李秋汶，杜佳繁

（綿陽市中心醫(yī)院疼痛科 四川 綿陽 621000）

1 引言

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛為疼痛感強(qiáng)烈的神經(jīng)類病痛，疼痛發(fā)生具有陣發(fā)性特點(diǎn)，且未經(jīng)治愈會(huì)反復(fù)發(fā)作，病痛發(fā)生時(shí)患部出現(xiàn)電擊樣痛感，持續(xù)時(shí)間從幾分鐘到幾秒種不等，給患者帶來強(qiáng)烈的痛苦[1]。針對(duì)該病癥，可選擇的治療方法眾多，部分患者可通過服藥解決病痛，病情較為嚴(yán)重的患者可采取手術(shù)方式進(jìn)行治療。射頻熱凝法針對(duì)ITN治療效果明顯，且造成的創(chuàng)傷較小，然而在應(yīng)用該方法時(shí)，穿刺是其實(shí)施難點(diǎn)，不僅其精準(zhǔn)度難以把握，而且極易引起相關(guān)并發(fā)癥，在此過程中強(qiáng)烈的疼痛感也令許多患者望而卻步，尤其是對(duì)于一些同時(shí)患有高血壓疾病的患者和高齡患者而言，存在心腦血管疾病突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。使用靜脈全麻方式，可降低該類病癥治療中患者的疼痛感，使并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，患者治療積極性和配合水平提升，實(shí)現(xiàn)更加良好的治愈率，一旦患者出現(xiàn)病癥復(fù)發(fā)情況，也可再次前往醫(yī)院進(jìn)行治療。CT引導(dǎo)增強(qiáng)穿刺精度，對(duì)提升治療質(zhì)量大有裨益、本文對(duì)128例ITN患者實(shí)施靜脈（不插管）全麻方式下的CT引導(dǎo)射頻熱凝治療，成效顯著，回顧情況如下。

2 資料與方法

2.1 一般資料

選取本院2015年4月—2018年4月中ITN確診病例患者共計(jì)128例，通過CT定位實(shí)施穿刺手術(shù)成功128例，穿刺所需時(shí)間3.12～45.67min，平均用時(shí)15.41min。術(shù)后觀察，出現(xiàn)穿刺左眼周青紫情況1例，7d內(nèi)疼痛復(fù)發(fā)7例。出院后，半年內(nèi)復(fù)發(fā)情況10例，一年半后復(fù)發(fā)1例，該病例在2年以后再次復(fù)發(fā)。經(jīng)重復(fù)治療后，復(fù)發(fā)患者痊愈。

2.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

患者全部服用卡馬西平或者奧卡西平，有些患者另外服用普瑞巴林，以應(yīng)對(duì)過于強(qiáng)烈的疼痛感?；颊咧杏?人在服用卡馬西林之后發(fā)生剝脫性皮炎病癥，采用抗過敏治療方法，該病癥痊愈。評(píng)價(jià)和隨訪醫(yī)生未更換。術(shù)前VAS＞7，患者出院之前VAS≤2。以書面形式獲得患者知情同意。

2.3 方法

2.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）對(duì)患者進(jìn)行必要的檢查，確?；颊咭阎中g(shù)內(nèi)容并簽署同意書。該手術(shù)進(jìn)行之前的6h內(nèi)，患者禁止飲水飲食；（2）在患側(cè)標(biāo)記穿刺點(diǎn)，分別為：A穿刺點(diǎn)，位于口角外3cm部位；B穿刺點(diǎn)，位于耳孔前2.5cm部位；C穿刺點(diǎn)，瞳孔正下方眼眶下緣部位；（3）提前0.5h采用肌肉注射的方式使用西泮，用量10.0mg，也可使用哌替啶，用量為1.5mg/kg。使用抗生素，采取靜滴方式。若手術(shù)環(huán)境為潔凈手術(shù)室，則不可采取靜滴方式，保證患者的靜脈通路暢通即可；（4）對(duì)CT室實(shí)施消毒操作，備齊心臟復(fù)蘇所需醫(yī)療器械；（5）使用CT對(duì)卵圓孔進(jìn)行掃描，并隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者心電表現(xiàn)，通過鼻導(dǎo)管從患者健側(cè)鼻孔為患者實(shí)施給氧。

2.3.2 實(shí)施麻醉 （1）靜脈注射，藥物為丙泊酚，用量標(biāo)準(zhǔn)為1.0mL/kg；（2）進(jìn)行緩慢的靜脈注射，等待1min左右，確認(rèn)患者意識(shí)喪失，實(shí)施穿刺，無須實(shí)施局部麻醉。

2.3.3 擺位和穿刺 患者應(yīng)保持頭伸仰臥位，束縛其手足，消毒、鋪巾。依據(jù)之前的標(biāo)記位置，從A點(diǎn)刺入，確保射頻穿刺針在AB線落實(shí)側(cè)面觀，于AC線落實(shí)前面觀，穿刺深度應(yīng)為6.5～8.0cm，在此過程中若發(fā)生腦脊液流出現(xiàn)象或者穿刺針針尖觸及骨質(zhì)，立即停止穿刺。利用CT對(duì)患者實(shí)施顱底掃描，對(duì)針尖所在位置進(jìn)行觀察，該掃描層厚應(yīng)為1.0mm，借助CT成像將針尖移動(dòng)到指定位置，進(jìn)行針對(duì)性穿刺。應(yīng)嚴(yán)格控制穿刺深度，太淺則無法達(dá)成治療要求，太深則極易造成患者全身抽搐。

2.3.4 熱凝 在CT引導(dǎo)下將針尖移動(dòng)到指定位置之后，將電壓調(diào)整到0.5V，頻率調(diào)整為2.0Hz，50.0Hz，然后進(jìn)行通電刺激，根據(jù)熱凝位置不同，設(shè)置不同的電刺激效果。熱凝溫度和時(shí)間分別應(yīng)設(shè)置成70攝氏度，0.5分鐘；75攝氏度，0.5分鐘；80攝氏度，2.0分鐘，然后實(shí)施射頻熱凝操作。麻醉效果消失后，對(duì)患者的患側(cè)部分進(jìn)行檢測(cè)，了解其視力水平以及皮膚感覺變化。若視力水平無異常，皮膚出現(xiàn)感覺遲鈍的情況，則說明治療可結(jié)束，若未得到此結(jié)果，則應(yīng)增加丙泊酚的用量，并根據(jù)患者情況重復(fù)該治療。

2.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以VAS方式進(jìn)行評(píng)分，對(duì)圍手術(shù)期患者疼痛感受進(jìn)行評(píng)價(jià)，手術(shù)后療效分為4個(gè)等級(jí)：患者未出現(xiàn)疼痛感，VAS＜0；患者偶爾有疼痛感，但較輕微，VAS＜2；患者疼痛降低，但需服藥，VAS≤4；疼痛未改善，VAS＞7。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以（%）表示。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示。P＜0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

患者共計(jì)128例，穿刺成功128例，穿刺時(shí)間3.12～45.67min，平均用時(shí)15.41min。VAS評(píng)分均低于2分。在術(shù)后住院觀察階段，穿刺左眼周出現(xiàn)青紫情況1例，據(jù)分析為穿刺造成的血管損傷。7d內(nèi)疼痛復(fù)發(fā)患者7例，疼痛感輕微，其VAS評(píng)分未超過4分，重復(fù)治療后無痛感。

出院的患者中，半年內(nèi)存在復(fù)發(fā)情況10例，均接受重復(fù)治療，治療后無痛感。一年半后復(fù)發(fā)1例，該病例在2年以后再次復(fù)發(fā)。該患者經(jīng)重復(fù)治療后，病患位置無痛感。對(duì)滿2年的患者進(jìn)行隨訪，共計(jì)91例，隨訪率71.09%，全部未見疼痛癥狀，均出現(xiàn)面部或舌部異常，具體表現(xiàn)為感覺變得遲鈍，其中1例在飲食時(shí)患側(cè)咀嚼無力，但飲食并未受到實(shí)質(zhì)性影響；3例患者出現(xiàn)健側(cè)三叉神經(jīng)痛，以該治療手段入院治療，疼痛感消失。重復(fù)治療的全部患者配合度良好。

4 討論

ITN為多發(fā)性疑難病，患有該病癥的主要癥狀為患者三叉神經(jīng)區(qū)域有強(qiáng)烈的疼痛感，且疼痛感陣發(fā)性反復(fù)發(fā)作。經(jīng)調(diào)查研究顯示，患者中性別占比女性多于男性，且右側(cè)發(fā)病率更高，中年人為主要發(fā)病人群，病情呈蔓延式增長(zhǎng)[2]。該病癥誤診概率較高，且治療難度較大，在診斷時(shí)應(yīng)對(duì)繼發(fā)性病癥進(jìn)行排除。

射頻熱凝是通過溫度設(shè)定，對(duì)痛覺神經(jīng)進(jìn)行針對(duì)性破壞，使患者病患處失去痛覺，實(shí)現(xiàn)止痛，在此過程中,患病部位的觸覺以及運(yùn)動(dòng)功能不會(huì)因此而遭到破壞[3]。但該方法應(yīng)用時(shí)若采用局部麻醉，穿刺治療過程伴隨強(qiáng)烈疼痛感，還可能導(dǎo)致心腦血管病發(fā)，且全麻療效評(píng)估困難，盲穿存在較大風(fēng)險(xiǎn)，用時(shí)較久。但是采用靜脈（不插管）全麻方式的CT引導(dǎo)射頻熱凝治療方法，有效解決了以上問題，靜脈全麻后，患者不會(huì)在治療和穿刺過程中感受到疼痛，穿刺效率更高，患者治療體驗(yàn)大幅度提升，重復(fù)治療積極性明顯增長(zhǎng)，治愈率可得到一定保證。且該方法的運(yùn)用，可減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，增強(qiáng)穿刺精度，并且在當(dāng)前醫(yī)療條件下可操作性較高。

綜上所述，在確診ITR的病例中使用靜脈（不插管）全麻處理的CT引導(dǎo)治療，運(yùn)用射頻熱凝法，風(fēng)險(xiǎn)性更低，臨床成效更加明顯，治療中穿刺位置精準(zhǔn)，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，患者的疼痛體驗(yàn)減輕，患者評(píng)價(jià)更高，且便于多次治療，應(yīng)將該方法進(jìn)行臨床推廣。