膽漏組合并膽管狹窄組2例，均是行腹腔引流管引流后復(fù)發(fā)膽管狹窄，半年內(nèi)多次入院保守治療后好轉(zhuǎn)。

討 論

一、醫(yī)源性膽管損傷的常見原因

醫(yī)源性膽管損傷大多因肝膽手術(shù)操作引起，包括膽囊切除術(shù)、膽道手術(shù)、肝切除術(shù)、肝移植術(shù)等等，大約80%由膽囊切除術(shù)引起[7]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，膽管損傷的概率近年來有增高趨勢，可能與腹腔鏡難度的增加及相關(guān)手術(shù)視野的減少有關(guān)[8]。本研究中因行腹腔鏡膽囊切除術(shù)造成膽管損傷25例，約占本研究所有病例的80.3%，開腹膽囊切除術(shù)的5例，占19.7%。膽囊切除術(shù)是年輕普外科醫(yī)師的入門手術(shù)，而術(shù)后膽管損傷更是他們無法逃避的問題，膽囊切除術(shù)導(dǎo)致膽管損傷的主要原因有如下幾點：①術(shù)者主觀原因，基層醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除手術(shù)量少，而腹腔鏡的手術(shù)技術(shù)掌握有較長的學(xué)習(xí)曲線[9]，本研究病人在當?shù)鼗鶎俞t(yī)院行膽囊切除術(shù)22例，占73.3%。②局部病理因素，當局部炎癥較重、膽囊頸部結(jié)石嵌頓而造成肝總管狹窄或Mirizzi綜合征等因素，引起膽囊三角局部辨認不清，引起膽管損傷[10]。本研究中局部炎癥重19例，占63.3%；急診手術(shù)3例。③解剖變異，膽囊管的過長、過短，或膽囊管的匯入異常，如匯入位置過高或過低；臨床上膽管變異通常是右肝管或者右副肝管匯入膽囊管或者其壺腹部[11]。

二、醫(yī)源性膽管損傷的分型

目前關(guān)于醫(yī)源性膽管損傷的分型尚存在爭議，包括Bismuth分型、Strasberg分型、Streward-Way分型及膽道外科學(xué)組綜合膽管損傷的解剖部位、致傷要素、病變特點和防治策略等幾個層面提出的分型[12]?，F(xiàn)存的分型很多，但沒有一種分型成為指導(dǎo)醫(yī)源性膽管損傷后的診療上的標準。臨床癥狀是決定修復(fù)的先決前提[13]，因此我們根據(jù)病人的臨床癥狀將醫(yī)源性膽管損傷分為膽管狹窄型、膽漏型、膽漏合并膽管狹窄型。膽管狹窄型：以皮膚鞏膜黃染為主要癥狀，影像學(xué)檢查提示膽管擴張、膽管狹窄或橫斷。膽漏型:以腹痛、腹脹、發(fā)熱為主要癥狀，腹部壓痛，腹穿有膽汁，影像學(xué)檢查提示腹腔積液、膽管連續(xù)性中斷。膽漏合并膽管狹窄型：合并上述兩種臨床癥狀特點和輔助檢查表現(xiàn)。根據(jù)病人的臨床癥狀入院即可簡單地分型，進行及時的、合理的臨床治療。三組病人有膽漏的臨床癥狀者均能更快發(fā)現(xiàn)膽管損傷，但膽漏合并膽管狹窄組的病人術(shù)后病情危急且復(fù)雜，除膽漏外還需要診斷出膽管狹窄，術(shù)后最終診斷時間相對延遲，膽管狹窄組部分病人癥狀表現(xiàn)相對較晚，術(shù)后發(fā)現(xiàn)時間較晚。

表1 病人治療、術(shù)后并發(fā)癥及遠期療效情況

三、醫(yī)源性膽管損傷修復(fù)方式的選擇

醫(yī)源性膽管損傷傳統(tǒng)的治療方式是開腹手術(shù)修復(fù)，由于內(nèi)鏡技術(shù)進展，內(nèi)鏡成為醫(yī)源性膽管損傷的病人一線初始的治療方法[14]。膽管損傷的病人臨床癥狀不同帶來了治療方式的不同，因此根據(jù)臨床癥狀的不同制定了膽管狹窄型、膽漏型、膽漏合并膽管狹窄型這三種分型。從修復(fù)術(shù)后近期及遠期療效看，對于膽管狹窄組的病人術(shù)后待損傷的膽管擴張，早期行膽腸吻合術(shù)修復(fù)是合理的。膽漏組病人內(nèi)鏡及超聲介入修復(fù)與開腹手術(shù)修復(fù)近期并發(fā)癥及隨訪療效不佳均為3例。膽管狹窄合并膽漏損傷后不建議早期行一期開腹手術(shù)修復(fù)，先放置腹腔引流管或者內(nèi)鏡下鼻膽管引流，引流后1～3個月評估腹腔環(huán)境及膽管條件，再考慮開腹手術(shù)，即有機結(jié)合內(nèi)鏡、超聲介入、開腹手術(shù)修復(fù)，對此型病人治療效果最佳。①單純膽管狹窄型的病人傳統(tǒng)的觀點是早期開腹手術(shù)遠期狹窄的發(fā)生率高，但當前對此型膽管損傷早期行開腹手術(shù)是比較認同的[15]。損傷后20 d內(nèi)局部炎癥減輕且膽管擴張至≥15 mm[4]后再行手術(shù)治療，手術(shù)難度降低。膽腸吻合術(shù)是主要的手術(shù)方式，本研究此膽管損傷類型66.7%的膽管狹窄病人選擇了膽腸吻合術(shù)，包括1例病人第一次行膽管整形術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)后行膽腸吻合術(shù)。②對于膽漏型，有很多治療方式的選擇，但是隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡成為醫(yī)源性膽管損傷術(shù)后膽漏的首選微創(chuàng)治療[16]，而且內(nèi)鏡治療膽漏的療效是可靠的，有臨床研究證實其有效率為70%～100%[17-18]。內(nèi)鏡治療有手術(shù)時間短、并發(fā)癥率低、住院費用低等優(yōu)點，很多膽管損傷病人不必再次手術(shù)修復(fù)[19]。張海濤等[20]報道的106例病人內(nèi)鏡治療組術(shù)后并發(fā)癥率(包含術(shù)后膽道感染率、膽道狹窄率)低于開腹手術(shù)治療組，且手術(shù)成功率更高，但術(shù)后胰腺炎率高于開腹手術(shù)組，蔡海泉報道[21]的88例病人內(nèi)鏡組的住院時間低于開腹手術(shù)組，且內(nèi)鏡組腹腔引流管拔除時間、膽漏愈合時間更短，再次手術(shù)率更低。③對于膽漏合并膽管狹窄型，這類病人病情危急且復(fù)雜，要把握治療的時機，需評估腹腔環(huán)境及膽管段斷端情況，當腹腔積液多且炎癥反應(yīng)重、膽管斷端吻合條件不佳，需結(jié)合超聲介入及內(nèi)鏡進行治療，待腹腔炎性反應(yīng)有效控制后再行開腹手術(shù)修復(fù)[22]。我們現(xiàn)在有更多治療方式的選擇，可以根據(jù)病人不同的臨床癥狀，進行簡單快速分型，然后根據(jù)分型選擇最佳的治療方式。