韋小飛，李雪婷，覃嫻靜，彭 蓉，馮 俊，馮啟明，李 貞

(廣西醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康政策研究中心，廣西 南寧 530021)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院集醫(yī)療、預(yù)防、保健、計劃生育工作為一體[1]，在醫(yī)療衛(wèi)生體系三級網(wǎng)絡(luò)中承擔(dān)著重要的角色。它不僅是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中“?；尽娀鶎印钡墓ぷ髦攸c，也是推進我國分級診療制度縱深發(fā)展，實施基層首診的重要關(guān)口。新醫(yī)改迄今為止已逾十年，農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生資源狀況改善如何？醫(yī)療服務(wù)利用是否得到提升？居民“看病難，看病貴”問題是否得到改善？這些問題的解決對推進我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有著至關(guān)重要的影響。廣西作為西部地區(qū)，農(nóng)村衛(wèi)生資源配置不合理、醫(yī)療資源利用率不足以及衛(wèi)生服務(wù)工作者短缺等一系列問題較為凸顯[2]。因此，了解廣西醫(yī)改十年以來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源和服務(wù)利用變化情況，對優(yōu)化西部地區(qū)衛(wèi)生資源配置、提高農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)效率和推進衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有重要意義。

1 資料來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)、每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員數(shù)、診療人次和入院人次、廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診費用和人均住院費用來源于2014-2019年《廣西衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計提要》，病床利用情況、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診費用和人均住院費用來源于2010-2019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報。

1.2 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 新醫(yī)改以來廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置分析

2.1.1 廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量和床位數(shù)量

截至2018年，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量為1264所，比2008年的1242所增加了22所，年均增長率為0.18%，但占廣西醫(yī)療機構(gòu)的比例從2008年的11.89%下降到2018年的9.48%，減少了2.45個百分點。床位方面，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)呈增長趨勢，從2008年的33,660張增加到2018年的65,227張，增加了31,567張，年均增長率為6.84%，平均每院的床位數(shù)增加了21.54張。新醫(yī)改前后相比，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的機構(gòu)數(shù)量和床位數(shù)占全區(qū)比例有所減少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的機構(gòu)數(shù)和床位數(shù)增長速度均慢于全區(qū)的增長速度，具體情況見表1。

表1 2008-2018年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構(gòu)數(shù)及床位數(shù)

2008-2018年，廣西每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)由0.81張增加至1.65張；全國由0.96張上升至1.43張。2015年以前，廣西每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)較少，但是2016-2018年增長速度較為明顯，逐漸高于全國，見圖1。

2.1.2 廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員變化情況

2008-2018年，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)由34,028人增長到64,270人，增加了30,242人，年均增長率為6.57%；執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師由13,730人增長到18,333人，增加了4603人，年均增長率為2.93%；注冊護士由9448人增長到21,644人，增加了12,196人，年均增長率為8.64%，增長最為明顯。結(jié)合醫(yī)護比來看，2008 年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)護比僅為1∶0.69，截至2018年醫(yī)護比為 1∶1.18。說明新醫(yī)改以來，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院注冊護士的增長得到了良好的發(fā)展，衛(wèi)技人員的組成結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，見表2。

表2 2008-2018年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量

圖1 2008-2018年廣西每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)

2.1.3 廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)

從表3可以看出，2014-2018年，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員中本科學(xué)歷人數(shù)增加3269人，年均增長最明顯，為17.81%；其次為研究生學(xué)歷人數(shù)，年均增長率為11.04%，增加13人，但其基數(shù)過少；大專學(xué)歷人數(shù)增加7184人，年均增長率為6.76%。中專及以下人數(shù)減少299人，年均增長率為-0.20%。從學(xué)歷構(gòu)成看，5年間鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員學(xué)歷構(gòu)成主要以大專和中專及以下學(xué)歷人員為主，占衛(wèi)生人員的90%以上。截至2018年，兩者所占比例分別為41.23%和49.75%，研究生學(xué)歷僅占0.05%，本科學(xué)歷占比為8.98%?？梢钥闯觯l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員學(xué)歷整體偏低。

表3 2014-2018年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員按學(xué)歷分組

2008-2018年，廣西每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員數(shù)不斷增加，由0.96人增加到1.91人，全國每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員數(shù)由1.22人增加到1.49人。從2011年開始，廣西的每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員數(shù)水平逐漸高出全國水平，并從2015年出現(xiàn)了明顯的增長?？芍箩t(yī)改以來，廣西農(nóng)村衛(wèi)生人員隊伍的建設(shè)成效突出，基層衛(wèi)生人力資源的得到了良好的補充，見圖2。

圖2 2008-2018年廣西每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員數(shù)

2.2 新醫(yī)改以來廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療費用

2.2.1 廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次和入院人數(shù)情況

由表4可以看出，2008-2016年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)量呈上升趨勢，診療人次增加了1788.49萬次，但從2017年開始出現(xiàn)下降，截至2018年僅為4562.15萬次。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次占廣西醫(yī)療機構(gòu)總診療人次的比例呈波動下降的趨勢，2013年占比高達32.90%，2018年下降至25.14%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的入院人數(shù)呈波動增長趨勢，11年間增加了23.28萬人。但從占比來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院入院人數(shù)占廣西醫(yī)療機構(gòu)總?cè)朐喝藬?shù)比例出現(xiàn)大幅度下降，下降了20.14個百分點。

表4 2008-2018年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)情況 單位：n(%)

2.2.2 廣西和全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床利用情況比較

2008-2018年，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率高于全國水平，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率整體呈下降趨勢，由69.5%下降至59.9%，下降了9.6個百分點；全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率呈波動增長趨勢，由55.8%上升到2017年的61.3%，上升5.5個百分點。平均住院日方面廣西低于全國水平，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者的平均住院日11年間由3.49 d上升到5.30 d，增加1.82 d；全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者的平均住院日由4.44 d上升到6.40 d，增加1.96 d，見表5。

表5 2008-2018年廣西和全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床利用情況比較

2.2.3 廣西和全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病人費用負(fù)擔(dān)情況比較

從表6看出，2008年以來，廣西和全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均醫(yī)療費用和人均住院費用不斷增加，且廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者平均負(fù)擔(dān)的門診和住院費用低于全國水平，但是廣西增長速度比全國水平快。11年來，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者次均門診費用從34.79元增長到71.50元，增加32.81元，年均增長率為6.87%；人均住院費用從596.00元增長到1749.8元，增加了1153.8元，年均增長率為11.37%。全國次均門診費用從42.50元增長到71.50元，增加29.00元，年均增長率為5.34%；人均住院費用從790.80元增長到1834.2元，增加了1043.4元，年均增長率為8.78%。

表6 2008-2018年廣西和全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病人費用負(fù)擔(dān)情況比較 單位：元

3 討論

3.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院布局不斷優(yōu)化，但床位比重有所下降

2008-2018年，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)量僅增加了22所，并未出現(xiàn)明顯增長。究其原因：一方面是由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須符合區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生規(guī)劃，并根據(jù)地理位置、轄區(qū)人口數(shù)量和服務(wù)半徑等因素進行建設(shè)，充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源，避免重復(fù)設(shè)置；另一方面是因為在《廣西壯族自治區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)改革與管理實施辦法》(桂衛(wèi)基婦〔2004〕35號)[3]政策要求下，廣西對已有的農(nóng)村公立衛(wèi)生機構(gòu)進行了重新整合，使其布局更符合居民就醫(yī)的便利性。此外，在大型公立醫(yī)院不斷擴張和基層衛(wèi)生資源還較為緊缺的形勢下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展受到了擠壓。

從2013年開始，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)量明顯增加，從55,526張增加到2018年的65,227張，主要是由于在廣西出臺的系列基層衛(wèi)生政策中[4，5]，加大了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入和建設(shè)力度，且2016年開展《廣西基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè)行動計劃》(桂政辦發(fā)〔2016〕185 號)[6]后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制床位數(shù)量不斷擴張，每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)達到1.49張，逐漸高出全國區(qū)域的水平。結(jié)果提示，在“?；?，強基層”的要求下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得到了長足的發(fā)展[7]。但是在全區(qū)的占比中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位比重卻出現(xiàn)了下降，從2008年的28.44%下降到2018年的25.49%。分析其原因：首先，隨著居民消費能力的提升和就醫(yī)便利性的提高，患者更傾向于在大醫(yī)院住院以獲取更好的醫(yī)療服務(wù)；其次，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)提供能力較低和技術(shù)設(shè)備落后等問題，無法把患者留在基層，導(dǎo)致床位利用不足。

3.2 衛(wèi)生人員數(shù)量增加，但學(xué)歷結(jié)構(gòu)仍有待優(yōu)化

廣西于2004年開始實施《關(guān)于加強農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)和隊伍建設(shè)的實施辦法》(桂衛(wèi)基婦〔2004〕)36號)[8]，加強了對農(nóng)村衛(wèi)生適用性人才的培養(yǎng)，使衛(wèi)生人員得到了較好的補充。2008-2018年，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)由34,028人增長到64,270人，增加了30,242人，年均增長率為6.57%。且從2015年開始，每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員數(shù)逐漸超過全國和其他地區(qū)，為1.54人。但是執(zhí)業(yè)醫(yī)師的增長速度(2.93%)明顯低于衛(wèi)技人員(8.57%)和助理護士(8.64%)，出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性失衡，這反映出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生留存問題較為明顯。由于農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)薪資待遇低、發(fā)展前景小等問題，醫(yī)生在獲得工作經(jīng)驗和執(zhí)業(yè)醫(yī)師證之后，往往會選擇到上級醫(yī)療機構(gòu)就業(yè)，造成人員流失，從而導(dǎo)致了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師“難吸引”和“留不住”。

表3結(jié)果顯示，衛(wèi)生人員的學(xué)歷組成情況有了較好的改善。本科學(xué)歷和大專學(xué)歷分別增加了3269人和7184人，二者所占比例也分別上升了3.60和4.57個百分點，學(xué)歷結(jié)構(gòu)向高層次發(fā)展。從增量角度分析，從2004年開始，廣西不斷加大了面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的高等醫(yī)學(xué)?？迫瞬排囵B(yǎng)力度，較好地彌補了本科和大專學(xué)歷衛(wèi)生人員的缺口，這是學(xué)歷結(jié)構(gòu)優(yōu)化的內(nèi)生動力。從存量方面分析，2007年廣西出臺《廣西基層醫(yī)療衛(wèi)生單位繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理工作指導(dǎo)意見》(桂衛(wèi)繼字〔2007〕12號)[9]，衛(wèi)生人員通過接受繼續(xù)教育和培訓(xùn)交流的方式，不斷提高自身學(xué)歷和職業(yè)技能，從而使衛(wèi)生人員質(zhì)量得到提升，這是學(xué)歷結(jié)構(gòu)優(yōu)化的外在因素。但就總體結(jié)構(gòu)而言，2018年大專及以下學(xué)歷人員數(shù)量占衛(wèi)生人員總數(shù)達90.97%，中專(43.11%)及中技人員(41.23%)最多，說明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員低學(xué)歷人員基數(shù)大，學(xué)歷結(jié)構(gòu)仍待優(yōu)化，醫(yī)療服務(wù)水平有待提高[10]。

3.3 診療量有所提升，但住院費用增長過快，床位利用不足

新醫(yī)改后，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療人次有所提升，尤其是在2012年全面實行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理和創(chuàng)建規(guī)范化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院后，診療人次數(shù)增幅明顯，從4517.33萬人次增加到2017年的5005.82萬人次，說明農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的完善大大提高了農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。但診療人次在2018年出現(xiàn)下滑，說明在實施分級診療的背景下，廣西“基層首診”的實施現(xiàn)狀不容樂觀，病人到基層就診的現(xiàn)象沒有得到改善。此外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院入院人數(shù)增長速度緩慢，11年間在全區(qū)占比下降了20.14個百分點，與此同時病床使用率不斷降低，說明廣西在對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)的過程中，出現(xiàn)了床位投入“冗余”現(xiàn)象，住院服務(wù)利用跟不上床位數(shù)量增長的速度，長此以往則會加劇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“空床”現(xiàn)象的發(fā)生，導(dǎo)致衛(wèi)生資源的閑置和浪費，同時引發(fā)不規(guī)范診療行為的發(fā)生。

此外，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診和住院病人的平均醫(yī)療費用雖然較低，但兩者的增長速度均高于全國水平，尤其是在人均住院費用方面，從2008年的596.00元上漲為2018年的1749.80元，農(nóng)村居民的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)大大加重。排除經(jīng)濟因素和人口老齡化等原因的影響，有研究表明，隨著農(nóng)村居民醫(yī)療報銷水平大大提升，在政府財政補助不到位的情況下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會以“掛床”或過度醫(yī)療等方式來增加收入[11]。雖然農(nóng)村居民的補償比例提高，但是總體的醫(yī)藥費用卻在不斷增長，最終導(dǎo)致醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)過重，影響運行的可持續(xù)性。

4 對策建議

4.1 適當(dāng)控制床位數(shù)量，提高病床使用率

根據(jù)《廣西基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè)行動計劃(2016-2020 年)》[12]中有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的目標(biāo)，到2018年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位配置為每千人口1.25 張，而實際情況是廣西現(xiàn)有每千人1.65張床位，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出目標(biāo)，說明存在床位增長過快的問題，應(yīng)該以轄區(qū)內(nèi)的人口數(shù)量和醫(yī)療服務(wù)需求為導(dǎo)向，合理控制規(guī)模，避免床位的不合理增長。此外，要以醫(yī)聯(lián)體為抓手，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的三級醫(yī)療網(wǎng)點作用，加強縣鄉(xiāng)一體化管理，促進縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的有效銜接，構(gòu)建流暢雙向轉(zhuǎn)診機制，促進住院病人由上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)至衛(wèi)生院，提高病床使用率。

4.2 加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)衛(wèi)生隊伍建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)能力

要以需求為導(dǎo)向，加大醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的投入和補償力度，提高醫(yī)療服務(wù)能力[13]。首先要保證衛(wèi)生人員總量的平穩(wěn)增長，提高“存量”。其次要有所側(cè)重，對于衛(wèi)生人力資源缺乏的農(nóng)村地區(qū)和貧困地區(qū)，要加大政策傾斜力度，充分利用醫(yī)學(xué)教育資源，以全科醫(yī)生的培養(yǎng)為重點，培育定向免費的醫(yī)療衛(wèi)生人員補齊填平農(nóng)村衛(wèi)生人力資源缺口[14]。再次，是對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)有衛(wèi)生資源存量進行“提質(zhì)”，通過優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、對口支援等方式，帶動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力的提升。同時，還需加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培訓(xùn)經(jīng)費的投入力度，為醫(yī)護人員進行外派學(xué)習(xí)提供保障，提高醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)，盡可能把常見病、多發(fā)病的治療留在基層，以促進基層首診政策的實施。

4.3 發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，控制醫(yī)療費用的不合理增長

傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式存在著供方誘導(dǎo)需求的缺陷，隨著醫(yī)保補償水平的提高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會因自身的發(fā)展需要而產(chǎn)生過度醫(yī)療的行為，從而導(dǎo)致醫(yī)療費用增長過快，加重群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，影響醫(yī)?；鸬倪\行。對此，要加快醫(yī)保支付方式改革，積極探索并推進按疾病診斷相關(guān)分組的付費方式，充分發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，強化醫(yī)療保險的控費功能，形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，促使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主動控制醫(yī)療費用。其次，要規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)行為，避免“掛空床”、大處方等不規(guī)范診療行為的出現(xiàn)，加大基金監(jiān)管力度。通過成本管控，控制醫(yī)療費用的不合理增長，降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。